Die Pflegeversicherung

Horst Marburger

• Verlag: Richard Boorberg Verlag
• Jahr: 2017
• ISBN drucken: 9783415058101
• eBook-ISBN: 9783415058644
• Auflage: 6
• Thema: Jura
• Thema: Finanzrecht

Topaktuell zur Pflegereform 2017 Die Pflegereform 2017 ändert die soziale Pflegeversicherung in vielen Bereichen. Das gilt insbesondere für das Leistungsrecht, das erheblich erweitert wurde. Das macht im Jahr 2017 jedoch eine Erhöhung des Beitragssatzes von 2,35 % auf 2,55% erforderlich. Mit den neuen Pflegestufen Die Broschüre erklärt die Versicherungspflicht, geht auf das Meldewesen und auf die Träger der Pflegeversicherung ein. Ausführlich behandelt der Autor die unterschiedlichen Leistungen, insbesondere vor dem Hintergrund der ab 1. Januar 2017 geltenden Neufassung des Begriffs der "Pflegebedürftigkeit" und der Ablösung der bisherigen Pflegestufen durch fünf Pflegegrade. Für Pflegedienste, Angehörige und Fallmanager Angesprochen sind überdies die Pflegestützpunkte, Fallmanager und die Möglichkeit für Angehörige pflegebedürftiger Menschen, sich von der Arbeit freistellen zu lassen. Weitere Kapitel befassen sich mit der sozialen Sicherung der Pflegepersonen.

VI.Leistungen der Pflegeversicherung

22.Grundsätze

Die Pflegeversicherung gewährt gem. § 28 Abs. 1 SGB XI folgende Leistungen (die Ziffern in den Klammern bezeichnen die Abschnitte dieser Broschüre, in denen die Leistungen jeweils behandelt werden):

–Pflegesachleistung (26)

–Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (27)

–Kombination von Geldleistung und Sachleistung (28)

–häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (29)

–Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (32)

–Tagespflege und Nachtpflege (33)

–Kurzzeitpflege (33)

–vollstationäre Pflege einschließlich Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (34)

–Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (38 bis 42)

–Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit (46)

–Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (35)

–Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrages und Entlastungsbetrages (37)

–Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX (36)

–Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (30)

Mit Wirkung seit 1. 1.2009 bestimmt § 28 Abs. 1a SGB XI ausdrücklich, dass Versicherte gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem Versicherungsunternehmen Anspruch auf Pflegeberatung haben. Dabei wird auf § 7a SGB XI verwiesen.

Danach haben Personen, die Leistungen nach dem SGB XI erhalten, ab dem 1. 1.2009 Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater. Es geht dabei um die Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind.

Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere:

–den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Feststellungen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) systematisch zu erfassen und zu analysieren,

–einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen,

–auf die für die Durchführung des Versorgungsplanes erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken,

–die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen sowie

–bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren.

Der Versorgungsplan beinhaltet insbesondere Empfehlungen zu den im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen, Hinweise zu dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot sowie zur Überprüfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. Bei Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden und allen an der Pflege, Versorgung und Betreuung Beteiligten anzustreben.

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach dem SGB XI entweder

–unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist oder

–einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann.

Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden. Sie kann auch nach Ablauf der vorstehend genannten Frist durchgeführt werden. Über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären.

Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen. Die Vereinbarungen regeln Folgendes:

1. die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen,
2. die Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, und
3. die Vergütung.

Die unabhängigen und neutralen Beratungsstellen dürfen personenbezogene Daten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für Zwecke der Beratung erforderlich ist und der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter eingewilligt hat. Zudem ist der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter zu Beginn der Beratung darauf hinzuweisen, dass die Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann.

Die Regelungen über die Beratung gelten für private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, entsprechend.

Ausdrücklich wird in § 7a Abs.1 SGB XI die Sicherstellung gefordert, dass im jeweiligen Pflegestützpunkt nach § 92c SGB XI Pflegeberatung im Sinne des § 7a SGB XI in Anspruch genommen werden kann. Außerdem muss die Unabhängigkeit der Beratung gewährleistet sein.

§ 92c SGB XI sieht mit Wirkung seit 1. 7.2008 vor, dass zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte einrichten. Voraussetzung ist, dass die zuständige oberste Landesbehörde dem zustimmt. Die Einrichtung muss innerhalb von sechs Monaten nach der Bestimmung durch die oberste Landesbehörde erfolgen.

Aufgaben der Pflegestützpunkte sind

–umfassende sowie unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem SGB und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote,

–Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden ...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Abkürzungsverzeichnis
• Das Wichtigste in Kürze
• l. Die Pflegeversicherung als Teil der Sozialversicherung
• II. Versicherungspflicht und Weiterversicherung
• III. Meldewesen
• IV. Träger der Pflegeversicherung
• V. Beiträge
• VI. Leistungen der Pflegeversicherung
• VII. Soziale Sicherung der Pflegepersonen
• VIII. Pflegevorsorgefonds
• IX. Freistellung von der Arbeit wegen Pflege eines nahen Angehörigen
• X. Rechtsweg
• Sachregister