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1Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Einleitung
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Im Jahre 2009 hat der Deutsche Bundestag in einem Gesetz zu PatientenverfĂŒgungen und Vorsorgevollmachten festgeschrieben, dass der Arzt die Indikation fĂŒr eine medizinische MaĂnahme zu prĂŒfen habe. Sofern sich ein Patient1 nicht mehr selbst zu einer Therapie Ă€uĂern könne, gilt demnach u. a. Folgendes: »Der behandelnde Arzt prĂŒft, welche Ă€rztliche MaĂnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese MaĂnahme unter BerĂŒcksichtigung des Patientenwillens als Grundlage fĂŒr die [âŠ] zu treffende Entscheidung.« (§ 1901b, Absatz 1, Satz 1-2 BGB) Dieser Paragraf mag auf den ersten Blick nicht weiter verwundern. Er mag in Gesetzesform gieĂen, was allemal guter klinischer Praxis entspricht. Genau besehen enthĂ€lt er jedoch einige konflikttrĂ€chtige und medizintheoretisch hochbrisante Aspekte â insbesondere zum Thema âșIndikationâč.
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ZunĂ€chst einmal mutet es merkwĂŒrdig an, dass der Gesetzgeber den Ărzten vorschreibt, was seit den Hippokratischen Schriften zu den selbstverstĂ€ndlichen Bestandteilen der Ă€rztlichen TĂ€tigkeit gehört, nĂ€mlich zu prĂŒfen, welche MaĂnahme indiziert ist. Wer wollte das Gegenteil behaupten? Sollte ein Arzt etwa nicht prĂŒfen, welche MaĂnahme indiziert ist? Wohl kaum! Doch damit stellt sich die Frage, warum der Gesetzgeber die Ărzte auf SelbstverstĂ€ndliches zu verpflichten fĂŒr nötig befunden hat. Was mag ihn bewogen haben? Bei der KomplexitĂ€t von Gesetzgebungsverfahren lĂ€sst sich diese Frage retrospektiv zumeist nur mit MutmaĂungen beantworten. In diesem Fall ist jedoch anzunehmen, dass der Gesetzgeber der EinschĂ€tzung folgte, es bedĂŒrfe der gesetzlichen Erinnerung an das SelbstverstĂ€ndliche. Das unterstreicht nicht zuletzt der erlĂ€uternde Einschub »im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten«. Der Gesetzgeber ging wohl davon aus, dass Ărzte zu Unrecht Indikationen stellen und zu hĂ€ufig das technisch Machbare fĂŒr indiziert halten, eben ohne »den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten« zu berĂŒcksichtigen. Er hielt es offensichtlich nicht nur fĂŒr geboten, auf das unstrittige Erfordernis einer Indikation hinzuweisen, sondern zugleich korrigierend anzufĂŒhren, was dabei zu berĂŒcksichtigen sei.
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Und in der Tat, die klĂ€rende ErlĂ€uterung des Gesetzgebers erweist sich keineswegs als abwegig, denn was unter einer Indikation zu verstehen ist, ist offensichtlich umstritten, wie bereits eine oberflĂ€chliche Betrachtung der Literatur bestĂ€tigt. Der Gebrauch des Begriffes âșIndikationâč ist »in der medizinischen Umgangssprache auĂerordentlich vage, unprĂ€zise und teilweise widersprĂŒchlich« (Schwarz 1993, S. 2), und zu Recht ist die Rede von einer »seltsamen Unbestimmtheit«, wenn es festzustellen gilt, »wie der behandelnde Arzt in seinem Denkprozess zur Indikation kommt« (Holtappels 2010, S. 1). In der Medizin wird zwar stĂ€ndig von âșIndikationâč gesprochen, dabei aber ganz Unterschiedliches gemeint und Unterschiedliches praktiziert. Kurzum: Der Gesetzgeber mahnt wohl aus gutem Grund einen angemessenen Gebrauch der Indikation an.
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DarĂŒber hinaus folgt genau besehen aus dem Paragrafen 1901b eine Konsequenz, die man in ihrer Tragweite fĂŒr die Arzt-Patient-Beziehung nicht unterschĂ€tzen darf. Ein Arzt hat nach dessen Wortlaut die Indikation zu stellen und mit dem Betreuer des Patienten nur die MaĂnahmen zu erörtern, die indiziert sind, nicht jedoch die Indikationsstellung. Allein zustĂ€ndig fĂŒr die Indikation ist demnach der Arzt, und in der Entscheidungsfolge ist zunĂ€chst eine Indikation zu stellen, anschlieĂend das Indizierte zu besprechen. Das Gesetz erwĂ€hnt den Patientenwillen erst bei den zu erörternden, also indizierten MaĂnahmen. Dabei hatte der Gesetzgeber eigentlich mit der Novelle zu PatientenverfĂŒgungen oder anderen WillensĂ€uĂerungen des Patienten das dialogische Prinzip einfĂŒhren wollen. Demnach habe der Arzt mit dem Betreuer bzw. dem BevollmĂ€chtigten und den Angehörigen â sofern es die Dringlichkeit der gebotenen Intervention erlaubt â den mutmaĂlichen Willen anhand frĂŒherer ĂuĂerungen des Patienten zu erörtern. Nach Wortlaut des Paragrafen 1901b gilt die Verpflichtung zum Dialog jedoch nicht fĂŒr die Indikationsstellung, sondern nur fĂŒr die indizierten MaĂnahmen.
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Wenn ausschlieĂlich der Arzt zustĂ€ndig ist fĂŒr die Indikation, dann kann er allein durch die Feststellung, dass etwas nicht indiziert ist, bestimmte MaĂnahmen von der Erörterung mit Angehörigen, Betreuern bzw. BevollmĂ€chtigten ausnehmen. So begrenzt er die zu diskutierenden MaĂnahmen â und damit die Auswahl der möglicherweise spĂ€ter durchzufĂŒhrenden. Doch ist diese Aufgabenteilung stets gerechtfertigt? SchlieĂlich ist eine Indikation keineswegs stets ĂŒber jeden Zweifel erhaben, nicht selten ist sie diskussionswĂŒrdig. AuĂerdem beinhaltet sie Elemente, auf die der Arzt keinen direkten Zugriff hat, sondern die von anderen ĂŒbermittelt werden mĂŒssen. Womit begrĂŒndet sich dann aber die alleinige Ă€rztliche ZustĂ€ndigkeit fĂŒr die Indikation? Der Paragraf 1901b drĂ€ngt auf eine KlĂ€rung, wer bei der Indikationsstellung welche Verantwortung trĂ€gt und was alles besprochen werden soll.
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Die bedeutendste Konsequenz aus dieser Lesart wĂ€re eine legitime Verweigerung einer Intervention Ă€rztlicherseits, sofern sie nicht indiziert ist. AusschlieĂlich aufgrund seiner Fachkenntnisse darf ein Arzt, egal welche individuellen PrĂ€ferenzen ein Patient auch besitzen möge, eine Therapie verweigern, sofern sie nach seinem Urteil nicht âșindiziertâč ist. Und zwar â davon muss man ausgehen â nicht nur, wenn der Patient sich nicht mehr Ă€uĂern kann, wie es der eingangs zitierte Paragraf regelt, sondern stets. Diese Verweigerung mag sicher in vielen FĂ€llen unstrittig sein, aber auf welchen Argumenten beruht sie? Es gilt dabei zu bedenken, dass manche Indikation ein ungewisser Grenzfall ist. Ăberdies wĂ€re zu klĂ€ren, inwieweit individuelle PrĂ€ferenzen des Arztes bereits in die Auswahl der MaĂnahmen einflieĂen, die als indiziert gelten. Hinter dieser Frage schimmert der Vorwurf des Paternalismus. Der Arzt könnte fĂŒr den Patienten sinnvolle MaĂnahmen vorenthalten.
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Der neue Paragraf des Betreuungsrechts mit seinen AusfĂŒhrungen zur Indikation verweist somit auf durchaus gravierende Probleme der Medizin, die zu klĂ€ren â so die Worte des Juristen Gunnar Duttge â auch »um des fundamentalen SelbstverstĂ€ndnisses Ă€rztlicher Berufung willen« (Duttge 2006, S. 479) geboten ist. Ganz in diesem Sinne veranlassten die juristischen Unklarheiten zur âșIndikationâč Verrel 2010 zu dem Kommentar: »Einer höchstrichterlichen KlĂ€rung harren jetzt noch die MaĂstĂ€be und die Bedeutung der medizinischen Indikation« (S. 675). Dem mag man zustimmen. Doch die vorliegende Untersuchung ist von der festen Ăberzeugung getragen, es möge der höchstrichterlichen KlĂ€rung eine medizintheoretische vorangehen.
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Diese ist dringend geboten. Denn bereits eine erste Sichtung der Literatur zum Thema âșIndikationâč stöĂt auf augenfĂ€llige Diskrepanzen. In den Klassikern der Medizintheorie des 20. Jahrhunderts fĂŒhrt der Begriff âșIndikationâč nur ein Schattendasein, sofern er ĂŒberhaupt ErwĂ€hnung findet. Die Autoren jedoch, die sich explizit â und vor allem in jĂŒngerer Zeit â mit der âșIndikationâč befassen, schreiben dem Begriff entweder eine zentrale, an Bedeutung kaum zu ĂŒberbietende Funktion im Ă€rztlichen Entscheidungsprozess zu oder das krasse Gegenteil: Sie wollen ihn abschaffen. Dieser Kontrast wirft Fragen auf. Handelt es sich bei der Indikation um einen verzichtbaren oder unverzichtbaren Begriff, beschreibt er Bedeutendes im Ă€rztlichen Denken und Handeln oder sind andere Begriffe besser geeignet, diese TĂ€tigkeit zu strukturieren und zu normieren?
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Anlass zur vorliegenden Untersuchung der âșIndikationâč gibt es also mehrfach. Sie teilt sich in folgende Abschnitte: ZunĂ€chst sei der Forschungsstand zur Wortfamilie âșIndikationâč geklĂ€rt und die unterschiedlichen Bedeutungen der einzelnen Begriffe seien genauer untersucht. Im zweiten Abschnitt folgt eine begrĂŒndete Definition von Indikation, wobei zu unterscheiden ist zwischen einer Indikationsstellung, einer Indikationsregel und einem Indikationsgebiet. Ihre Elemente und deren komplexe VerknĂŒpfung seien jeweils dargelegt. Ăberdies seien die Funktion einer Indikationsstellung in der Entscheidungsfindung sowie ihr VerhĂ€ltnis zu Indikationsregel und Indikationsgebiet geklĂ€rt. Insbesondere wĂ€re klarzustellen, welche prĂ€skriptiven und welche deskriptiven Anteile in eine Indikationsstellung einflieĂen. Handelt es sich auch um einen kryptonormativen Begriff, der in seinem Gebrauch der Gefahr unterliegt, durch versteckte normative Anteile ethische Fragen der Medizin zu verschleiern? Wie verhĂ€lt es sich mit den Anteilen in der Indikationsstellung, die wissenschaftsfĂ€hig sind, und solchen, die es nicht sind? Nicht zuletzt wĂ€re zu klĂ€ren, wer zustĂ€ndig ist, eine Indikation zu stellen. Diese Themen laufen letztlich auf die fundamentale medizintheoretische Frage hinaus: Braucht die Medizin einen Begriff von âșIndikationâč? Es ist zwar unstrittig, dass er eine wichtige Rolle im Ă€rztlichen Alltag einnimmt. Zu klĂ€ren ist jedoch, was er bedeutet und welche Rolle er vernĂŒnftigerweise einnehmen soll.
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Der dritte Teil dieser Abhandlung verweist auf Herausforderungen und Konsequenzen fĂŒr den Indikationsbegriff. Die Medizin hat sich in den letzten Jahrzehnten in Bereichen ausgeweitet, in denen man hĂ€ufig nicht mehr von der Therapie einer Krankheit sprechen kann, wie beispielsweise der kosmetischen Chirurgie. Es stellt sich die Frage, ob damit eine Indikationsstellung ĂŒberflĂŒssig geworden ist oder ob eine abgewandelte Form von Indikation auch dort genutzt werden sollte? Dies zu klĂ€ren geht einher mit der Frage, inwieweit die Indikation an einen Krankheitsbegriff gebunden ist, wohlwissend, dass letzterer durchaus umstritten ist.
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Die Fragestellungen verweisen gleichermaĂen auf das SelbstverstĂ€ndnis der Medizin als Profession. Was bedeutet es fĂŒr die Profession, wenn sie sich in Bereiche vorwagt, die nicht durch eine âșklassischeâč medizinische Indikation geprĂ€gt sind? Inwieweit ist die Indikation fĂŒr die Profession der Ărzte notwendig, selbst wenn sie sich in Bereiche vorwagt, die keinen Bezug zum einem Krankheitsgeschehen haben, beispielsweise die kosmetische Chirurgie? Die Ă€rztliche Profession legt groĂen Wert darauf, im Gegensatz zu einem Gewerbe als ein freier Beruf anerkannt zu werden. Unterscheidet sich der Arztberuf von anderen Berufen dadurch, dass stets eine Indikationsstellung in die Legitimation der Handlungen einflieĂen muss? Die Untersuchung zur âșIndikationâč will auf diese Weise auch einen Beitrag zu einem tragfĂ€higen ProfessionsverstĂ€ndnis leisten.
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Gleiches gilt fĂŒr das epistemologische SelbstverstĂ€ndnis der Medizin. Die Bedeutung und Funktion der Wortfamilie dĂŒrfte ohne einen geklĂ€rten wissenschaftstheoretischen Status kaum zu bestimmen sein. Umgekehrt steht zu vermuten, dass ein reflektierter Indikationsbegriff Wertvolles zum SelbstverstĂ€ndnis der Medizin beitragen kann. Dies gilt es auch fĂŒr die evidence based medicine (EBM) und die sogenannte personalisierte Medizin zu untersuchen. AbschlieĂend sei die Funktion der Indikation im Rahmen der beklagten Ăkonomisierung geklĂ€rt. Angesichts einer Steigerung von Interventionen, ohne dass medizinische GrĂŒnde dafĂŒr angefĂŒhrt werden könnten, sei untersucht, ob sich die Indikation als begrenzendes Instrument einer unangemessenen Ăkonomisierung eignet.
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Die Begriffe Indikation, Indikationsstellung, Indikationsregel und Indikationsgebiet sollen hier einer grundlegenden medizintheoretischen und ethischen Untersuchung unterzogen werden, um begrĂŒndete Empfehlungen fĂŒr den praktischen Umgang mit den Begriffen herzuleiten und die Konsequenzen fĂŒr weitere Bereiche der Medizin herauszuarbeiten. Die ermittelten Resultate sollen konstruktiv in eine reflektierte und vertretbare Nutzung mĂŒnden, die Auswirkungen auf wichtige Entwicklungen der Medizin wie der evidence-based medicine und der personalisierten Medizin seien untersucht. Die vorliegende Studie beabsichtigt nicht, die juristischen Fragen zur Wortfamilie âșIndikationâč zu klĂ€ren. Dies muss einer gesonderten Untersuchung vorbehalten bleiben. Jedoch erweisen sich juristische Abhandlungen, Urteile und Gesetze als hilfreich fĂŒr die hier zu beantwortenden medizintheoretischen und ethischen Fragen. In diesem Sinne sei darauf zurĂŒckgegriffen. Die hiesigen medizinethischen Abschnitte wollen keine âșneueâč Medizinethik entwickeln, sondern klĂ€ren, welche ethischen Anteile die einzelnen Begriffe der Wortfamilie besitzen und wie die weithin unstrittigen ethischen Prinzipien der Medizin mit den Begriffen verwoben sind.
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Dieses Buch widmet sich einem eher speziellen Thema der Medizintheorie. Doch der Versuch, die âșIndikationâč genauer zu erforschen, berĂŒhrt zwangslĂ€ufig weitere, gleichwohl gewichtige Bereiche der Medizin, darunter nicht zuletzt die Frage, wie sich die Medizin in Zukunft entwickeln soll. Die BeschĂ€ftigung mit der Indikation fĂŒhrt zu Themenfeldern, die weit ĂŒber die unmittelbare Bedeutung der Wortfamilie âșIndikationâč hinausreichen. Sie erlaubt damit einen gewissen Ăberblick zur Medizintheorie und berĂŒhrt notwendigerweise Bereiche von zentraler Bedeutung fĂŒr ein reflektiertes und argumentativ begrĂŒndetes SelbstverstĂ€ndnis der Medizin. Mit einer Untersuchung zur âșIndikationâč lĂ€sst sich insofern die gegenwĂ€rtige Medizin charakterisieren â wie sie ist und wie sie sein sollte. Das sei hier versucht. Die Studie geht zudem von der Ăberzeugung aus, dass die Tradition einer deutschsprachigen Theorie der Medizin, die mit Autoren wie Richard Koch, Karl Eduard Rothschuh, Nelly Tsouyopoulos, Wolfgang Wieland, Richard Toellner und anderen verbunden ist, dringend einer ErgĂ€nzung in Bezug auf die Begriffsgruppe âșIndikationâč bedarf.
2 Indikation in der gegenwÀrtigen Literatur
Ohne Zweifel: Die Wortfamilie âșIndikationâč und mit ihr die Begriffe âșIndikationsstellungâč, âșIndikationsregelâč und âșIndikationsgebietâč finden zahllose Anwendungen in der Medizin und gehören zu den selbstverstĂ€ndlichen Begriffen des medizinischen Alltags. Sie sind dort nicht wegzudenken. Eine Sichtung der Begriffsfamilie in der klinischen, medizintheoretischen, medizinethischen und medizinrechtlichen Literatur der Gegenwart eröffnet jedoch ein hoch interessantes PhĂ€nomen, nĂ€mlich eine doppelte Diskrepanz. Neben ganz unterschiedlichen Vorstellungen zum Inhalt wird den Begriffen auf der einen Seite höchste Bedeutung beigemessen, auf der anderen Seite gibt es Stimmen, die die Indikation abschaffen wollen. Zudem sind die Begriffe in der Medizin zwar allgegenwĂ€rtig, finden aber in zahlreichen Werken, insbesondere in Ăbersichtswerken und LehrbĂŒchern der genannten akademischen Disziplinen, höchst selten ErwĂ€hnung. Was hat es mit diesen UnverhĂ€ltnismĂ€Ăigkeiten auf sich?
2.1 Indikation in der Literatur
Der Begriff âșIndikationâč kommt so gut wie in jedem deutschsprachigen medizinischen Lehrbuch und Lexikon vor, wird in diesen ZusammenhĂ€ngen allerdings nur selten erlĂ€utert. Es bestĂ€tigt sich: Indikation oder Kontraindikation werden »weitgehend als selbstverstĂ€ndlich vorausgesetzt« (Schwarz 1993, S. 1). Ihre Nutzung wird hingegen nicht sonderlich hinterfragt. Dem liegt offensichtlich eine EinschĂ€tzung zugrunde, die Hartmann in Bezug auf den Begriff âșIndikationâč geĂ€uĂert hat: »[âŠ] wir [die Ărzte] können mit ihm umgehen, weil wir es tĂ€glich ĂŒben. Er ist auch ein originĂ€r Ă€rztlicher Begriff.« (Hartmann 1983, S. 157) Der tĂ€gliche Umgang mit dem Begriff âșIndikationâč sei nicht in Abrede gestell...