Psychosen in der Adoleszenz

Entwicklungspsychopathologie, Früherkennung und Behandlung

Benno Graf Schimmelmann, Franz Resch, Benno Graf Schimmelmann, Franz Resch

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2013
• ISBN:
  9783170251052
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Psychiatry & Mental Health

Drei Prozent aller Menschen erkranken an einer Psychose, ein großer Teil am Übergang zwischen Jugend- und jungem Erwachsenenalter in der vulnerablen Entwicklungsphase der Adoleszenz. Dieses praxisorientierte Werk bringt klinisches und empirisches Wissen namhafter Experten aus dem Kinder-, Jugend- und Erwachsenen-Bereich zusammen. Neben Grundlagen, Entwicklungspsychopathologie und Früherkennung bildet die Behandlung von Psychosen den Schwerpunkt. Es werden die relevanten Therapiemethoden, besondere Problembereiche und verschiedene Versorgungsstrukturen aus medizinischer, psychologischer und sozialpädagogischer Perspektive dargestellt. Zahlreiche Fallbeispiele veranschaulichen die beschriebenen Phänomene und Behandlungstechniken.

V BEHANDLUNG VON PSYCHOSEN IN DER ADOLESZENZ

V.1 Psychosoziale Interventionen

13 Kognitiv-behaviorale Psychotherapie

Tania Lincoln

In einigen Lehrbüchern findet sich bis heute, dass kognitiv-behaviorale Techniken bei psychotischen Störungen kontrainduziert seien. Neben den biologischdeterministischen Kausalannahmen steckt hinter der Skepsis im Hinblick auf Psychotherapie auch die Annahme, dass Schizophrenie-typische Symptome wie Wahn qualitativ anders und deshalb für rationale Interventionen nicht zugänglich seien. Weit verbreitet ist dabei sogar die Befürchtung, Wahnsymptome könnten sich verschlimmern, wenn man mit den Patienten über diese rede. Solche Annahmen wurden inzwischen jedoch durch eine Vielzahl epidemiologischer Studien in Frage gestellt, in denen gezeigt wurde, dass Halluzinationen und Wahn auch bei gesunden Personen in nicht unerheblichem Ausmaß vorliegen (McGovern & Turkington 2001). In einer Fragebogenstudie an einer annähernd repräsentativen Bevölkerungsstichprobe in Deutschland zeigte sich beispielsweise, dass etwa ein Viertel der Befragten angaben, dass andere mit Absicht versuchen, ihnen zu schaden, oder dass sie im Leben eine besondere Mission zu erfüllen haben (Lincoln et al. 2009). Wie auch in anderen Untersuchungen (Freeman 2006) schwankten die Prävalenzraten der »Symptome« in unserer Befragung zwischen 5 % bis hin zu 30 %, je nachdem um welches Phänomen es sich handelt und wie die Frage formuliert ist. Obwohl aus solchen Untersuchungen nicht auf das Vorliegen psychotischer Phänomene bei großen Teilen der Bevölkerung geschlossen werden sollte, machen sie deutlich, dass selbst bei Symptomen wie Wahn und Halluzinationen eine klare Grenze zwischen gesund und krank schwer zu ziehen ist. Die Annahme eines Kontinuums zwischen normalen und psychotischen sowie neurotischen und psychotischen Symptomen (Freeman & Garety 2003) bildete neben Befunden zu kognitiven Verzerrungen bei Schizophrenie (siehe

Kap. 4.5) eine der wesentlichen Voraussetzungen für die systematische Weiterentwicklung Kognitiver Verhaltenstherapie für Schizophrenie.

13.1 Was beinhaltet Kognitive Verhaltenstherapie für psychotische Symptome?

Bei Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) für Schizophrenie handelt es sich um eine störungsspezifische Weiterentwicklung der kognitiven Therapie, die A. T. Beck ursprünglich für depressive Störungen entwickelt hat (Beck et al. 1979) und die in der Folge von ihm und anderen für weitere Störungen adaptiert wurde. In der Therapie wird ein starker Fokus auf den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sowie auf die Erarbeitung individueller Erklärungsmodelle gelegt. Belastende Symptome werden als Teil einer Kette von vorausgegangenen und nachfolgenden verheilten Gedanken und Gefühlen konzeptualisiert. Bei den therapeutischen Techniken liegt ein starker Fokus auf zentralen Kognitionen, die die wahnhaften Überzeugungen selbst sein können oder Gedanken über die Symptome sowie Gedanken über die eigene Person oder andere Personen.

Die nachfolgende verkürzte Darstellung der Interventionsbausteine zur Behandlung von Positivsymptomatik bei Schizophrenie beruht auf dem deutschsprachigen Manual (Lincoln 2006), das in Anlehnung an Manuale der auf dem Gebiet federführenden britischen Forscher und Forscherinnen (Chadwick et al. 1996; Fowler et al. 1995; Kingdon & Turkington 2004; Morrison et al. 2004) erstellt wurde. Die Therapie lässt sich im Wesentlichen in die Bestandteile: Beziehungsaufbau, Modellvermittlung, Arbeit mit persistierenden Symptomen, Umstrukturierung von Wahn, kognitive Interventionen bei dysfunktionalen Annahmen über die eigene Person und andere Personen sowie rückfallprophylaktische Interventionen untergliedern, die in Umfang und Reihenfolge flexibel angewendet werden können.

13.2 Aufbau einer tragfähigen Beziehung

Das Zuhören steht beim Aufbau der therapeutischen Beziehung im Vordergrund. Hierbei ist wichtig, dass dem Therapeuten eine Perspektivübernahme gelingt. Er ist bemüht, die Welt aus den Augen des Patienten zu sehen und die Symptome in ihrer Entwicklung nachzuvollziehen, auch wenn diese auf den ersten Blick noch so bizarr erscheinen mögen. Hierbei wird eine entpathologisierende Haltung eingenommen. Die Nachvollziehbarkeit der Symptome oder der damit einhergehenden Empfindungen werden vom Therapeuten betont. (Beispiel: »Ich kann gut nachvollziehen, dass Sie starke Angst hatten und sich versteckten, als Sie dachten, dass die Verfolger Ihr Haus umstellt hatten.«) Nur wenn ein Patient sich in seiner Erlebensweise gewürdigt und verstanden fühlt, wird er im späteren Therapieverlauf bereit sein, seine Interpretationen infrage zu stellen. Nimmt der Therapeut jedoch zu früh eine hinterfragende Haltung ein, kann es dazu führen, dass der Patient in die Verteidiger-Rolle gedrängt wird und der Wahn sich eher verstärkt. Darüber hinaus soll im ersten Therapie-Abschnitt Hoffnung auf Besserung vermittelt und somit die Motivation des Patienten gestärkt werden, aktiv an der Bewältigung seiner Probleme mitzuwirken.

13.3 Erarbeitung eines Problemmodells

Für die Entwicklung und schriftliche Fixierung eines Erklärungsmodells, das psychologische Mechanismen heranzieht, um die Probleme des Patienten zu erklären,

Abb. 13.1: Erklärungsmodell für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Misstrauen und beispielhafte Anwendung

werden die aus der Grundlagenforschung abgeleiteten Modelle mit der in der diagnostischen Phase erhobenen Information über den Patienten verknüpft. Diese Modelle bieten den Patienten plausible Alternativerklärungen für die erlebten Symptome an, die dann im weiteren Verlauf der Therapie systematisch überprüft werden können. In

Abb. 13.1 ist ein prototypisches Modell inklusive Anwendungsbeispiel grafisch dargestellt, das psychologische Mechanismen zur Erklärung von Angst und Misstrauen bis hin zu Verfolgungswahn postuliert.

13.4 Interventionen bei akustischen Halluzinationen

Therapeutische Strategien zum Umgang mit Halluzinationen zielen im Wesentlichen auf eine Reduktion des gefühlten Kontrollverlusts gegenüber der Halluzination sowie auf die Auflösung dysfunktionaler Bewertungen der Halluzination ab. Die Ansätze gehen davon aus, dass Halluzinationen in einem bestimmten Kontext auftreten, der von emotionalen, kognitiven, physiologischen und Verhaltensaspekten des Patienten oder der Umwelt charakterisiert ist. Einige Interventionen setzen an dem Verhalten an, welches auf die halluzinierte Stimme folgt, und fördern somit den gezielten Einsatz von Coping-Strategien (Tarrier et al. 1993). Dabei werden Patienten angeleitet, Baseline-Protokolle über ihre Stimmen, deren Lautstärke und Dauer sowie ihren Umgang mit der Stimme zu führen. Bei Einführung einer neuen Strategie (z. B. soziale Kommunikation, Entspannung, Musik, Ruhe, Rückzug etc.) kann ihr Einfluss dann auf Häufigkeit, Dauer und Beeinträchtigung durch die Halluzination anhand der Protokolle überprüft werden.

Der metakognitive Ansatz (Chadwick & Birchwood 1994) setzt an den Gedanken an, die Betroffene im Hinblick auf ihre Stimme haben. Solche Gedanken können z. B. katastrophisierender Natur sein, wenn etwa ein Betroffener davon überzeugt ist, dass die Halluzinationen bedeuten, dass er verrückt ist, in eine Klinik muss oder nie wieder ein normales Leben führen können wird, oder wahnhafter Natur, wenn z. B. ein Betroffener der Überzeugung ist, dass das Hören von Stimmen, die sonst niemand hört, bedeuten muss, dass ihm von Aliens ein Chip einbaut wurde oder dass die Nachbarn durch die Wand mit ihm sprechen, um ihn zu verunsichern. In

Abb. 13.2 ist dargestellt, wie solche katastrophisierenden und wahnhaften Bewertungen zu weiterer Erregung und Anspannung führen und damit zu einer Aufrechterhaltung der Stimmen beitragen können.

Um katastrophisierenden Interpretationen von Stimmen entgegenzuwirken, wird eine entpathologisierende Haltung eingenommen. Patienten werden aufgeklärt, dass auch gesunde Personen gelegentlich Stimmen hören, ohne deshalb gleich als psychisch krank oder gar verrückt eingestuft zu werden. Hierzu kann es hilfreich sein zu erläutern, dass Wahrnehmungen grundsätzlich eine Konstruktion der Umwelt sind, die nicht unbedingt den genauen Fakten entspricht, sondern durch Erwartungseffekte geprägt ist. Dabei eignen sich besonders Beispiele aus dem Bereich der optischen Täuschung, die verdeutlichen, dass Fehlwahrnehmungen in vielen Situationen Teil eines ganz natürlichen physiologischen Prozesses sind (Morrison et al. 2004). Für die Veränderung metakognitiver Überzeugungen wird mit den üblichen Methoden der kognitiven Umstrukturierung gearbeitet. Der Therapeut disputiert die Überzeugungen und stellt die Anhaltspunkte für die Überzeugungen anhand sokratischer Dialogführung infrage. Sinnvoll sind in dieser Hinsicht auch Verhaltensexperimente, bei denen Überzeugungen im Hinblick auf die Stimme systematisch überprüft werden. Beispielsweise kann durch lautes Vorlesen oder Sprechen die Erfahrung gemacht werden, dass die Stimme zurücktritt. Hierdurch wird die Überzeugung, die Stimme sei unkontrollierbar und nicht beeinflussbar, infrage gestellt. Im Hinblick auf die Veränderung katastrophisierender Bewertungen von Stimmen haben sich zudem auch gruppentherapeutische Settings bewährt, bei denen Betroffene durch den Austausch mit anderen Teilnehmern alternative Bewertungen kennenlernen und emotional entlastet werden (Chadwick et al. 2000).

Ziel der kognitiven Interventionen bei Halluzinationen ist eine funktionalere, entlastende Bewertung der Stimmen zu erreichen und somit den Teufelskreislauf (vgl.

Abb. 13.2) zu durchbrechen.

13.5 Kognitive Bearbeitung von Wahn

Die Bearbeitung wahnhafter Überzeugungen ist indiziert, wenn der Wahn zu einer massiven Beeinträchtigung des Patienten führt oder mit Selbst- und Fremdgefährdung einhergeht. Bevor mit der Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen begonnen wird, sind einige vorbereitende Interventionen notwendig. Wie bereits im Abschnitt zum Beziehungsaufbau erwähnt, ist eine wichtige Voraussetzung das Nachvollziehen, wie und warum sich die wahnhafte Überzeugung entwickelt hat. Hierzu ist es hilfreich, den Wahn von Beginn an nachzuvollziehen und in Zusammenhang zu Ereignissen im Leben des Patienten zu stellen. Ein weiterer vorbereitender Schritt besteht in der Klärung der motivationalen Grundlage für die Veränderung des Wahns. Hierzu werden die Pro- und Contra-Eigenschaften des Wahns herausgearbeitet. Aus Sicht des Patienten sind dabei insbesondere zwei Möglichkeiten relevant. Die erste beschreibt die Möglichkeit, den Wahn aufzugeben, obwohl dieser eigentlich der Wahrheit entspricht. Dies wäre der Fall, wenn der Patient dem alternativen Erklärungsmodell (z. B. »Ich war nur gestresst oder unsicher und habe das Verhalten der anderen deshalb fehlinterpretiert.«) glauben schenkt, obwohl die wahnhafte Überzeugung eigentlich zutrifft (»Die Familienmitglieder führen tatsächlich was gegen mich im Schilde.«). Hier bestünde das Risiko, der Familie fälschlicherweise zu vertrauen und zum naiven Opfer zu werden. Die zweite Möglichkeit beschreibt, dass der Patient weiterhin an der Wahnüberzeugung festhält, obwohl sie objektiv gesehen unbegründet ist. In diesem Fall riskiert er, Zeit und Nerven in eine Sache zu investieren, die nicht zum Erfolg führen kann und die Konflikte nur noch weiter eskalieren lässt. Er verpasst zudem die Chance, sich um andere wichtige Ziele im Leben (Freunde, Beziehung, Arbeit) zu kümmern oder sich adäquate professionelle Hilfe zu holen. Die systematische Aufbereitung möglicher Konsequenzen eines fälschlichen Fallenlassens oder fälschlichen Festhaltens an einer Wahnüberzeugung ist nicht nur für die Klärung und Förderung der Veränderungsmotivation relevant, sondern hilft auch dem Therapeuten

Abb. 13.2: Erklärungsmodelle für die Aufrechterhaltung von Stimmen durch katastrophisierende (obere Abb.) oder wahnhafte (untere Abb.) Interpretationen (mit freundlicher Genehmigung von Alison Brabban)

zu erkennen, ob eine Arbeit an den Wahnüberzeugungen (bereits) indiziert ist.

Um Befürchtungen zu begegnen, ein Eingeständnis der Täuschung sei gleichzusetzen mit dem Eingeständnis, verrückt zu sein, werden mit den Patienten vorab normale Mechanismen der Meinungs- und Urteilsbildung besprochen. Dabei wird anhand von Beispielen (religiöse oder politische Überzeugung etc.) verdeutlicht, dass es durchaus normal ist, mit absoluter Überzeugung an Meinungen festzuhalten und diese auch bei Vorliegen von fehlenden Beweisen nicht fallen zu lassen. Hierzu gehört auch das selektive Aufsuchen bestätigender Information und die Vernachlässigung falsifizierender Fakten. Hier gilt es, deutlich zu machen, dass eine starke Überzeugung, die sich bei kritischer Betrachtung als nicht haltbar herausstellt, nicht bedeutet, dass die Person im Urteilsvermögen grundsätzlich eingeschränkt ist.

Ist eine hinreichende motivationale Grundlage geschaffen, kann mittels der Techniken der kognitiven Umstrukturierung direkt am Wahn gearbeitet werden. Hierzu kann der Therapeut den Patienten z. B. ermutigen, alternative Interpretationen zu sammeln. Hilfreich sind in diesem Zusammenhang auch Beobachtungsaufgaben, bei denen der Patient angeleitet wird, falsifizierende Informationen zu sammeln, oder Rollenspieltechniken, bei denen er die Rolle eines »Gegensprechers« einnimmt. Hilfreich kann auch hier der Einsatz des ABC- Modells in Form der Spaltentechnik sein (vgl.

Abb. 13.3). Zweckmäßig sollte mit einer Überzeugung begonnen werden, die noch nicht lange zurückliegt und dementsprechend weniger gefestigt ist. Bei solchen Überzeugungen ist es leichter, alternative Erklärungen aus Anhaltspunkten der Situation zu sammeln.

Abb. 13.3: Ergebnis einer erfolgreichen kogntiven Umbewertungin der Therapie von Stimmen (mit freundlicher Genehmigung von Alison Brabban)

Fallbeispiel für die Arbeit mit Wahn: Max (17 Jahre)

Max...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• I Grundlagen
• II Psychopathologie und klinische Präsentation
• III Diagnose und Differentialdiagnose
• IV Früherkennung von Psychosen
• V Behandlung von Psychosen in der Adoleszenz
• VI Bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen im Deutschsprachigen Raum
• Ein persönlicher Ausblick
• Verzeichnis der Herausgeber und Autoren
• Stichwortverzeichnis