Krankenhausmanagement

Organisatorischer Wandel und Leadership

Winfried Zapp

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2014
• ISBN:
  9783170241305
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Gesundheitswesen, Verwaltung & Pflege

Der Gesundheitsbereich unterliegt seit Jahren vielfältigen Veränderungsprozessen, die Auswirkungen haben auf Ziele, Strukturen und Führung. Die Spannweite der unterschiedlichen Begrifflichkeiten und Modelltheorien sind dabei differenziert zu betrachten, abzugrenzen und anwendungsorientiert auf die Praxis zu gestalten. Das vorliegende Werk ergänzt die sach-rationale Perspektive der Krankenhausmanagementlehre um die sozio-emotionale Dimension des Organisatorischen Wandels und Leadership - denn ein erfolgreiches Management bedarf des Leadership.Die Beiträge umfassen die Bereiche Gesundheitsökonomie, Krankenhausmanagement, Interessengruppen, Strukturen, Funktionen, Professionen und den Leistungserstellungsprozess und wurden von zahlreichen namhaften Autoren verfasst. Sie widmen als Wegbegleiter, Kollegen, Freunde und Schüler das vorliegende Werk Frau Professorin Barbara Schmidt-Rettig, die im Sommer 2014 nach 28 Jahren die Hochschule Osnabrück verließ.

1 Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements

1.1 Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik im Wandel

Manfred Haubrock

Vom Gesundheitssystem zur Gesundheitswirtschaft

Der russische Wirtschaftswissenschaftler Nikolai Kondratieff (Kontratjew; 1892–1938) fand im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen über die Dauer von Konjunkturzyklen heraus, dass es drei Arten von Zyklen gibt: Der kurze Zyklus dauert bis zu drei Jahre, der mittlere bis zu elf Jahre und die lange Konjunkturwelle hat eine Dauer von 40 bis 60 Jahren, wobei die langen Wellen die mittleren und die kurzen überlagern. Nach Kondratieffs Tod griff Joseph A. Schumpeter dessen Erkenntnisse auf und entwickelte sie weiter. Schumpeter prägte 1939 den Namen »Kondratieff-Zyklus«. Er kam zu der Erkenntnis, dass grundlegende technische Innovationen, die die Produktionsabläufe und Organisationsstrukturen fundamental verändern, die Basis für den Beginn einer neuen langen Welle darstellen. Für diese Innovationen prägte Schumpeter den Begriff »Basisinnovationen«. In den 1970er- und 1980er-Jahren haben in Deutschland im Wesentlichen die Forschungsarbeiten von Leo A. Nefiodow die Kenntnisse über den 5. und den 6. Kondratieff-Zyklus nachhaltig beeinflusst. Seiner Auffassung zufolge befinden wir uns derzeit am Ende des 5. Kondratieff-Zyklus. Anders als in den ersten vier Zyklen haben im 5. Zyklus nicht mehr die materiellen Basisinnovationen die nächsten Wachstumsphasen eingeleitet, sondern seit 1990 die Gewinnung, Verarbeitung und Bereitstellung von Informationen. Somit bestimmen erstmals immaterielle Basisinnovationen das wirtschaftliche Wachstum. Nach Nefiodow befinden wir gegenwärtig in der Übergangsphase vom 5. zum 6. Kondratieff-Zyklus. Ihm zufolge basiert der 6. Kondratieff-Zyklus auf der steigenden Nachfrage nach psychosozialen Gesundheitsleistungen, sodass der Gesundheitsmarkt zukünftig weltweit die Rolle eines Wachstums- und Beschäftigungsmotors übernehmen wird (Nefiodow 2011).

Dieser »neue« Gesundheitsmarkt ist jedoch nicht zu vergleichen mit dem traditionellen Gesundheitssystem, es ist vielmehr die Gesundheitswirtschaft. In Deutschland setzte der Paradigmenwechsel vom Gesundheitssystem zur Gesundheitswirtschaft vor ca. zehn Jahren ein. 2004 wurden seitens der Bundesregierung die sogenannten Branchenkonferenzen eingerichtet, um den neuen Bundesländern die Möglichkeit zu geben, jene Wirtschaftszweige zu fördern, die für die jeweilige Entwicklung der Bundesländer relevant sind. Vor diesem Hintergrund hat die Landesregierung von Mecklenburg-Vorpommern 2004 die Gesundheitswirtschaft zu einem Entwicklungsschwerpunkt des Landes erklärt und in Kooperation mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung im Jahre 2005 die erste Branchenkonferenz »Gesundheitswirtschaft« durchgeführt. Die Teilnehmer verständigten sich auf Empfehlungen, um die Branche »Gesundheitswirtschaft« zukünftig weiterzuentwickeln (Projektbüro Gesundheitswirtschaft 2006). Aus diesen Empfehlungen lässt sich ableiten, dass die bislang überwiegend sozialpolitisch geprägten Steuerungsansätze des Gesundheitswesens um wettbewerbspolitische Aspekte ergänzt werden sollen. Aufgrund des aufgezeigten Paradigmenwechsels werden z. B. die bereitgestellten Gelder für die Finanzierung der Gesundheitsgüter nunmehr als »Treibstoff« für den Innovationsmotor Gesundheitswirtschaft und als Basis einer »Jobmaschine« gesehen. Zukünftig wird u. a. die Gesundheitsbranche sowohl durch staatliche Sicherungs- bzw. Versorgungsaufträge als auch von wettbewerblichen Instrumenten gesteuert. Dieser Paradigmenwechsel, der durch einen steigenden Bedarf an gesundheitsbezogenen Sachgütern und Dienstleistungen auf der einen Seite und einer finanziellen Engpasssituation der Sozialversicherungen und der öffentlichen Kassen auf der anderen Seite ausgelöst worden ist, verdeutlicht den Wandel vom Gesundheitswesen zur Gesundheitswirtschaft, der auch Auswirkungen auf die Berufsbilder in den Gesundheitsmärkten haben wird.

Die Gesundheitswirtschaft gliedert sich in zwei Gesundheitsmärkte mit jeweils unterschiedlichen Akteuren. Der primäre Gesundheitsmarkt ist der klassische Gesundheitsversorgungskern. Dieses traditionelle Gesundheitssystem umfasst alle Organisationen und Personen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe es ist, die Förderung und Erhaltung der Gesundheit sowie die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und die Wiedereingliederung in die soziale Teilhabe zu ermöglichen. Somit baut dieses Gesundheitssystem, auch als Gesundheitswesen bezeichnet, auf die staatlichen und nicht staatlichen Institutionen sowie auf die relevanten Berufsgruppen auf, die für die Gesundheit der Bevölkerung ein Geflecht von gesundheitsbezogenen Dienstleistungen und Sachgütern bereitstellen und finanzieren. In diesem Gesundheitssystem dominieren die Sozialversicherungen, die auf dem Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes basieren und solidarisch organisiert sind, zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen. Im Sinne eines Umlageverfahrens zwischen den Versicherten wird der größte Teil der benötigten Finanzmittel zur Verfügung gestellt. Seit einigen Jahren kommen Steuerzuschüsse des Bundes und Selbstbeteiligungsanteile der Versicherten hinzu.

Der sekundäre Gesundheitsmarkt ist privatwirtschaftlich geprägt und beinhaltet die Gesamtheit von privat finanzierten Gesundheitsgütern, wie z. B. individuelle Gesundheitsleistungen, Fitness und Wellness, Gesundheitstourismus sowie Sport, Ernährung und Wohnen. Die Gesundheit gewinnt in allen Lebensbereichen an Bedeutung, sodass sich durch die steigende Nachfrage neue gesundheitsbezogene Teilmärkte und Geschäftsmodelle entwickeln. Dies wiederum hat auch Auswirkungen auf die beteiligten Berufsgruppen. Dieser zweite Markt ist ein Wettbewerbsmarkt, in dem die Steuerung der Gesundheitsversorgung durch den Preiswettbewerb erfolgen wird. Beide Märkte sind miteinander verbunden, es bestehen somit Wechselwirkungen, die sich z. B. in der Existenz von Gesundheitsregionen, die durch ihr integratives Prinzip auf Vernetzung und Kooperation abzielen, zeigen (Hensen 2011). Dieser zukünftige Megamarkt Gesundheit wird folglich nicht nur solidarisch finanziert werden, zusätzlich hat sich ein »Selbstzahlermarkt« etabliert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der neue Gesundheitsmarkt die Regenerationsplattform der Menschen und damit die Basis für die wirtschaftliche Existenz einer Informationsgesellschaft sein wird. Folglich werden Leistungen des Gesundheitsmarktes die Wertschöpfungsfaktoren für das wirtschaftliche Wachstum sein. Trotz der Kritik an diesem Paradigmenwechsel stellt das Konzept der langen Wellen die Argumentationsgrundlage von gesundheitsökonomischen und -politischen Verlautbarungen dar. Eine Aussage von Ulf Fink in einem Interview mit der Ärztezeitung belegt dies: »Vor zehn Jahren stand das Thema Kostendämpfung im Mittelpunkt. Wir haben damals das Thema Gesundheitswirtschaft in die Debatte eingeführt und gesagt: Das Gesundheitswesen ist nicht ein Kostenfaktor, sondern ein Wirtschaftszweig mit großen Wachstums- und Beschäftigungschancen … Immer deutlicher wird doch, dass die Menschen bereit sind, auch außerhalb des Kollektivsystems etwas für ihre Gesundheit zu tun. Der zweite Gesundheitsmarkt wächst und erreicht ein Volumen von über 60 Milliarden Euro« (Fink 2008).

Bedarfsgerechte Versorgung als hoheitliche Aufgabe der Gesundheitswirtschaft

Eine zentrale Funktion beider Gesundheitsmärkte besteht darin, die Angebots- und Nachfrageströme so zu steuern, dass eine optimale Ressourcenallokation erreicht wird. Das bedeutet, die knappen Gesundheitsgüter so einzusetzen, dass der bestehende Bedarf optimal befriedigt werden kann. Allokation bezeichnet in der Ökonomie die Verteilung knapper Ressourcen auf alternative Verwendungszwecke. Unter Ressourcen kann sowohl die Zahl der beschäftigten Personen (Humanressource) als auch die Geldmenge (Finanzressource) verstanden werden. Nach dem Konzept der Wettbewerbswirtschaft soll die Steuerung von Angebot und Nachfrage über den Preis erfolgen. Die Steuerung des zweiten Gesundheitsmarktes erfolgt über den Preiswettbewerb. Auf der Individualebene treffen die Versicherten, die Leistungsanbieter und die Krankenversicherungen zusammen. Zur Steuerung werden auf dieser Ebene Einzel- bzw. Selektivverträge geschlossen. Eine Analyse der Steuerung von Angebot und Nachfrage im ersten Gesundheitsmarkt zeigt jedoch, dass der Preiswettbewerb nahezu ausgeschaltet ist. Bei der Gründung der Bundesrepublik Deutschland ist die Steuerung des ersten Gesundheitsmarktes bewusst als hoheitliche Aufgabe definiert worden, die von Gebietskörperschaften bzw. von Körperschaften des öffentlichen Rechts wahrgenommen wird. Diese Versorgung ist als bedarfsgerechte Versorgung festgeschrieben worden. Ziel der bedarfsorientierten Angebotssteuerung des Gesundheitssystems muss sein, das Angebot an Gesundheitsleistungen an den realen Bedarf anzupassen. Folglich ist der Terminus »gerecht« einerseits mit Gerechtigkeit in Verbindung zu setzen, anderseits aber kann er als Ausrichtung am Bedarf, der Nachfrage, interpretiert werden. Der angenommene oder festgestellte Bedarf ist demnach die Grundlage für die Steuerung der Angebotsseite.

In diesem Kontext ist der erste Gesundheitsmarkt durch die Steuerungsebenen Staats- und die Verbandsebene gekennzeichnet. Die staatliche Ebene ist der Verbandsebene übergeordnet. Auf dieser Ebene sind die Funktionen auszuüben, die die unteren Steuerungsebenen nicht übernehmen dürfen bzw. sollen. Die Interventionen des Sozialstaates werden damit begründet, dass der Staat seine Verpflichtung gegenüber dem Gemeinwohl wahrnehmen muss. Auf der Verbandsebene stehen sich die Verbände der Sozialversicherungen und der Leistungserbringer, in der Regel um Körperschaften des öffentlichen Rechts, gegenüber. Auf dieser Ebene sollen globale Regelungen getroffen werden. Die Versorgung mit Gesundheitsleistungen wird hierbei weitgehend durch Verträge zwischen den Selbstverwaltungsorganen, also zwischen den Verbänden der Sozialversicherungen und den Verbänden der Leistungserbringer auf Landes- bzw. Bundesebene, gesteuert. Es herrscht somit zwischen den Selbstverwaltungsorganen ein kollektives Vertragsrecht. Seit 2004 haben sich zudem einige dieser Selbstverwaltungsorgane auf der Bundesebene zu einem Spitzenverband der Selbstverwaltungsorgane zusammengeschlossen. Dieser Gemeinsame Bundesausschuss übt als Körperschaft des öffentlichen Rechtes im Rahmen seiner Richtlinienkompetenz nachhaltige Steuerungsfunktionen aus.

Finanzierungsproblematiken durch demografische Veränderungen

Die Finanzierungsproblematiken ergeben sich aus zwei gegenläufigen Entwicklungen. Einerseits werden die benötigten solidarisch aufgebrachten Finanzmittel durch die nur langsam steigenden Beitragseinnahmen der gesetzlichen Krankenkassen (Grundlohnsummensteigerung) nicht ausreichen. Diese Finanzierungslücke muss daher aus Steuermitteln des Bundes geschlossen werden. Hinzu kommt, dass die Bundesländer sich im Krankenhaussektor weitgehend aus der Investitionsfinanzierung zurückgezogen haben. Andererseits wird eine steigende Nachfrage nach Gesundheitsgütern eintreten, die sich z. B. aus der demografischen Entwicklung, dem medizinisch-technischen Fortschritt sowie dem wachsenden Gesundheitsbewusstsein und der Stärkung der gesundheitlichen Eigenverantwortung ergibt. Durch die Veränderung der Alters- und Bevölkerungsentwicklung wird speziell im ersten Gesundheitsmarkt eine steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen eintreten. Im Zuge des demografischen Wandels nehmen gerade altersassoziierte chronische Krankheiten und somit auch Multimorbidität verstärkt zu. Ein starker Anstieg wird auch bei der Zahl der pflegebedürftigen Menschen erwartet. Hinzu kommt eine Veränderung in der Verteilung der Pflegebedürftigkeitsstufen, die mit einer Zunahme der Ausgaben für die Versorgungsleistungen verbunden sein wird.

Mit dem Fallzahlanstieg in den Krankenhäusern, u. a. ausgelöst durch die Verschiebung der Altersstruktur der Bevölkerung, haben sich bereits Ende der 1970er-Jahre die Autoren James Fries und Ernest Gruenberg beschäftigt. Sie entwickelten in diesem Zusammenhang zwei unterschiedliche Thesen: Die Kompressionsthese (James Fries) geht davon aus, dass sich der gesundheitliche Zustand der Bevölkerung durch einen verbesserten Arbeits- und Gesundheitsschutz, durch den medizinisch-technischen Fortschritt sowie durch die zunehmende Inanspruchnahme von präventiven Leistungen verbessern wird, sodass gesundheitliche Probleme erst in der letzten Lebensphase auftreten. Dieser These zufolge wird es zukünftig keine wesentlichen Nachfragesteigerungen geben. Die Expansions- bzw. Medikalisierungsthese (Ernest Gruenberg) prognostiziert hingegen eine Ausweitung der Nachfrage durch eine Zunahme von zusätzlichen Krankheitsrisiken im Alter. Welches Konzept realistisch ist, wird sich erst in der Zukunft zeigen. Dennoch lässt sich schlussfolgern, dass die Nachfragesteigerungen von Gesundheitsleistungen auch neue Steuerungsmodelle für eine altersgerechte medizinische und pflegerische Krankenhausversorgung erfordern. Dafür ist eine Anpassung der derzeitigen Versorgungsstrukturen notwendig.

Die Finanzierungsproblematik betrifft insbesondere den im Wesentlichen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern durch Pflichtbeiträge finanzierten ersten Gesundheitsmarkt, der durch das Solidaritäts- und das Sozialversicherungsprinzip geprägt ist. Dabei gilt bei der Beitragsfinanzierung das Prinzip des Umlageverfahrens, bei dem die eingezahlten Beiträge unmittelbar für Leistungen verwendet werden können. Jedoch ist dieses umlagefinanzierte und einkommensorientierte Sozialsystem z. B. von den demografischen Veränderungen, der Erwerbstätigkeit sowie der konjunkturellen Entwicklung abhängig. Die Beitragseinnahmen sind nach den Regelungen des aktuellen Koalitionsvertrags auch in den nächsten Jahren an den Produktionsfaktor Arbeit gekoppelt. Das bedeutet, dass sich weiterhin der größte Budgetanteil des Gesundheitsfonds aus den prozentualen Anteilen der sozialversicherungspflichtigen Bruttoentgelte (Grundlohn) der Mitglieder der Sozialversicherungen zusammensetzt. Zu diesen Geldbeträgen kommen die Steuermittel, die der Bund an den Gesundheitsfonds zahlt. Durch die zuvor beschriebenen Veränderungen bleibt auch zukünftig die Gefahr einer scherenförmigen Entwicklung zwischen den Beitragseinnahmen und den Leistungsausgaben bestehen. Zwar verfügen der Gesundheitsfonds und die gesetzlichen Krankenversicherungen gegenwärtig gemeinsam über einen Überschuss von ca. 30 Mrd. Euro, aber nach der Einschätzung des Ärzteblatts bestehen aufgrund des demografischen Wandels Zweifel am generationenorientierten Umlageverfahren. Aus diesem Grund werden zukünftig Steuerzuschüsse und Selbstbeteiligungsanteile bedeutsamer. Unter der Annahme, dass die Ausgaben zukünftig weiterhin wie in den letzten 40 Jahren ansteigen werden, müsste der Staat im Jahre 2060 ca. 144 Milliarden Euro bezuschussen, damit der Beitragssatz unter 16 % gehalten werden kann. Andernfalls würde der Beitragssatz der GKV auf 23 % ansteigen. Die Beiträge aller sozialen Sicherungssysteme könnten 70 % des Bruttoeinkommens ausmachen. Das IfMDA schlägt deshalb eine grundlegende Reform der GKV-Finanzierungsstruktur bis 2015 vor (Ärzteblatt 2012).

Demzufolge müssen, unabhängig von der aktuellen Finanzlage der Krankenkassen bzw. des Gesundheitsfonds, Effizienzreserven durch eine Reorganisation des Gesundheitssystems aufgedeckt werden. In diesem Kontext ist es notwendig, ei...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Vorwort des Herausgebers
• 1 Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements
• 2 Krankenhausmanagement – Organisatorischer Wandel und Leadership
• 3 Leadership und organisatorischer Wandel aus der Perspektive unterschiedlicher Interessengruppen
• 4 Leadership und organisatorischer Wandel aus der Perspektive von Strukturen
• 5 Leadership und organisatorischer Wandel im Rahmen der Leistungserstellung in den Professionen
• 6 Funktionale Sichtweise von Leadership und Organisation
• 7 Nachgefasst: Eine kleine Geschichte der Krankenhausbetriebslehre
• Autorenverzeichnis
• Stichwortverzeichnis