Verstehen und Behandeln von psychischen Störungen

Psychodynamische Konzepte in der psychosozialen Praxis

Magdalena Stemmer-Lück

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2009
• ISBN:
  9783170280724
• Auflage: 1
• Thema: Psychology
• Thema: Clinical Psychology

Psychodynamische Konzepte bilden eine Basis für das Verstehen und Behandeln psychischer Störungen. Die Autorin beschreibt allgemeine Grundlagen wie Beziehungsmuster, Konfliktdynamik, psychische Struktur nach unterschiedlichen theoretischen Ansätzen (Objektbeziehungstheorie, Bindungstheorie etc.), aus denen sie Behandlungsprinzipien ableitet. Den Hauptteil bilden Darstellungen psychischer Störungen: Depressive, Angst- und Zwangsstörungen, Ess-, Persönlichkeits-, traumatische Störungen und Schizophrenie. Das Verstehen und Behandeln folgt psychodynamischen Prinzipien einschließlich störungsspezifischer Modifikationen. Die Störungsbilder sowie die Anwendung psychodynamischer Konzepte werden durch Fallbeispiele verdeutlicht. Ein Handbuch für Professionelle in der psychosozialen-therapeutischen Praxis und Studierende der Psychologie, Sozialpädagogik, Sozialarbeit und Medizin.

II Psychische Störungen verstehen und behandeln auf der Basis psychodynamischer Konzepte

5 Einführung in psychische Störungen

Betrachten wir psychische Störungen auf der Basis von psychodynamischen Konzepten, geht es immer darum, die Struktur der Psyche, die intrapsychischen Konflikte und die Beziehungsmuster zu bestimmen und zu verstehen. In den Beziehungsmustern zeigen sich die dysfunktionalen Verhaltensweisen deutlich. Die psychische Entwicklung, die Psychogenese gibt Hinweise auf die Wurzeln, Basis bzw. Disposition der Störung. Die Behandlung orientiert sich ebenfalls an den zentralen psychodynamischen Konzepten. Dies habe ich in dem vorherigen Teil I (Grundlagen) auf einer allgemeinen Ebene ausgeführt. Im folgenden Teil II werden verschiedene psychische Störungen vorgestellt. Die Auswahl erfolgte nach meiner subjektiven Einschätzung vor dem Hintergrund meiner Praxiserfahrung. Es handelt sich um solche Störungsbilder, bei denen die vorgestellten psychodynamischen Konzepte angewendet werden.

Psychische Störungen können generell unterschieden werden nach dem Strukturniveau vom guten, integrierten bis zum gering integrierten/desintegrierten Strukturniveau. Dies entspricht auch in etwa der klassischen Einteilung der Störungsbilder nach Neurosen (gut integriert), Persönlichkeitsstörungen (strukturelle Störungen auf unterschiedlichem Niveau) und Psychosen (desintegriert).

Neurotische Störungen liegen primär in innerpsychischen Konflikten begründet, die zentrale Dynamik spielt sich also im intrapsychischen Bereich ab. Innerlich widerstreitende Motive, Wünsche, Bedürfnisse, Werte und Vorstellungen führen zu negativen Affekten wie Angespanntheit, Selbstunsicherheit, Selbstzweifel und insbesondere Angst. Diese unangenehmen Gefühle, einschließlich der dazugehörigen Bilder, werden unterdrückt und verdrängt, da eine konflikthafte bewusste Auseinandersetzung als zu bedrohlich erlebt wird. Dabei werden die eigenen Möglichkeiten unterschätzt und die des Gegenübers überschätzt. Die Unzufriedenheit richtet sich überwiegend auf die eigene Person, die als unfähig, unattraktiv etc. erlebt wird, während dem Gegenüber, dem Objekt, Gefühle wie Enttäuschung und Wut gelten, die wegen der anhaltenden Hemmung bzw. Verdrängung jedoch nicht ins bewusste Erleben gelangen. Bezogen auf das Gegenüber, das Objekt, betont der Neurotiker: „Ich bin unfähig, etwas für mich wichtiges im Umgang mit anderen zu erreichen“ (Rudolf, 2004, 51). Das neurotische Geschehen lässt sich charakterisieren durch eine Hemmung der Eigenaktivität, woraus sich pathogene Überzeugungen wie auch dysfunktionale Verhaltens- und Erlebensweisen entwickeln. Das konflikthafte emotionale Geschehen spielt sich primär im sog. dynamischen Unbewussten Freuds bzw. im sog. Gegenwarts-Unbewussten (Sandler & Sandler, 1985) ab, in dem vormals bewusste Inhalte unter dem Einfluss von Abwehrvorgängen aus dem Bewusstsein verdrängt wurden.

Die psychische Struktur des Neurotikers ist gut integriert, das Ich funktioniert ausgezeichnet. Der Neurotiker kann gut denken, seine Denk- und Wahrnehmungsfunktionen sind intakt und er kann ausgezeichnet verdrängen. Die Verdrängung ist der zentrale Abwehrmechanismus; der neurotische Verarbeitungsmodus ist der der Internalisierung, „wo das Ich intrapsychische konflikthafte Spannungen erlebt“ (Rudolf, 2004, 51). Der Neurotiker entwickelt Symptome, die als Ausdruck von innerpsychischen Konflikten verstanden werden, als eine inadäquate Kompromissbildung von widerstreitenden Tendenzen. Meistens ist ein eindeutiger Auslöser zu eruieren. Die Störung liegt also im verdrängten konflikthaften emotionalen Bereich, ansonsten funktioniert der Neurotiker meistens noch recht gut im Alltagsleben. Der Neurotiker leidet im Allgemeinen an sich selbst, genauer unter der Hemmung seines Handelns.

Menschen mit strukturellen Störungen, die sich am häufigsten bei den sog. Persönlichkeitsstörungen zeigen, leiden nicht an sich selbst, sondern am anderen, am Tun oder Unterlassen des Anderen, das für sie unerträglich ist. „Es ist die von den anderen versagte Befriedigung, die verweigerte Bestätigung, die entzogene Zuwendung, die gerichtete Forderung, welche Leiden verursacht. Das Leiden wird als unerträgliche Erregungsspannung mit ängstlicher oder ärgerlicher Gefühlstönung erlebt. Es ist ein Leiden, dass wegen seiner Unerträglichkeit zu raschem Handeln zwingt, zu wütenden Angriffen gegen die Objektwelt, zu Flucht und Rückzug in Gegenwelten, zu forcierten Eigenaktivitäten, die häufig autoaggressiver Art sind“ (Rudolf, 2004, 51). Die zentrale Dynamik spielt sich im interaktionellen Bereich ab. Bezogen auf das Gegenüber betont der strukturell Gestörte: „Die Objektwelt ist für mich unerträglich; sie versetzt mich in eine Verfassung, die ich nicht aushalten kann“ (Rudolf, 2004, 51). Der Verarbeitungsmodus des strukturell Gestörten ist der der Externalisierung, „da die Spannungen dem Außen zugeschrieben und dort bekämpft werden, ebenso wie innere Spannungszustände durch äußere Aktionen beantwortet werden. Hier wird die Erregungsspannung vorwiegend im Handeln und im interpersonellen Raum wirksam. Bei strukturellen Störungen fehlt häufig die Reflexionsfähigkeit für Zusammenhänge: Die Dinge geschehen im Außen und reißen die Person in ihren Strudel mit hinein ...“ (Rudolf, 2004, 51f.). Der Hauptakzent bei strukturellen Störungen liegt bei der eingeschränkten Verfügbarkeit der Funktionen, die zur Regulation des Selbst und seiner Beziehungen erforderlich sind. Die Strukturpathologie ist im Vergleich zur Konfliktpathologie zeitstabiler. Die strukturellen Störungen unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Einschränkung oder Störung des Strukturniveaus. Sie spielt die größte Rolle bei den Persönlichkeitsstörungen, denn diese sind anhand der psychischen Struktur und speziell den typischen Abwehrmechanismen zu diagnostizieren, sie zeigen keine typische Symptomatik wie die neurotischen Störungen. Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung zeigen ein unflexibles Erlebens- und Verhaltensmuster, das deutlich von den Erwartungen der Kultur der Betroffenen abweicht. Die Störung belastet sehr oft die Betroffenen weitaus weniger als die Menschen, mit denen sie täglich zu tun haben.

Bei psychotischen Störungen ist in der akuten Phase die gesamte Persönlichkeit betroffen, die Ich-Funktionen sind gestört, die Wahrnehmung ist verzerrt und chaotisch (Halluzinationen), die Denkprozesse sind gestört (Wahn); die emotionalen Zustände sind extrem, da der Psychotiker nicht verdrängen kann, sondern nur über sehr frühe Abwehrmechanismen der Spaltung, Projektion und Introjektion verfügt. Damit ist auch schon der entscheidende Unterschied zu den neurotischen Störungen beschrieben. Die kognitiven Ich-Funktionen des Wahrnehmens (wie die Unterscheidung von innen und außen), die des Denkens (das Denken zerfällt, ist nicht mehr kohärent), die Ich-Funktionen der emotionalen Steuerung sind gestört. Das Ich wird von existentiellen Ängsten überwältigt. Im interaktionellen Bereich zeigt sich die psychotische Störung meistens durch einen Rückzug von der Welt. Die Basis der Störung liegt psychogenetisch gesehen vor der Ausbildung und Ausstrukturierung des Ich, weit vor der Ausbildung der Objektkonstanz. Die Psychosen werden infolge dessen zu den sog. Frühstörungen gezählt. Die psychische Struktur ist bei dieser Störung am schwächsten ausgebildet. Der Hauptunterschied zu den Persönlichkeitsstörungen besteht darin, dass bei den Psychotikern auch die Differenzierung zwischen Selbst und Objekt extrem beeinträchtigt ist, was sich in der psychotischen Symptomatik zeigt.

Die Reihenfolge der Beschreibung der Störungsbilder orientiert sich entlang des Strukturniveaus von Störungen auf relativ hoch strukturiertem Niveau wie bei Neurosen über Störungen auf unterschiedlichem mittleren Niveau bis hin zu Störungen auf gering strukturiertem und desintegriertem Niveau wie bei Psychosen.

Die Beschreibung der einzelnen Störungsbilder beginne ich stets mit dem Erscheinungsbild bzw. der beobachtbaren und vom Klienten beschriebenen Symptomatik sowie dem Krankheitserleben. Es erfolgt stets eine Zuordnung zum klassischen Klassifikationssystem. Der Beginn der aktuellen Symptomatik oder der Verschlechterung ist meistens durch bestimmte Auslöser bedingt, die für jede psychische Störung betrachtet werden. Verstehbar wird das Zusammenspiel von Symptomatik und Auslöser erst vor dem Hintergrund der innerpsychischen Konfliktdynamik und der psychischen Struktur. Daher werden im Weiteren die zentralen innerpsychischen Konflikte der jeweiligen Störung und folgend die innerpsychische Struktur, in der es um die Verarbeitung der innerpsychischen und interpersonellen Konflikte geht, vorgestellt. Den Beziehungsmustern wird ein separates Kapitel gewidmet, da sich in den vergangenen wie den aktuellen Beziehungen die Konflikt- und Strukturdynamik zeigen. Es folgt die Betrachtung der Psychogenese/Entwicklungsgeschichte, die hilft das aktuelle Erscheinungsbild, die Beziehungsmuster, Konflikt- und Strukturdynamik zu verstehen und zu erklären. Die psychische Störung liegt beim psychodynamischen Ansatz in der kindlichen (und adoleszenten) Entwicklung begründet. Nach dem Verstehen der jeweiligen psychischen Störung erfolgt die Behandlung. Es werden psychodynamische Behandlungsprinzipien vorgestellt. Der Umfang der Behandlungsprinzipien fällt im Vergleich zum Verstehen kürzer aus. Dies liegt darin begründet, dass im psychodynamischen Ansatz Verstehen und Behandeln immer miteinander verknüpft sind. In dem Bemühen zu verstehen, wirken bereits die Behandlungseffekte und im Behandlungsprozess erfolgt ein tieferes Verstehen. Des Weiteren orientiert sich die konkrete Behandlung immer an einer Vielzahl von Faktoren: am individuellen Fall wie an der konzeptionellen Ausrichtung, Kompetenz und Persönlichkeit des Behandlers sowie den Aufgaben der Organisation, in der die Begegnung erfolgt. Hier kann es nur um allgemeine Prinzipien gehen. Um es dennoch auch konkreter werden zu lassen, folgen der theoretischen Vorstellung der ausgewählten psychischen Störungen konkrete Fallbeispiele, bei denen die zuvor beschriebenen Konzepte und Prinzipien angewendet werden. Alle Fallbeispiele entstammen der eigenen, überwiegend supervisorischen Praxis.

Die Gliederung der Fallbeispiele erfolgt weitestgehend in Anlehnung an die Einteilung der theoretischen Vorstellung. Jedes Fallbeispiel beginnt mit einer kurzen Einführung. Dann erfolgt eine Beschreibung des Erscheinungsbildes, der Symptomatik des jeweiligen Falles. In der Arbeit mit Menschen gehen wir immer davon aus, was wir wahrnehmen, also von der Phänomenologie. Die Beschreibung des Phänomens ist der Ausgangspunkt jeder Diagnose und bestimmt im Weiteren die Behandlungsorientierung. Auch das Krankheitserleben, die Stimmung des Betroffenen ist zentral für das Verstehen und das Behandeln. Im psychodynamisch-psychoanalytischen Denken geht es immer um das subjektive Erleben, um die subjektive Wirklichkeit des Menschen. Sie ist im Inneren des Menschen abgebildet und zeigt sich in seinem Verhalten. Zu dem Erscheinungsbild gehören immer auch die psychischen Ressourcen, die gesunden Persönlichkeitsanteile. Diese gilt es bei der Diagnose wie bei der Behandlungsorientierung stets mit zu berücksichtigen. Es entspricht dem oben formulierten Menschenbild von psychischer Gesundheit. Grundsätzlich gilt, dass psychische Funktionen zunächst stabilisiert und gestärkt werden müssen, damit dann andere Funktionen entwickelt werden können. Ressourcen können auch erschlossen werden aus bisher positiv überstandenen Krisen, aus denen die Betroffenen gestärkt hervorgegangen sind. Bei der formulierten Diagnose erfolgt eine Zuordnung zu den klassischen Klassifikationssystemen, da dieser Bezug wegen der Verständigung und Vergleichbarkeit unerlässlich ist. Eine Orientierung an der OPD erfolgt – soweit möglich – ebenfalls. Daran anschließend wird die aktuelle Situation des Hilfesuchenden kurz beschrieben, da es stets an der aktuellen Situation anzusetzen gilt. Die aktuelle Situation zeigt die Ressourcen wie auch die Probleme. In der aktuellen Situation zeigt sich auch die Vergangenheit; oft spiegeln sich in aktuellen Szenen vergangene Szenen wider im Sinne der Reinszenierung. Im psychodynamischen Denken lässt sich meistens ein Auslöser für eine akute Krisensituation, dem Beginn oder der Verschlechterung einer Symptomatik aufzeigen. Durch den Auslöser werden bestimmte innere Dynamiken getriggert, sie geraten in Schwingung, wobei im Allgemeinen bestimmte Schutzmaßnahmen aktiviert werden. Daher werden – soweit möglich – immer auch die Auslöser bestimmt. Biographische Daten geben Auskunft über die Psychogenese. Im psychodynamischen Denken gibt es immer eine Entwicklungsgeschichte, die zu der aktuellen Situation geführt hat. Die Aufhellung der Geschichte ist zentral für das Verstehen des aktuellen Phänomens. Dies gilt für den Behandler wie für den Betroffenen. Die Entwicklung oder auch Fehlentwicklung psychischer Funktionen ist integraler Bestandteil im psychodynamischen Denken. Die Psychogenese erklärt auch die Entstehung der psychischen Struktur, einschließlich der Struktur der Objektbeziehungen, der Ich-Funktionen und des Selbst. In der Psychodynamik werden Konflikt- und Strukturdynamik in ihrem Kräftespiel zusammen betrachtet. Während bei der theoretischen Betrachtung die Konflikt- und Strukturkonzepte getrennt vorgestellt wurden, werden sie im konkreten Fallbeispiel in der sog. Psychodynamik miteinander verwoben betrachtet. Die Psychodynamik ist das Herz im vorliegenden Ansatz. Hier geht es sowohl um die Konfliktdynamik wie auch um die Ich-Funktionen, einschließlich der Abwehrmechanismen. In der Psychodynamik wird die innere Welt der Betroffenen beschrieben. In der Beziehungsdynamik wird sowohl auf die aktuellen Beziehungen als auch auf die Behandlungsbeziehung, einschließlich der Übertragung-Gegenübertragung eingegangen. In den aktuellen Beziehungsgestaltungen zeigen sich auch die früher erfahrenen Beziehungen bzw. sind die aktuellen Beziehungen von den früheren beeinflusst oder geformt. Sehr markant zeigt sich dies oft in der Übertragung-Gegenübertragungs-Dynamik. Nach dem Verstehen werden Prinzipien der Behandlung formuliert, die sich an den bekannten Konzepten orientieren. Wenn es sich in dem Fallbeispiel nicht um einen Erstkontakt handelt, wird auch der bisherige Verlauf mit einbezogen. Die Behandlungsorientierung erfolgt im Fallbeispiel immer auf den konkreten Fall bezogen. Die Fallbeispiele zeigen auch, dass wir es in der psychosozialen Praxis oft mit Mischformen psychischer Störungen zu tun haben. Teil II schließe ich ab mit einigen Überlegungen und Anregungen für die Behandler, Berater oder Betreuer für die eigene Psychohygiene. Wie ausgeführt, geht es in der Behandlung immer um ein interaktionelles Geschehen, das bedeutet, dass wir einen Teil der Spannungen der Klienten immer auch mittragen und lernen müssen, damit umzugehen, um nicht selbst „auszubrennen“.

6 Neurotisch-Depressive Störung

Vergiß dein Ich, dich selbst verliere nie.

(Johann Gottfried Herder)

6.1 Einführung

Das Wort Depression bedeutet ursprünglich Bedrückung, bedrückte Stimmung, Niedergeschlagenheit. ...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Einführung
• I Grundlagen
• II Psychische Störungen verstehen und behandeln auf der Basis psychodynamischer Konzepte
• Wissenschaftliche Literatur
• Belletristik
• Stichwortverzeichnis