Rehabilitationsmanagement

Klinische und ökonomische Erfolgsfaktoren

Wilfried von Eiff, Bernhard Greitemann, Marthin Karoff

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2014
• ISBN:
  9783170251212
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Public Health, Administration & Care

Veränderte Rahmenbedingungen haben im Reha-Bereich zu verstärktem Kostendruck und Wettbewerb geführt - bei zugleich steigendem Versorgungsbedarf innerhalb der Bevölkerung. Dieses Buch setzt sich mit marktstrategisch relevanten Rahmenbedingungen und Behandlungstrends auseinander und vermittelt Wissen über Management-Instrumente, die auf dem Weg zur Sicherung der Überlebensfähigkeit einer Reha-Einrichtung von Nutzen sind.

II Trends und Perspektiven

1 Orthopädische Rehabilitation – die Aufgaben und Belastungen steigen
Trends in der orthopädischen Rehabilitation unter Berücksichtigung der REDIA-III-Studie

Bernhard Greitemann

1 Einleitung

Aufgrund einer immer älter werdenden Bevölkerung steigt der Anteil an degenerativen Veränderungen am Skelettsystem. Hieraus resultieren gerade für die älteren Patienten, die einen aktiven 3. Lebensabschnitt erleben wollen, erhebliche Beeinträchtigungen. Der Bewegungsapparat ist dabei insbesondere für die Mobilität der Patienten von essentieller Bedeutung, aber auch für die Erhaltung der Selbstständigkeit, das heißt im Hinblick auf Greiffähigkeit, Stehen, Sitzen etc. Nach dem ICF-Modell der Weltgesundheitsorganisation (International Classification of functioning, disability and health) verursachen durch degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates entstandene Funktionseinschränkungen Aktivitätsbehinderungen oder -aufhebung, die letztendlich dazu führen, dass die Betroffenen am privaten, beruflichen und sozialen Leben weniger teilhaben können. Aufgabe der Rehabilitation ist es im Speziellen, sich auf die Behebung von Teilhabestörungen zu konzentrieren. Dies betrifft auch in besonderem Maße die Rehabilitation der deutschen Rentenversicherung, bei der es um die Behebung von Teilhabestörungen speziell im beruflichen Bereich handelt. Da inzwischen zunehmend auch Patienten in jüngerem Alter an degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates leiden, die sich insbesondere auf die körperliche Funktionsfähigkeit im Beruf auswirken (speziell bei Patienten aus der ehemaligen Arbeiter-Rentenversicherung), sind diese in Hinblick auf die orthopädische Rehabilitation hier von besonderer Bedeutung.

Die REDIA-Studie hat es sich zur Aufgabe gemacht, die Effekte der eingeführten Fallpauschalen im Akutsektor (DRGs, Diagnosis Related Groups) auf den Rehabereich zu untersuchen. Ergebnisse wurden in diesem Buch bereits zuvor dargestellt. Gerade unter dem Aspekt der zukünftigen Prognosen im Rehabilitationsbereich ist es von besonderem Interesse, frühzeitig eventuelle Trends in der orthopädischen Rehabilitation zu erkennen. Dies ist Aufgabe dieses Artikels.

2 Effekte der DRGs im Rehabereich

Die Einführung der Fallpauschalen im Akutsektor (DRGs) hat erkennbar zu einer deutlichen Verkürzung der Akutverweildauern (

Tab. II.1) und hieraus resultierend zu einem erhöhten Betreuungsaufwand in den Rehabilitationseinrichtungen geführt. Dies verursacht eine erhöhte sachliche, personelle und finanzielle Belastung, die im Rehabereich bisher nicht durch höhere Entlohnungen kompensiert worden ist. Derartige Folgen sind in folgenden Bereichen festzustellen:

• Ärztliche Versorgung

– Mehr Wundbehandlungen

– Mehr Visiten bei komplikationsträchtigen Patienten

– Höhere Schmerzmedikation und dadurch bedingte Kosten

• Pflegerische Versorgung

– Hilfestellung bei pflegerischen Verrichtungen, An- und Ausziehen

– Begleitung zu den Therapien

– Essen auf dem Zimmer

– Heparinisierung

– Temperaturkontrollen (regelmäßig)

– Wundversorgung

– Höherer Medikamentenverbrauch

– Höhere Kosten für Rückverlegungen

• Fädenentfernung (zwischen REDIA I und III von 3 % auf 14 % gestiegen)

• Verbandwechsel regelmäßig (zwischen REDIA I und III von 3,7 % auf 27 % gestiegen)

• Größere Zahl an Verbandwechseln (zwischen REDIA I und III von 3,7 % auf 15,7 % gestiegen)

• Bakteriologische und Hygieneuntersuchungen (auch Abstriche bei MRSA-Keimen)

• Diagnostik-Verschiebung von kleinem zu großem Labor (von 26 % auf 66 % gestiegen)

• Erhöhte Schmerzmedikation

– NSAR (zwischen REDIA I und III von 48 % auf 53 %)

– Opioide (von 11 % auf 14 %)

– Paracetamol (von 4 % auf 29 %)

• Höhere Kosten bei Verlegungen und Konsilen

Tab. II.1: Veränderung der Akutverweildauer bei Hüft- und Knie-Totalendoprothese (TEP) bzw. Bandscheibenpatienten im Rahmen der REDIA-Untersuchungsphasen

Akutverweildauer REDIA I REDIA III t-Test μ σ μ σ ρ

Insgesamt hat diese Entwicklung dennoch auch positive Seiten. So ist es zu einer registrierbaren Steigerung des Ansehens und auch der Akzeptanz der Rehabilitation in der Akutmedizin gekommen.

Die Anzahl der Rückverlegungen in Akutkrankenhäuser aus Rehabilitationseinrichtungen stieg seit Beginn der REDIA-Studie insgesamt um 35,1 % bei den orthopädischen Indikationen an (

Tab. II.2). Dabei gab es Unterschiede zwischen den Kostenträgern. Die Rückverlegungsquote bei DRV-Patienten wiesen keine stärkeren Veränderungen im Rahmen der REDIA-Studie auf, bei Krankenkassenpatienten hingegen deutliche. Hieraus lässt sich folgern, dass vornehmlich die Krankenkassenpatienten schlechter im gesundheitlichen Zustand (speziell ältere, multimorbide Patienten) sind und häufiger Rückverlegungen bedürfen. Dies könnte auf eine mittelfristige Wirkung seit der Einführung der DRGs im Hinblick auf eine sinkende Rehabilitationsfähigkeit bzw. eine Erhöhung der Komplikationen hinweisen.

Tab. II.2: Rückverlegungen in Krankenhäuser im Bereich Orthopädie
Quelle: Statistisches Bundesamt 2009: Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Die Einführung der DRGs hat in den Akuthäusern zu einer Erhöhung der operativen Zahlen geführt. Dies wurde unter anderem in den Medien kritisch kommentiert in Hinblick auf Ausweitung der Indikationen. Hierbei ist allerdings festzuhalten, dass die erhöhten Operationszahlen im Besonderen durch die längere Lebenserwartung, die dadurch schon per se erhöhten Bedarfe bedingen, verursacht sind, andererseits auch durch die Tatsache, dass viele, zum Teil auch jüngere Patienten eine länger andauernde Behinderung oder Invalidisierung nicht mehr tolerieren wollen. Die Zeiten, in denen jeder zweite ältere Patient einen Gehstock nutzen musste, sodass dies zum typischen Bild »des Alten« gehörte, sind längst vorbei. Hieraus resultierend steigen auch die Patientenzahlen in den orthopädischen Rehabilitationseinrichtungen.

Der generell erhöhte Aufwand für die Patienten in der Rehabilitation, die hierdurch bedingte Kostendruckproblematik die, wie bereits dargestellt, bisher nicht adäquat durch Erhöhung der Pflegesätze kompensiert wird, führt in den betroffenen Häusern zu erheblichem Rationalisierungsdruck. Dies hat auch Auswirkungen für die Personalbelastung.

Begleitet wurde dies durch eine generelle Kostendruckproblematik im Bereich der Rehabilitation. Dort wird aufgrund der schlechten Ertragslage der Kostendruck weitergegeben. So wird eindeutig von einer deutlich verschlechterten Personalsituation im Pflege- und ärztlichen Personal berichtet. Dies wird zusätzlich überlagert durch die Ärzteknappheit in Deutschland und die Auswirkungen des EU-Urteils zum Bereitschaftsdienst, das dazu führt, dass der Nachtdienst am Folgetag durch Fehlen des Arztes Probleme bereitet, obwohl die Belastung der Kollegen im Nachtdienst in der Rehabilitationseinrichtung in aller Regel nicht sehr hoch ist.

Bei gleichzeitiger Verkürzung der Rehaverweildauern und Verschlechterung des Patientenzustands zu Rehabeginn durch frühzeitigere Verlegung aus den Akuthäusern wurde die Leistung innerhalb der Rehabilitation deutlich gesteigert. Insgesamt zeigten die Ergebnisse nach Abschluss der Konvergenzphase der DRG-Einführung eine Steigerung des Behandlungsaufwandes insbesondere in der orthopädischen Rehabilitation, die auch räumliche und personelle Anpassungen in vielen Einrichtungen erforderlich machten. Viele Rehabilitationseinrichtungen mussten baulich nachpassen, dass heißt, Behandlungsräume für Wundmanagement nachrüsten, um sich den Gegebenheiten anzupassen. Gleichzeitig sind Anpassungen im Bereiche der Fortbildungen (Wundmanagement etc.) eine dringende Notwendigkeit.

3 Welche Trends sind nun derzeit zu verzeichnen?

Die wesentlichen Tendenzen im Bereich der Hüft- und Kniegelenksendoprothetik betreffen:

1. Indikationsausweitung

2. Verankerungstechnik

3. Neue Implantate

4. Gleitpaarungen

5. Zugangsoptionen

3.1 Indikationsausweitung

Jährlich werden in Deutschland etwa 220.000 Endoprothesen im Bereich des Hüftgelenkes und 120.000 Kniegelenksimplantationen durchgeführt. Aufgrund der verbesserten Langzeithaltbarkeit der Implantate ist erkennbar die Indikationsgrenze in Bezug auf das Alter gesunken. In unserem eigenen Patientengut sind etwa 40 % der Patienten mit Knie- oder Hüftendoprothese noch im erwerbsfähigen Alter. Dieser Trend wird sich unter dem Aspekt »Rente mit 67« noch verstärken. Hieraus resultiert für die Endoprothesen eine erhöhte Belastung durch die Beanspruchungen im Beruf. Dies betrifft allerdings ebenfalls wiederum nur einen kleinen Teil der noch erwerbsfähigen Patienten, weil der Anteil der Büroarbeitsplätze in den letzten Jahren deutlich gestiegen ist, andererseits schwere körperliche Belastungen in den Betrieben nicht mehr anfallen bzw. durch den Einsatz von entsprechenden Hebe- bzw. Zughilfen reduziert werden kann. Der Bereich, der die meisten Probleme aufwirft für die Belastung bei beruflicher Beanspruchung, ist letztendlich die Arbeit in der tiefen Hockposition, die möglichst vermieden werden sollte. Da die Primärprothesenimplantation allerdings deutlich früher geschieht und die Belastung der Endoprothesen letztendlich durch vermehrte körperliche Belastung des jüngeren Patientenklientels größer ist, ist damit zu rechnen, dass wir längerfristig bei steigendem Lebensalter mit einer erhöhten Anzahl an Wechseloperationen zu rechnen haben.

Auch im Bereich der Knieendoprothetik zeigt sich der angesprochene Trend. Die alte Grenzziehung mit einer Implantation erst ab einem Alter über 60 Jahre ist längst verlassen, auch bei der Knieendoprothetik, da auch hier bereits mit überzeugenden Langzeitergebnissen von etwa 15–20 Jahren gerechnet werden kann. Nach einer Übersichtsarbeit von Lonner (2009), veröffentlicht auch auf der Inaugural Educational Conference of the International Congress for Joint Reconstructions in Orlando, wird über 90 % erfolgreicher Nachuntersuchungen in einem Zeitraum von 10–15 Jahren nach Knieendoprothesen berichtet.

3.2 Implantatverankerung

Bis in die 1970er und 80er Jahre war die zementierte Hüftgelenkstotalendoprothese der Goldstandard der Implantatverankerung. In der Zwischenzeit hat sich eindeutig die zementfreie Hüftgelenkstotalendoprothese durchgesetzt. Im eigenen Krankheitsgut weisen nur etwa 10 % der Hüftpatienten noch vollzementierte Versionen auf. Die Hybridprothese (Schaft zementiert, Pfanne zementfrei) hat neben den vorgesprochenen Optionen einen zunehmenden Stellenwert, derzeit machte sie in einer Nachuntersuchung in unserer Patientenklientel 25,5 % der operierten Patienten aus.

Die Studienlage zu den Verankerungstechniken ist bisher allerdings für sämtliche Techniken eher günstig. Alle Lösungen weisen längerfristige Standzeiten von etwa 15–20 Jahren auf. Die Philosophie der Technike...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Geleitwort I
• Geleitwort II
• Vorwort
• I Zweck und Funktion der Reha
• II Trends und Perspektiven
• III Auswirkungen der DRG-Einführung im vollstationären Bereich (REDIA)
• IV Medizinische und ökonomische Einflussfaktoren auf Reha
• V Personalpolitische Aspekte des Medizinbetriebs
• VI Management
• VII Ethik und Reha
• Verzeichnis der Herausgeber und Autoren
• Stichwortverzeichnis