Ich sehe was, was Du nicht siehst ...

Gemeinsamkeiten und Unterschiede der verschiedenen Perspektiven in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Silke Birgitta Gahleitner, Klaus Fröhlich-Gildhoff, Friederike Wetzorke, Marion Schwarz, Silke Birgitta Gahleitner, Klaus Fröhlich-Gildhoff, Friederike Wetzorke, Marion Schwarz

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2011
• ISBN:
  9783170281981
• Auflage: 1
• Thema: Psicología
• Thema: Psicoterapia

In diesem Band werden verschiedene Perspektiven in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie vorgestellt und zueinander in Beziehung gesetzt. Ein Überblick zu schulenübergreifenden Ansätzen ermöglicht ein integratives Gesamtbild; anhand konkreter Fälle aus der Praxis werden die vier zentralen Therapietraditionen diskursiv gegenübergestellt. Verfahrenstypische wie verfahrensübergreifende Beispiele diagnostischen und therapeutischen Handelns bieten weitere Verortungs- und Integrationsmöglichkeiten für den Leser. Die Einbettung der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in die Zusammenhänge der Jugendhilfe bietet einen Blick über den Tellerrand der Psychotherapie und regt zu konstruktiven Kooperationsmöglichkeiten an.

I Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Perspektiven verschiedener Psychotherapieschulen und Versorgungseinrichtungen

1 Einführende Überlegungen zu Gemeinsamkeiten und Unterschieden verschiedener Perspektiven in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie12

Klaus Fröhlich-Gildhoff

1.1 Ansätze schulenübergreifender Psychotherapiekonzepte

In diesem Beitrag werden Ansätze beschrieben, Psychotherapie aus einer schulen- beziehungsweise verfahrensübergreifenden Perspektive zu betrachten. Dabei werden zunächst einzelne Modelle skizziert; in den weiteren Abschnitten wird versucht, aus den Herausforderungen der Psychotherapieforschung Schlussfolgerungen für eine schulenübergreifende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zu ziehen.

1.1.1 Das Dominanzmodell

In der Vergangenheit hat jede der „klassischen“ Therapieschulen – mit unterschiedlicher Vehemenz – versucht, die eigene Position als die einzig wahre darzustellen und dabei Elemente anderer Therapieschulen zu integrieren beziehungsweise zu okkupieren. Eine grundsätzliche Diskussion wird dabei immer wieder zwischen VertreterInnen enger experimentell-empirischer Ansätze einerseits und VertreterInnen von eher hermeneutisch-verstehenden Perspektiven andererseits geführt (vgl. z. B. die Kontroverse zwischen Döpfner, 2003, 2004; Fröhlich-Gildhoff, 2004, und Berns & Berns, 2004). Hinter diesen Diskussionen stehen einerseits wissenschaftstheoretische und methodologische Grundfragen nach der gegenstands- und wirklichkeitsangemessenen Erfassung und Analyse der Komplexität psychotherapeutischen Geschehens; diese Debatte kann an dieser Stelle allerdings nicht aufgegriffen werden.13Andererseits sind mit dem Versuch, die Dominanz der eigenen Therapierichtung zu betonen, natürlich auch Macht- und wirtschaftliche Interessen verbunden.

1.1.2 Das Additionsmodell

Verschiedentlich wurde versucht, die klassischen therapeutischen Verfahren (Psychoanalyse/Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie, Humanistische Psychologie, Systemische Therapie) nebeneinanderzustellen und auf diese Weise zu einem integrierten Konzept zu kommen. Am konsequentesten setzte dies Schmidtchen (2001) um, der in seinem Modell der „Allgemeinen Psychotherapie für Kinder, Jugendliche und Familien“ sehr systematisch diese vier Ansätze auch bezüglich störungsspezifischen therapeutischen Handelns „durchdeklinierte“. Allerdings fehlt diesem wie anderen entsprechenden Versuchen eine übergreifende, über das Nebeneinanderstellen der Verfahren hinausgehende Gesamtperspektive.

1.1.3 Das „Empiriemodell“ der Wirkfaktoren

Aus der Metaanalyse von Erwachsenen-Therapievergleichs- und Effektivitätsstudien entwickelte die Arbeitsgruppe um Grawe (1994, 1998; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) das Konzept der theorieschulenübergreifenden Wirkfaktoren. Neben der besonderen Bedeutung der therapeutischen Beziehung konnten in Psychotherapien mit Erwachsenen vier Wirkfaktoren identifiziert werden: (1) Ressourcenaktivierung, (2) Hilfe zur Problembewältigung, (3) Klärung und (4) Prozessuale Aktivierung. In einem Praxisforschungsprojekt (Fröhlich-Gildhoff, Hufnagel & Jürgens-Jahnert, 2004; Fröhlich-Gildhoff, 2007b) konnten anhand von Videoanalysen von über 1000 Therapiestunden diese vier Faktoren gleichfalls in Kinderpsychotherapien identifiziert und operationalisiert werden; zusätzlich zeigte sich ein fünfter Faktor („Allgemeiner Kompetenzerwerb“).

Weitergehende Analysen wiesen nach, dass die Wirkfaktoren unterschiedlich realisiert werden,

• je nach Setting (z. B. Einzeltherapie gegenüber der Gruppentherapie),
  
• zu unterschiedlichen Zeitpunkten des Therapieprozesses (deutlicher Unterschied zwischen Anfangsphase und Ende),
  
• je nach altersmäßigem und vor allem „psychischem“ Entwicklungsstand des/der PatientIn,
  
• nach aktuellem Thema, aber auch „Störungsbild“ des Kindes/Jugendlichen.
  

Dieses – gleichfalls schulenunabhängige – Modell der Wirkfaktoren kann als Orientierung für eine Analyse therapeutischer Prozesse dienen; es hat allerdings noch keine weitere Verbreitung gefunden.

1.1.4 Das Leitlinienmodell

Eine weitere Grunddiskussion wird darüber geführt, ob psychotherapeutische Interventionen grundsätzlich störungsspezifisch, orientiert an (Be-)Handlungsleitlinien erfolgen und ob diese Handlungsleitlinien nicht verfahrensunabhängig formuliert werden sollten, etwa analog den Diagnose- und Behandlungsleitlinien der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2003). Diese – eher am medizinischen Krankheitsmodell orientierte – Betrachtung findet immer wieder Resonanz in fachpolitischen Gremien wie dem „Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie“ oder dem „Gemeinsamen Bundes-Ausschuss Ärzte und Krankenkassen“ (o. J.) und hat Auswirkungen bis hin zur Diskussion um die zukünftige PsychotherapeutInnen-Ausbildung. Mit den Empfehlungen des Forschungsgutachtens zur Psychotherapieausbildung (Strauß et al., 2009) ist zumindest das Prinzip einer therapieverfahrensspezifischen Ausbildung gestärkt worden und die Betrachtung übergreifenden störungsspezifischen Handelns (und entsprechender Qualifizierungen) in den Hintergrund gerückt.

1.1.5 Die Praxisrealität

Im Unterschied zu diesen z. T. mit großer Energie geführten Debatten um das „richtige“ Therapiemodell steht die Praxis erfahrener PsychotherapeutInnen: Im Verlauf der Berufsjahre wenden sich PsychotherapeutInnen von der „reinen Lehre“ ihrer ursprünglichen Therapieschule ab und integrieren Methoden und Elemente aus verschiedenen psychotherapeutischen Konzepten. So stellten Willutzki et al. (2005) in ihrer Studie fest, dass PsychotherapeutInnen in hohem Ausmaß „in ihrer Arbeit auf Konzepte aus verschiedenen theoretischen Orientierungen zurückgreifen“ (ebd., S. 29). Dies entspricht älteren Analysen (Ambühl et al., 1995), die zeigen, dass „insbesondere erfahrene Praktiker eine solche breite konzeptuelle Basis [nutzen], vor allem dann, wenn sie zu Beginn ihrer Tätigkeit auf humanistische, systemische oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzepte zurückgreifen“ (ebd., S. 112). Offensichtlich ist die Praxis hinsichtlich der Realisierung eines integrativen, wahrscheinlich auch „passgenauen“ Handelns weiter als die Theorie der Schulen-Debatten und vieler variablen-isolierender Therapie-Studien. Möglicherweise ist es sinnvoll, das konkrete Handeln und die entsprechenden Begründungen erfahrener PraktikerInnen zu erforschen, um die (integrativen) patientInnenbezogenen Orientierungen und die entsprechenden Effekte zu erfassen.

1.2 Herausforderungen aus der Psychotherapieforschung

Eine der wichtigsten Fragen der (vergleichenden) Psychotherapieforschung ist, welche Faktoren welche Bedeutung für das Therapieergebnis haben.

In einer neueren Übersicht stellt Strauß (2008) die Ergebnisse im Überblick zusammen. Demnach entfallen nur 10 % der Ergebnisvarianz in der Psychotherapie auf die jeweilige therapeutische Technik, 30 % auf die Qualität der Beziehung und 40 % auf extra-therapeutische Veränderungen (die allerdings, wie z. B. im Falle einer für die PatientInnen entwicklungsförderlichen Trennung, mit Therapieprozessen konfundieren können).

Abb. 1.1: Ergebnisvarianz in der Psychotherapie als Funktion unterschiedlicher Wirkfaktoren (Zahlen aus Strauß, 2008, S. 342)

Die Beziehung zwischen TherapeutIn und PatientIn wird in der empirischen Psychotherapieforschung übereinstimmend seit etwa 15 Jahren als die zentrale Variable für das Therapieergebnis angesehen: „Wenn man alle je untersuchten Zusammenhänge zwischen bestimmten Aspekten des Therapiegeschehens und dem Therapieergebnis zusammennimmt, dann sind Aspekte des Beziehungsgeschehens diejenigen Merkmale des Therapieprozesses, deren Einfluss auf das Therapieergebnis am besten gesichert ist.“ (Grawe et al., 1994, S. 775; ebenso: Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). In neueren Studien und Überblicksarbeiten wird deutlich, dass im Vergleich zu dem „unspezifischen Faktor“ der Therapiebeziehung „der Anteil der Erfolgsvarianz, der auf spezifische Techniken zurückzuführen ist, aufgrund von Metaanalysen und quantitativen Vergleichsstudien auf 5–15 %“ geschätzt werden kann (Stucki, 2004, S. 8, unter Berufung auf Norcross, 2002). Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Lambert und Barley (2002) sowie Wampold (2001) in ihren Analysen.

Vor diesem Hintergrund ist die Frage nach der „richtigen“ oder „wirkungsvollsten“ Technik oder Methode zunächst zurückzustellen, und es geht um – weitgehend unerforschte – „dahinter“ liegende Fragen, nämlich: Wie sieht eine gute, gelingende Beziehungsgestaltung aus?, und: Was wirkt denn eigentlich im therapeutischen Prozess? Je nach Psychotherapieschule wird zudem die Therapiebeziehung unter recht verschiedenen Blickwinkeln betrachtet (vgl. hierzu Gahleitner, Blatter-Meunier & Döring, in diesem Band).

1.2.1 Entwicklungsförderliche Beziehungsgestaltung14

Eine wesentliche Ursache für die Entstehung von Verhaltensauffälligkeiten und seelischen Störungen sind nicht-förderliche Beziehungserfahrungen, besonders in den ersten Lebensjahren (vgl. zusammenfassend z. B. Fröhlich-Gildhoff, 2007a). In therapeutischen Prozessen muss daher das Beziehungsangebot so gestaltet sein, dass neue, „emotional korrigierende (Beziehungs-)Erfahrungen“ (Cremerius, 1979) beziehungsweise „korrektive Erfahrungen“ (Grawe, 1998) ermöglicht werden und so eine Chance zum „Umbau“ innerseelischer Strukturen oder Schemata – und der entsprechenden neurobiologischen Grundlagen (vgl. z. B. Hüther, 2004, 2005; Grawe, 2004) – gegeben ist. Ein wichtiger Faktor ist dabei die „Passung“ zwischen TherapeutIn und PatientIn. Diese Variable ist empirisch noch wenig untersucht. Orlinsky und Howard (1987) haben versucht, diesen komplexen Prozess genauer in Kategorien zu fassen und unterscheiden die Passung zwischen (a) Behandlungsmodell und Störungsmodell, (b) PatientIn und Behandlungsmodell, (c) TherapeutIn und PatientIn sowie (d) TherapeutIn und Störung des/der PatientIn. Zwischen diesen Ebenen bestehen vielfältige Wechselwirkungen. Diese Zusammenhänge sind in Abbildung 1.2 verdeutlicht.

Des Weiteren lassen sich aus den verschiedenen Untersuchungen zur Psychotherapieforschung auf einer allgemeinen Ebene Parameter eines entwicklungsförderlichen Beziehungsverhaltens seitens des/der TherapeutIn identifizieren:

• das Ausstrahlen von Kompetenz, das Sicherheit vermittelt (z. B. Huf, 1992);
  
• Kongruenz, unbedingte positive Wertschätzung und Akzeptanz (Rogers, 1959/1987; Axline, 1947/1972; Schmidtchen, 2001);
  
• Empathie (Rogers, 1959/1987) und Feinfühligkeit (vgl. Ainsworth & Wittig, 1969);
  
• Sensibilität für die Regungen des/der PatientIn und entsprechende, auch nonverbale Begleitung;
  
• Da-Sein für den/die PatientIn, „ohne ihn zu dominieren“ (Grawe, 1998, S. 537);
  
• „verständnisvoll gewährend sein, aber gleichzeitig führend und strukturierend, wenn der Patient Unterstützung braucht“ (ebd.);
  
• gezielte Co-Regulation affektiver Zustände (z. B. Papousek, Schieche & Wurmser, 2004);
  
• das Einnehmen einer ressourcenfördernden und -aktivierenden Haltung (z. B. Grawe & Grawe-Gerber, 1999; Fröhlich-Gildhoff et al., 2004).
  

Hier finden sich viele Parallelen zu der schulenübergreifenden Analyse der subjektiven Konzepte von KindertherapeutInnen von Göpfert und Castello (2004), die bedeutsame „Orientierungshilfen“ für die Aufnahme eines „guten Kontaktes“ identifizieren konnten wie beispielsweise „eigenes Erleben und Gefühle einbringen“, „dem Kind folgen“, „die Perspektive des Kindes ernst nehmen“, „sich in das kindliche Erleben hineinversetzen“, „positive Deutung von Symptomen“ (ebd., S. 839f.).

Abb. 1.2: Passung in der Psychotherapie (nach Orlinsky & Howard, 1987; Quelle: Abbildung modifiziert übernommen aus Eckert, 2004)

1.3 Beziehung und Intervention

Die therapeutische Beziehung stellt die „Hintergrundfolie“ dar für das konkrete Handeln in der Situation, das heißt für jede therapeutische Intervention.

Abb. 1.3: Beziehung als Hintergrundfolie für konkrete therapeutische Interventionen

Das zentrale Medium in Kindertherapien ist das Spiel (vgl. besonders Weinberger, 2001). KindertherapeutInnen müssen daher immer „Übersetzungsarbeit“ leisten: Sie müssen das Kind in seiner spielerischen, symbolhaften Sprache verstehen und „einordnen“ und dann wieder verbal oder auf der Spielebene antworten. Das „Übersetzen ist oft gleichbedeutend mit einer Transformation unbewusster Inhalte in Bewusstes, es trägt somit auch zur besseren Verankerung neuer Erfahrungsinhalte bei. Der...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• Einige kurze Überlegungen zum Thema: „Ich sehe was, was Du nicht siehst ...“
• I Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Perspektiven verschiedener Psychotherapieschulen und Versorgungseinrichtungen
• II Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in Aktion: Anregungen aus der Praxis
• III Psychiatrie, Psychotherapie und Jugendhilfe: Interdisziplinäre Aspekte der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
• Die Autorinnen und Autoren