Neurologische und neuropsychiatrische Aspekte der HIV-Infektion

Grundlagen, Diagnostik und Therapie

Gabriele Arendt, Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth, Heinz Reichmann

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2007
• ISBN:
  9783170273085
• Auflage: 1
• Thema: Médecine
• Thema: Neurologie

Seit Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) in die Behandlung der Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) ist diese zu einer chronischen Erkrankung geworden, die dem praktisch tätigen Arzt im Krankenhaus und in der Praxis jederzeit begegnen kann. Für "Neuro-AIDS" als relativ junge Erkrankung gibt es noch kein Grundlagenwissen, dessen Erwerb zusätzlich durch wandelbare Präsentationsformen der Symptome und Erweiterung therapeutischer Möglichkeiten erschwert ist. Diese Lücke füllt das Buch, das sich gleichermaßen an Ärzte, Studierende und interessierte Laien wendet. Ein patientenrelevanter Informationsteil gibt Betroffenen die Möglichkeit, sich Kenntnisse über sozialrechtliche Folgen ihrer Erkrankung anzueignen.

1 Einleitung

Bereits seit den fünfziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts sind tierpathogene Retroviren bekannt, die in der Folgezeit als ätiologisches Agens von Leukämien und Lymphomen in Tierspezies erkannt wurden. Bald danach wurden diese Viren als Urheber von aplastischen Anämien sowie immunsuppressiven und neurologischen Erkrankungen identifiziert. Die Suche nach Menschen-pathogenen Retroviren begann. Diese wurden in den Folgejahren nach und nach isoliert. Gallo und Mitarbeiter entdeckten 1976 Interleukin-2, den sogenannten T-Zell-Wachstumsfaktor, der in vitro Experimente mit T-Zell-Linien ermöglichte. Diese Arbeitsgruppe wies 1980 ein menschliches Retrovirus in einem aggressiven Haut-T-Zell-Lymphom nach und nannte es »human T-lymphotropic virus type I (HTLV I)«. Bald daraufwurde ein zweites, eng verwandtes Virus, das HTLV II genannt wurde, aus einem Patienten mit einer Haarzell-Leukämie isoliert.

HTLV I wurde als Ursache der Erwachsenen T-Zell-Leukämie identifiziert. HTL-Viren wurden weiterhin als Urheber für Myelopathien und die tropische spastische Paraparese identifiziert. Zunächst wurde HTLV I auch als Ursache der Acquired immunodeficiency syndrome-(»Aids«)Pandemie vermutet, wie die erworbene Immunschwäche, die Gottlieb und Mitarbeiter 1981 im New England Journal of Medicine als Ursache einer merkwürdigen Häufung von Infekten mit seltenen Erregern beschrieben, genannt wurde. Es war in einer Kohorte homosexueller Männer vermehrt zu Lungenentzündungen durch Pneumocystis carinii und zu oralen Candida-Infektionen gekommen. Bereits zwei Jahre später wurden kreuzreaktive Antikörper gegen HTLV I-Proteine in Patienten mit »Aids« festgestellt.

Bald aber wurde klar, dass der Erreger dieser erworbenen Immunschwäche ein drittes, bis dahin unbekanntes Retrovirus war, das Ende 1983 von Montagnier und Mitarbeitern (Barré-Sinoussi et al., 1983) sowie kurz daraufvon Robert Gallo und Mitarbeitern identifiziert und Lymphadenopathie-Virus (LAV) oder »human T-lymphotropic virus type III (HTLV III)« genannt wurde. In der ersten zusammenfassenden Arbeit beschrieb Luc Montagnier 1985 in den Annals of Internal Medicine die Wirkung des Virus auf das menschliche Immunsystem mit gezieltem Befall von T-Lymphozyten, insbesondere der CD4+-Zellen sowie von Makrophagen, wobei später auch Zellen dendritischen Ursprungs als suszeptibel für die Infektion bekannt wurden.

In einer Konsensuskonferenz 1986 in Atlanta wurde das zwischen 70 und 160 μm große und von einer Glykoproteinhülle umgebene Virus »HIV« (human immunodeficiency virus) genannt. Es besteht aus zwei RNS-Einzelsträngen, die durch das Enzym »Reverse Transkriptase« in DNS-Provirus umgeschrieben werden. Die Hüllproteine gp120 und gp41 spielen eine bedeutsame Rolle für die Rezeptorbindungsfähigkeit und die immunologischen Eigenschaften des Virus. Zellmitogene und Regulatorproteine (z. B. das Transaktivierungsprotein »tat«) aktivieren die »long terminal repeats (LTR)« und somit die m-RNS-Produktion, wohingegen andere Virusproteine (z. B. negative factor=nef) sie hemmen. Das »pol«-Gen kodiert für die Reverse Transkriptase, »gag« für die Kernproteine. P24 und p17 bestimmen die Antigenität der Kernproteine, p51 und p65 kodieren für die Reverse Transkriptase, p15 kodiert für die RNS.

Abb. 1.1: Stilisierte Darstellung des humanen Immundefizienzvirus (HIV) (erstellt von Sgame – Fotolia).

Alle Retroviren werden über virushaltige Körpersekrete (z. B. Blut) übertragen. Das Virus bindet an CD4+-Rezeptor tragende T-Lymphozyten. Alle Retroviren – so auch das HIV – sind neurotrop, d.h., sie befallen prädilektiv bestimmte Strukturen des Nervensystems und können die meisten uns bekannten neurologischen Erkrankungen hervorrufen (Arendt und Nolting, 2005). Erste Publikationen hierzu erschienen 1983 (Snider et al., 1983).

In den Jahren 1983 bis 1991 wurde der Befall von Makrophagen und Gliazellen beschrieben. Später wurde gezeigt, dass Neurone zwar infiziert werden können, das Virus sich in ihnen aber nicht reproduzieren kann. Lipton und Mitarbeiter (Kaul et al., 2001) fassten In-vitro-Daten in einem Schema zusammen, das noch heute Gültigkeit hat.

Abb. 1.2: Schematische Darstellung der Neuropathogenese der HIV-assoziierten Enzephalopathie (modifiziert nach Kaul M et al., 2001).

Heute ist bekannt, dass die Mechanismen, die das Virus beim Eindringen in das Nervensystem benutzt, komplex sind und Verbindungen zu vielen neurodegenerativen Erkrankungen darstellen. Zur Aufklärung des Infektionsgeschehens müssen molekularbiologische, immunologische und virologische Ergebnisse zusammengeführt werden. Außer In-vitro-Ergebnissen müssen aber auch epidemiologische und neuropsychiatrische Aspekte berücksichtigt und weiter geklärt werden, insbesondere, da es in den letzten Jahren zu einer relativen Zunahme neuropsychiatrischer Auffälligkeiten bei HIV-Trägern gekommen ist (Dore et al., 2003), die man nach der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie in die Behandlung der HIV-Infektion 1996 bereits besiegt geglaubt hatte.

Das vorliegende Buch soll zunächst einen Überblick über die aktuelle epidemiologische Entwicklung geben, die klinischen Bilder, die das HI-Virus hervorrufen kann, im Detail präsentieren, einen Überblick über diagnostische Methoden bieten, das moderne Wissen über die Neuropathogenese zusammenfassen, die moderne antiretrovirale Therapie darstellen und schließlich in einem Patienten-relevanten Informationsteil sozial-, berufs- und finanzrechtliche Folgen darstellen.

2 Epidemiologie und Genetik des Virus

Weltweit leben zurzeit 40,3 Millionen Menschen mit HIV/Aids. 2005 infizierten sich knapp fünf Millionen Menschen neu mit dem Virus; 3,1 Millionen Menschen starben allein 2005 an der Seuche, wobei nach wie vor der Pandemie-Gipfel im subäquatorialen Afrika liegt.

Die antiretroviralen Therapien haben bewirkt, dass die Zahl der Aids-Toten in industrialisierten Ländern zu begrenzen ist.

Präventionsstrategien wurden insbesondere in Ländern, in denen sich die Hauptmuster der HIV-Übertragung verlagern, viel zu langsam angepasst.

Ende 2005 erschienen weltweite Mitteilungen – auch in Deutschland – zu steigenden Infektionszahlen in der Hauptbetroffenengruppe der homo- und bisexuellen Männer, wobei bereits seit 2003 Berichte zu steigendem Risikoverhalten zu verzeichnen sind. Eine amerikanische Studie in Baltimore, Los Angeles, Miami, New York City und San Francisco zeigte deutliche regionale Unterschiede; so ist die HIV-Inzidenz unter homo- und bisexuellen Männern in San Francisco geringer als in der Vergangenheit geschätzt; in Baltimore fand sich jedoch eine HIV-Inzidenz von 8 % in der gleichen Hauptbetroffenengruppe. 40 % der an der Studie teilnehmenden Männer wurden HIV-positiv getestet; 62 % dieser positiven Teilnehmer waren sich ihrer Infektion nicht bewusst. In den Vereinigten Staaten nimmt man an, dass etwa ein Viertel der HIV-positiven Patienten sich seiner Infektion nicht bewusst ist.

Aids hat sich unter männlichen Afro-Amerikanern der Altersgruppe zwischen 25 und 54 Jahren zu einer der drei häufigsten Todesursachen entwickelt und ist die Todesursache Nr. 1 unter weiblichen Afro-Amerikanerinnen in der Altersgruppe zwischen 25 und 34 Jahren.

In Westeuropa leben mehr als eine halbe Million Menschen mit dem HI-Virus, wobei es in einigen Ländern Anzeichen für ein Wiederaufflammen risikoreicher Verhaltensweisen gibt. Die große Veränderung war die Entwicklung heterosexueller Kontakte als dominante Ursache neuer HIV-Infektionen in mehreren Ländern. Ein Drittel der Neuinfektionen betrifft Frauen.

Seit 2002 ist die Gesamtzahl der jährlichen HIV-Neudiagnosen, die aus homosexuellem Geschlechtsverkehr resultieren, leicht zurückgegangen. Betrachtet man jedoch die einzelnen Länder, ist es in Belgien, Dänemark, Portugal und der Schweiz zu einem leichten, in Deutschland zu einem bedeutenden Anstieg gekommen. So hat sich die Zahl der HIV-Neudiagnosen bei homo- und bisexuellen Männern von 2001 bis 2004 verdoppelt. Auch der dramatische Anstieg anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen wie der Syphilis zeigt das Versagen der Präventionsstrategien. Eine Studie in einer ambulanten Klinik für sexuell übertragbare Krankheiten in Barcelona verzeichnete einen Anstieg der Syphilis-Diagnosen für den Zeitraum 2002 bis 2003 im Vergleich zum Zeitraum 1993 bis 1997 (Vall Mayans et al., 2004). Außer dem offensichtlich veränderten Risikoverhalten von homo- und bisexuellen Männern in den letzten Jahren zeichnet auch der stetige Anstieg der HIV-Infektion bei Frauen verantwortlich für die Zunahme der HIV-Neudiagnosen. In Belgien, Dänemark, Frankreich, Deutschland und Schweden sind etwa ein Drittel der HIV-Infektionen heterosexuellen Kontakten zuzuschreiben, die sehr oft im Ausland, so im subäquatorialen Afrika stattfinden. Problematisch ist hier insbesondere in den industria...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• 1 Einleitung
• 2 Epidemiologie und Genetik des Virus
• 3 Neuropathogenese der HIV-Infektion
• 4 Verlaufsformen HIV-1-assoziierter Erkrankungen
• 5 Zusatzdiagnostische Methoden bei Neuro-Aids
• 6 Opportunistische Erreger und Tumoren
• 7 Komorbiditäten
• 8 Therapie der HIV-Infektion
• 9 Immunrekonstitution
• 10 Patienten-relevanter Informationsteil
• Abkürzungsverzeichnis
• Literatur
• Stichwortverzeichnis