Therapiemanual Kokainabhängigkeit

Grundlagen und Arbeitsmaterialien zur kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung

Kenneth M. Dürsteler-MacFarland, Otto Schmid, Johannes Strasser, Gerhard A. Wiesbeck

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2010
• ISBN:
  9783170274020
• Auflage: 1
• Thema: Psychologie
• Thema: Sucht in der Psychologie

Auf der Basis aktueller Erkenntnisse aus Forschung und Praxis liefert das vorliegende Manual einen Leitfaden und Instrumente für die kognitive Verhaltenstherapie von Kokainabhängigen. Neben vielen Beispielen und Tipps vermittelt es kognitiv-behaviorale Therapiegrundsätze und Interventionen, die schrittweise eingeführt und praxisnah erörtert werden. Besonderes Augenmerk gilt dabei der störungsspezifischen Verhaltensanalyse, dem Erlernen und Üben neuer Fertigkeiten sowie dem Erarbeiten von Problemlösungsstrategien.

1 Die kognitive Verhaltenstherapie im Überblick

Die kognitive, auf Bewältigungsfertigkeiten ausgerichtete Verhaltenstherapie (KVT) ist ein gezielter kurzzeittherapeutischer Ansatz, der Kokainabhängige dabei unterstützen soll, eine Veränderung des problematischen Konsums von Kokain und anderen psychotropen Substanzen zu erreichen. Dabei richtet sich das Augenmerk insbesondere auf einen risikoärmeren Umgang im Gebrauch von Kokain, eine Reduktion bis hin zur Abstinenz und eine Verbesserung der Lebensqualität der Konsumenten. In diesem Handbuch bezieht sich der Begriff „Kokainkonsument“ oder „Kokainabhängiger“ auf Personen, die den DSM-IV-R und ICD-10-Kriterien für Missbrauch bzw. schädlichen Gebrauch oder Abhängigkeit entsprechen. Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass Lernprozesse bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Kokainkonsum und -abhängigkeit eine wichtige Rolle spielen. Diese Lernprozesse können auch genutzt werden, um Betroffene dabei zu unterstützen, ihren Substanzkonsum zu verringern.

Ganz einfach ausgedrückt soll die KVT den Patienten helfen, zu erkennen, zu meiden und zu bewältigen: Sie sollen erkennen, in welchen Situationen sie am ehesten zum Kokainkonsum neigen, sie sollen diese Situationen nach Möglichkeit meiden, und sie sollen verschiedene Probleme und problematische Verhaltensweisen im Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch besser bewältigen.

Die KVT stellt bei Kokainkonsum und -abhängigkeit aus verschiedenen Gründen eine besonders vielversprechende Behandlung dar:

• Die KVT ist eine Kurzzeittherapie, die sich gut für die verfügbaren Mittel der meisten klinischen Programme eignet.
  
• Die KVT wurde in strengen klinischen Studien eingehend getestet, und ihre Wirksamkeit bei der Behandlung des Kokainkonsums wurde empirisch klar nachgewiesen. Es gibt insbesondere Hinweise darauf, dass die KVT eine dauerhafte Wirkung hat und dass sie bei Untergruppen von schwerer abhängigen Kokainkonsumenten wirksam ist (
  
  Kapitel 2).
  
• Die KVT ist strukturiert, zielgerichtet und auf die unmittelbaren Probleme von Kokainkonsumenten ausgerichtet, die sich in Behandlung begeben, um ihren Kokainkonsum zu reduzieren bzw. zu kontrollieren.
  
• Die KVT ist ein flexibler, individueller Ansatz, der auf ganz unterschiedliche Patienten sowie auf verschiedene Settings (stationäre oder ambulante Patienten) und Behandlungsformen (Gruppen- und Einzeltherapie) abgestimmt werden kann.
  
• Die KVT ist mit verschiedenen anderen Therapien – beispielsweise einer Pharmakotherapie – kompatibel, die der Patient möglicherweise erhält.
  
• Der breit ausgerichtete Ansatz der KVT umfasst verschiedene wichtige Schritte einer erfolgreichen Therapie von Abhängigen.
  

1.1 Komponenten der KVT

Die KVT umfasst zwei entscheidende Komponenten:

• Die Verhaltensanalyse,
  
• das Fertigkeitstraining.
  

1.1.1 Verhaltensanalyse

Für jede Konsumepisode während der Behandlung nehmen der Therapeut und der Patient eine Verhaltensanalyse vor, d. h. sie ermitteln die Gedanken und Gefühle des Patienten und die Umstände vor und nach dem Kokainkonsum. Zu Beginn der Behandlung spielt die Verhaltensanalyse eine entscheidende Rolle: Sie hilft dem Patienten und dem Therapeuten, die Determinanten oder Risikosituationen zu erkennen, die mit großer Wahrscheinlichkeit zu einem Kokainkonsum führen, und deckt die Gründe auf, aus denen die Person Kokain konsumiert (z. B. um Stimmungen zu erleben, die der Patient in seinem Leben auf andere Weise nicht erreichen kann). Im weiteren Verlauf der Behandlung dient die Verhaltensanalyse bei Konsumepisoden dazu, die Situationen oder Gefühlslagen zu erkennen, die dem Patienten noch immer Schwierigkeiten bereiten.

1.1.2 Fertigkeitstraining

Die KVT kann als sehr individuelles Trainingsprogramm betrachtet werden, das Kokainkonsumenten dabei unterstützt, alte Gewohnheiten im Zusammenhang mit dem Kokainkonsum abzulegen und adäquatere Verhaltensweisen und Gewohnheiten (erneut) zu entwickeln. Hat der Substanzkonsum ein derart problematisches Ausmaß angenommen, dass eine Behandlung angebracht ist, setzen die Patienten Kokain häufig als Mittel zur Bewältigung verschiedenster zwischenmenschlicher und persönlicher Probleme ein. Dies kann verschiedene Gründe haben:

• Möglicherweise hat die Person zu wenige wirksame Strategien entwickelt, um den Herausforderungen und Problemen des Alltagslebens zu begegnen. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn jemand bereits in der frühen Adoleszenz seine Stimmung durch den Konsum psychotroper Substanzen beeinflusst.
  
• Die Person hat einst wirksame Strategien entwickelt, doch sind diese aktuell nicht mehr erprobt, da der Substanzkonsum immer wieder als wichtigstes Bewältigungsinstrument diente. Diese Patienten haben die wirksamen Strategien vergessen, da ihr Lebensstil über längere Zeit von Drogen bestimmt war und sie den größten Teil ihrer Zeit für die Beschaffung und den Konsum von Drogen und die anschließende Erholung von deren Wirkung benötigten.
  
• Die Fähigkeit der Person, wirksame Bewältigungsstrategien einzusetzen, kann durch andere Probleme beeinträchtigt sein. Beispielsweise können neben dem Kokainkonsum psychische Störungen bestehen.
  

Da Kokainkonsumenten eine heterogene Gruppe bilden und typischerweise sehr unterschiedliche Probleme aufweisen, ist das Fertigkeitstraining bei der KVT so breit als möglich angelegt. Die ersten Sitzungen sind auf Fertigkeiten im Zusammenhang mit der Einschränkung des Kokainkonsums ausgerichtet (z. B. Erkennen von Risikosituationen, Umgang mit Gedanken über den Kokainkonsum). Sobald diese Grundfertigkeiten beherrscht werden, wird das Training auf weitere Probleme ausgedehnt, die die Person möglicherweise aufweist (z. B. soziale Isolation, Arbeitslosigkeit). Um die Bewältigungsmöglichkeiten der Person zu festigen und zu erweitern, ist das Fertigkeitstraining zudem sowohl auf persönliche (z. B. Umgang mit dem Verlangen nach Kokain) als auch auf zwischenmenschliche Fertigkeiten (z. B. Ablehnen von angebotenem Kokain) ausgerichtet. Den Patienten werden diese Fertigkeiten sowohl als spezifische Strategien (direkt anwendbar, um den Kokainkonsum zu kontrollieren) als auch als allgemeine Strategien vermittelt, die sich auf zahlreiche weitere Probleme anwenden lassen. Die KVT ist somit nicht nur darauf ausgerichtet, den Patienten während der Behandlung dabei zu unterstützen, den Substanzkonsum zu verringern oder vollständig einzustellen. Vielmehr soll sie Fertigkeiten vermitteln, die dem Patienten auch nach der Behandlung von Nutzen sein können.

1.1.3 Entscheidende Schritte

Die KVT sieht verschiedene Schritte vor, die für eine erfolgreiche Therapie entscheidend sind (Rounsaville und Carroll 1992):

• Förderung der Motivation zur Veränderung des Kokainkosums: Eine wichtige Technik, die eingesetzt wird, um die Motivation des Patienten für die Reduktion bzw. Einstellung des Kokainkonsums zu erhöhen, ist die Durchführung einer Entscheidungsanalyse. Mit dieser wird geklärt, welche Vor- und Nachteile der Person durch die Weiterführung des Kokainkonsums entstehen.
  
• Vermittlung von Bewältigungsfertigkeiten: Dies ist der eigentliche Kern der KVT: Die Patienten sollen dabei unterstützt werden, die Risikosituationen zu erkennen, in denen sie psychotrope Substanzen konsumieren, und andere, wirksamere Möglichkeiten für den Umgang mit diesen Situationen zu entwickeln.
  
• Verstärkung der Veränderung: Bis sich die Patienten in Behandlung begeben, wenden viele von ihnen den größten Teil ihrer Zeit für die Beschaffung und den Konsum von Kokain sowie für die anschließende Erholung auf und kennen nur noch wenige andere Erfahrungen und Belohnungen. Die KVT ist darauf ausgerichtet, Gewohnheiten im Zusammenhang mit einem von Drogen bestimmten Lebensstil zu erfassen, abzubauen und durch nachhaltigere, positivere Aktivitäten und Belohnungen zu ersetzen.
  
• Förderung der Bewältigung von unangenehmen Affekten: Das Fertigkeitstraining ist auch auf Techniken ausgerichtet, mit denen der Drang, Kokain zu konsumieren, erkannt und bewältigt werden kann; dies bietet ein ausgezeichnetes Modell, um die Patienten dabei zu unterstützen, andere starke Affekte wie Niedergeschlagenheit, Wut oder Trauer aushalten zu lernen.
  
• Verbesserung der zwischenmenschlichen Funktionsfähigkeit und Ausbau der sozialen Unterstützung: Die KVT umfasst das Training verschiedener wichtiger zwischenmenschlicher Fertigkeiten und Strategien, um die Patienten dabei zu unterstützen, ihr soziales Beziehungsnetz aus- und dauerhafte, wertvolle Beziehungen aufzubauen.
  

1.2 Parameter der KVT

1.2.1 Form

Die KVT wird in der Regel als Einzeltherapie durchgeführt werden, da die Behandlung so besser auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt werden kann. Die Patienten erhalten mehr Aufmerksamkeit und arbeiten im Allgemeinen besser mit, wenn sie die Möglichkeit erhalten, längere Zeit alleine mit einem Therapeuten zu arbeiten und eine Beziehung zu ihm aufzubauen. Eine Einzeltherapie bietet auch größere Flexibilität in Bezug auf die Sitzungstermine. Zudem besteht nicht das Problem, dass entweder während der Therapie laufend neue Patienten dazustoßen oder dass die Patienten gebeten werden müssen, mehrere Wochen zu warten, bis sich genügend Personen für eine Therapiegruppe gemeldet haben.

Verschiedene Forscher und Kliniker weisen allerdings auf den einzigartigen Nutzen einer Gruppentherapie für Abhängige hin (z. B. Universalität, Gruppe als Beziehungs- und Übungsfeld). Auch die in diesem Handbuch beschriebene Therapie lässt sich auf Gruppen übertragen. Im Allgemeinen müssen die Sitzungen in diesem Fall auf 90 Minuten ausgedehnt werden, damit alle Mitglieder der Gruppe Gelegenheit haben, über ihre persönlichen Erfahrungen mit der Erprobung von Fertigkeiten zu berichten, Beispiele einzubringen und sich an den Rollenspielen zu beteiligen. In der Gruppe muss die Therapie auch stärker strukturiert werden, da die grundlegenden Ideen und Fertigkeiten in einer mehr didaktischen, weniger individuellen Form präsentiert werden müssen.

1.2.2 Dauer

Die KVT wird meist in 12–16 Sitzungen angeboten, die sich normalerweise über zwölf Wochen erstrecken. Diese vergleichsweise kurze Therapie soll eine erste Verhaltensänderung und Stabilisierung bewirken. In vielen Fällen reicht dies aus, um eine positive Entwicklung herbeizuführen, die bis zu ein Jahr nach Abschluss der Therapie anhält.

Die ersten verfügbaren Daten weisen darauf hin, dass die meisten Patienten, die fähig sind, während der zwölfwöchigen Behandlungsdauer eine drei- oder mehrwöchige Kokainabstinenz zu erre...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• 1 Die kognitive Verhaltenstherapie im Überblick
• 2 Klinische Forschung zur KVT
• 3 Grundsätze der KVT
• 4 Struktur und Form der Sitzungen
• 5 Der therapeutische Umgang mit Widerstand und dessen Bedeutung in der KVT
• 6 Kombination der KVT mit Medikamenten
• 7 Erste Sitzung: Einführung in die Behandlung und in die KVT
• 8 Thema 1: Umgang mit dem Verlangen nach Kokain
• 9 Thema 2: Förderung der Motivation und der Bereitschaft zur Verhaltensänderung
• 10 Thema 3: Ablehnungsfertigkeiten/bestimmtes Auftreten
• 11 Thema 4: Scheinbar belanglose Entscheidungen
• 12 Thema 5: Allzweck-Krisenplan
• 13 Thema 6: Lösen von Problemen
• 14 Thema 7: Case Management
• 15 Thema 8: Verringerung des HIV-Risikos
• 16 Sitzung mit einer Bezugsperson
• 17 Letzte Sitzung: Abschluss der Therapie
• 18 Handhabung des Manuals und Modifikationen im Einzel- und Gruppensetting
• 19 Motivierende Gesprächsführung zur Förderung der Therapiebereitschaft
• 20 Auswahl, Ausbildung und Supervision der Therapeuten und Probleme
• Anhang Checklisten
• Literatur
• Stichwortverzeichnis