Psychische Störungen und Suchterkrankungen

Diagnostik und Behandlung von Doppeldiagnosen

Marc Walter, Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Marc Walter, Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2019
• ISBN:
  9783170350526
• Auflage: 2
• Thema: Medizin
• Thema: Psychiatrie & geistige Gesundheit

This book provides a systematic and comprehensive discussion of the comorbidities that commonly occur when addictive diseases are associated with other psychological disturbances. The special aspects involved in the combined occurrence and specific treatment procedures in accordance with recent evidence-based research results are presented from the points of view of psychiatry and psychotherapy, as well as from the viewpoint of addiction therapy. It is essential to take a precise patient history, including the temporal sequence in which the various symptoms and problems appeared. This is the prerequisite for a correct diagnosis and forms the basis of treatment planning. The book offers practical solutions for the frequent problems of diagnosis and treatment of?double diagnoses= and ways of dealing with patients who are often experienced as challenging in everyday clinical practice. This second edition has been fully updated, with two new chapters added on the important topics of diagnosis/classification and drug dependency.

Teil III Suchterkrankungen und komorbide psychische Störungen

12 Alkoholabhängigkeit und komorbide psychische Störungen

Thomas Hillemacher und Stefan Bleich

12.1 Einleitung

Die Behandlung alkoholabhängiger Patienten mit komorbiden psychischen Störungen stellt eine große Herausforderung in der klinischen Praxis dar. Die komorbide psychische Störung kann zum einen das Rückfallrisiko bei alkoholabhängigen Patienten auf verschiedene Weise deutlich erhöhen, zum anderen kann das abhängige Verhalten die Prognose und auch die Therapie der komorbiden Störung ganz wesentlich negativ beeinflussen. Dies gilt beispielsweise auch für eine reduzierte Compliance beispielsweise bzgl. regelmäßiger Medikamenteneinahme bei dieser Patientengruppe im Vergleich zu Patienten ohne Alkoholabhängigkeit. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung alkoholbezogener Störungen widmet daher diesem Themenkomplex fast 100 Seiten und beschreibt die Notwendigkeit einer integrierten Versorgung dieser Patienten. Falls eine integrierte, gemeinsame Therapie der Erkrankungen in einem dafür spezifischen Setting nicht möglich ist, sollte die Behandlung beider Störungsbilder zumindest eng koordiniert werden, um das Risiko für Rückfälle sowohl bei der Alkoholabhängigkeit wie auch bei der komorbiden psychischen Erkrankung zu minimieren. Dies setzt bei den behandelnden Therapeuten ein umfangreiches Wissen über Behandlungskonzepte komorbider psychischer Erkrankungen sowie die Kenntnis von regionalen und überregionalen Versorgungsangeboten voraus.

12.2 Epidemiologie

Die Abhängigkeit wie auch der schädliche Gebrauch von Alkohol gehören zu den weltweit bedeutsamsten Gesundheitsproblemen überhaupt. In Europa wird übermäßiger Alkoholkonsum u. a. mit jährlich 17.000 Verkehrstoten, 10.000 Suiziden, 50.000 alkoholbedingten Krebstoten und ca. 45.000 Todesfällen durch Leberzirrhose in Verbindung gebracht (Anderson and Baumberg 2006). Zusätzlich ist die Rate komorbider somatischer und psychischer Erkrankungen extrem hoch. Die Anfang letzten Jahrzehnts durchgeführte NESARC-Studie ergab bei 28,6 % der Patienten mit Alkoholabhängigkeit oder -missbrauch eine komorbide Persönlichkeitsstörung (Grant et al. 2004). Ein besonders deutlicher Zusammenhang zeigt sich dabei für die Persönlichkeitsbereiche antisozial, histrionisch und abhängig. Die STEP-BD-Studie zeigte für Patienten mit bipolar-affektiver Erkrankung in 32,2 % der Fälle das Vorliegen einer Alkoholerkrankung in der Vergangenheit, bei 11,8 % auch aktuell (Ostacher et al. 2010). Das Risiko für Patienten mit einer Alkoholabhängigkeit, eine depressive Episode zu durchlaufen, ist ca. zweifach erhöht (im Vergleich zur Normalbevölkerung), das Risiko für eine bipolar-affektive Störung ist sogar vierfach erhöht. Ein ähnliches Bild zeigt sich auch bzgl. des Risikos für Panikstörungen und generalisierter Angststörung. Es ist 3–4-fach erhöht (Hasin et al. 2007). Die meisten Untersuchungen schätzen die Prävalenz für depressive Erkrankungen bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit auf 30–60 %. Auch die Suizidrate ist gemäß der meisten Untersuchungen bei dieser Patientengruppe deutlich erhöht: Studien gehen dabei von einer 4–6-fach erhöhten Quote aus. Eine gezielte störungsspezifische Behandlung dieser komorbid erkrankten Alkoholabhängigen mit kombinierten psychosozialen und pharmakologischen Therapiestrategien ist angezeigt, findet jedoch häufig nicht statt.

12.3 Modelle für die Komorbidität

12.3.1 Neurobiologisches Modell

Bei der Alkoholabhängigkeit zeigen sich zahlreiche neurobiologische Veränderungen, die sich auch bei verschiedenen anderen psychiatrischen Erkrankungen finden. So kommt es beispielsweise sowohl bei Alkoholabhängigkeit wie auch bei affektiven Störungen zu deutlichen Veränderungen in der Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) (Kiefer und Wiedemann 2004; Hillemacher et al. 2007). Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass bei alkoholabhängigen Patienten erhöhtes Craving mit einer Erniedrigung von CRH (Corticotropin Releasing Hormon) zusammenhängt. In anderen Studien fanden sich auch Assoziationen zwischen erniedrigten Werten von Cortisol und ACTH (adrenocorticotropes Hormon) und einem erhöhten Rückfallrisiko. Ein anderer neuroendokrinologischer Regelkreis mit Bedeutung sowohl für affektive Störungen wie auch für Alkoholabhängigkeit ist die zentrale Appetit- und Volumenregulation. Bei affektiven Störungen ist hier insbesondere das Hormon Leptin zu erwähnen, für welches eine neurobiologische Bedeutung bei affektiven Störungen in verschiedenen Studien beschrieben wurde (Barbosa et al. 2012), und welchem eine wichtige Rolle bei der Modulation der zentralen synaptischen Plastizität zugesprochen wird (Shanley et al. 2001). Studien bei Alkoholabhängigkeit zeigen einen Zusammenhang zwischen der Höhe der Leptin-Serumspiegel und dem Alkohol-Craving (Kiefer et al. 2001; Hillemacher et al. 2007). Auch Vasopressin und ANP (atriales natriuretisches Peptid), welche insbesondere bei Angsterkrankungen eine neurobiologische Rolle zu spielen scheinen (Wiedemann et al. 2001), zeigen sich auch bei Alkoholabhängigkeit verändert (Döring et al. 2003).

Auch bildgebende Studien zeigen deutliche Überschneidungen zwischen Alkoholabhängigkeit und insbesondere affektiven Störungen. So ist bei beiden Erkrankungsentitäten eine Atrophie der Hippocampus-Region beschrieben worden (Bleich et al. 2003; Cole et al. 2011), welche eine große Bedeutung für die Bildung und Koordination von Gedächtnisfunktionen besitzt. Zudem ergaben sich bei genetischen und epigenetischen Untersuchungen hohe Überschneidungen. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass genetische Varianten bzw. epigenetische Veränderungen (z. B. im Bereich der DNA-Methylierung) im Dopamin-System bei Alkoholabhängigkeit eine Rolle spielen, welche insbesondere auch bei psychotischen Störungen beschrieben sind. Dies betrifft insbesondere Polymorphismen des D₂ – und D₄ -Rezeptors sowie des Dopamin-Transporters (Kohnke 2008; Hillemacher et al. 2009). Ebenso sind Veränderungen im Serotonin-System auf (epi-)genetischer Ebene bei Alkoholabhängigkeit zahlreich beschrieben – auch hier liegen die Gemeinsamkeiten mit affektiven Störungen nahe.

12.3.2 Modelle der Komorbiditätsentstehung

Verschiedene Versuche sind gemacht worden, die Komorbiditätsentstehung zu klassifizieren und kausal zu erfassen. Eine chronologische Einteilung unterscheidet dabei eine primäre von einer sekundären Abhängigkeit, je nachdem welche Erkrankung der anderen zeitlich vorausgegangen ist. Dies ist anamnestisch jedoch nicht immer leicht zu verifizieren. Es bestehen zahlreiche Versuche, das zeitgleiche Auftreten von Alkoholabhängigkeit (wie auch anderer Suchterkrankungen) und anderen psychischen Störungen zu kategorisieren (Gouzoulis-Mayfrank 2004). Eine Einteilung in vier verschiedene Modelle versucht, die Komorbiditätsentstehung differenzierter zu erfassen und dabei chronologische Merkmale mit aufzunehmen (Wobrock et al. 2008,

Tab. 12.1).

Tab. 12.1: Modelle der Krankheitsentstehung bei Alkoholabhängigkeit und komorbider psychischer Störung (modifiziert nach Wobrock et al. 2008)

In der klinischen Realität treten die genannten Faktoren in den meisten Fällen gemeinsam auf (sogenanntes »integratives Modell«), wobei es häufig anamnestisch nicht zu klären ist, welche Störung in Einzelfall zuerst bestanden hat. Klinisch von besonderer Bedeutung ist das bidirektionale Modell, welches beschreibt, dass es insbesondere im Verlauf der Erkrankung(en) zu sich gegenseitig aufrechterhaltenden und verstärkenden Mechanismen kommt (

Abb. 12.1).

Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer kombinierten Therapie beider Störungsbilder, um jene negativen bidirektionalen Mechanismen zu unterbrechen. Bezüglich der Kausalität weisen neuere Studien eher in Richtung des »Modells der sekundären psychischen Störungen«. Zumindest für affektive Störungen konnte in einer großangelegten Kohortenstudie gezeigt werden, dass das Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit mit einem erhöhten Risiko einer Depression einhergeht, nicht aber umgekehrt (Fergusson et al. 2009).

Abb. 12.1: Darstellung des Zusammenwirkens verschiedener Faktoren (sowohl psychosozial wie neurobiologisch) im Zusammenhang einer bidirektionalen Wirkungsverstärkung

12.4 Klinische Charakteristika und Verlauf

Klinisch müssen insbesondere bei affektiven Störungen als Komorbidität einer bestehenden Alkoholabhängigkeit verschiedene Krankheitsentitäten unterschieden werden. Dies gilt insbesondere für kurzfristige depressive Syndrome im Rahmen einer Entzugsbehandlung, die meist 2–4 Wochen andauern können, aber auch für organisch bedingte affektive Störungen.

Erst nach diesem Zeitraum kann eine zuverlässige Diagnostik durchgeführt werden. Diese Empfehlung findet sich beispielsweise auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Auch die britischen NICE-Guidelines empfehlen eine ähnliche Vorgehensweise: Am Anfang sollte die Behandlung der Alkoholerkrankung stehen, da dies häufig zu einer raschen Verbesserung der insbesondere während der Entzugsbehandlung auftretenden affektiven Symptome führt. Erst nach 3–4 Wochen sollte eine spezifische Diagnostik und Therapie erfolgen. Dies ist jedoch klinisch oft problematisch, da insbesondere kurz nach der Entzugsbehandlung und Entlassung aus der stationären Therapie ein besonders hohes Rückfallrisiko besteht. Daher sollte in vielen Fällen auch schon in den ersten 2–4 Wochen eine rasche therapeutische (z. B. medikamentöse) Maßnahme erwogen werden.

Bei psychotischen Erkrankungen ist die komorbide Diagnose meist anamnestisch vorbeschrieben. Differentialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen hier insbesondere psychotische Alkoholfolgeerkrankungen (siehe oben). Der Verlauf der Erkrankungen ist häufig chronisch progredient, u. a. bedingt durch die bei den betroffenen Patienten häufig schlechte Compliance.

12.5 Therapie

12.5.1 Behandlungssetting

Ist die Diagnose der komorbiden psychischen Störung gestellt, muss das richtige Behandlungssetting gewählt werden, dem eine große Bedeutung in der Therapie zukommt. Patienten mit Doppeldiagnose gelten häufig als besonders problematisch. Generell gilt, dass zuerst die führende Diagnose (Alkoholabhängigkeit oder andere psychiatrische Komorbidität) in den Fokus gestellt werden sollte. Da aber häufig beide Erkrankungen einer raschen und konsequenten Behandlung zugeführt werden müssen (siehe bidirekektionales Modell), sind Angebote notwendig, die eine spezifische und integrative Therapie für beide Störungsbilder bieten.

Wie in der aktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung alkoholbezogener Störungen ausgeführt, ist das Vorliegen einer psychiatrischen Komorbidität generell prognostisch ungünstig, weshalb eine intensivierte Intervention bei betroffenen Patienten empfohlen wird. Die Therapie kann dabei im ambulanten, tagesklinischen oder stationären Setting erfolgen, wobei (teil-)stationäre Behandlungsangebote für spezifische Konstellationen (z. B. Doppeldiagnose Alkoholabhängigkeit und Schiziophrenie) selten sind. Inwieweit sich in den nächsten Jahren durch neue Möglichkeiten im Rahmen des neuen Entgeltsystems innovative Behandlungsangebote (z. B. Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichem Umfeld) für diese Patientengruppe entwickeln, bleibt aktuell abzuwarten.

12.5.2 Psychosoziale Therapie

Viele Therapeuten sahen lange Jahre eine komplette Abstinenz bei Alkoholabhängigen als Voraussetzung für eine psychotherapeutische Behandlung an. Dies hat sich erst mit der aktuellen Novellierung der Voraussetzung der Antragspsychotherapie in Deutschland geändert. Nun muss a) das Abstinenzziel klar erkennbar und b) spätestens nach zehn Sitzungen erreicht sein. Aus therapeutischer Sicht erscheint es mehr als zweifelhaft, eine Psychotherapie bei Nicht-Erreichen des therapeutischen Ziels einfach abzubrechen – was bei anderen psychischen Erkrankungsformen ja auch zu Recht nicht vergleichbar gehandhabt wird. Stattdessen schließt auch die neue Regelung einen großen Teil von alkoholabhängigen Patienten von der Behandlung aus. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung sollten sowohl die Alkoholabhängigkeit wie auch die komorbide psychische Erkrankung in den Fokus genommen werden. Dabei bieten sich als Grundlage für das psychotherapeutische Vorgehen Kombinationen aus verschiedenen Therapierichtungen an. In der Behandlung der Alkoholabhängigkeit haben sich insbesondere motivationssteigernde Verfahren (basierend auf dem Konzept der motivierenden Gesprächsführung von Miller und Rollnick), kognitiv-behaviorale und compliancefördernde Therapiestrategien (Vasilaki et al. 2006), achtsamkeitsorientierte Programme sowie gemeindenahe Verstärkermodelle (»Community Reinforcement Approach«, CRA; Loeber und Mann 2006) bewährt. Dazu bieten sich kombinierte Therapieprogramme an, die die entsprechende komorbide Störung spezifisch behandeln, beispielsweise dialektisch-behaviorale Therapieverfahren bei komorbider Persönlichkeitsstörung vom emotional-instabilen Typus oder etablierte Psychoedukationprogramme bei Alkoholabhängigkeit mit komorbider psychotischer Erkrankung (z. B. GOAL: Gesund und...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Herausgeber- und Autorenverzeichnis
• Inhalt
• Vorwort
• Vorwort zur 2. Auflage
• Teil I Grundlagen
• Teil II Psychische Störungen und komorbide Suchterkrankungen
• Teil III Suchterkrankungen und komorbide psychische Störungen
• Stichwortverzeichnis