Neurogene Dysphagien

Diagnostik und Therapie

Tobias Warnecke, Rainer Dziewas

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2018
• ISBN:
  9783170305335
• Auflage: 2
• Thema: Medizin
• Thema: Neurologie

Neurological diseases such as cerebral stroke, dementia, and Parkinson=s disease are the most frequent causes of swallowing disturbances. Neurogenic dysphagias are playing an increasingly important role in outpatient and in-patient care due to their often severe health sequelae and the increasing ageing of the population. In a practically oriented way, this established reference work discusses the neurophysiological basis, as well as the diagnosis and treatment of neurogenic dysphagias, reflecting the rapid developments in this field during the last 15 years. A special focus in the book is carrying out and reporting on the endoscopic evaluation of neurogenic dysphagias. Since 2015, the German Association for Neurology and the German Stroke Association have been offering a Flexible Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) training curriculum for neurogenic dysphagias, and the German Association for Geriatric Medicine has also joined with the project. All of the content requirements for the FEES training curriculum are covered in this expanded and revised second edition of the book.Example FEES videos for various patterns of disturbance can be downloaded as additional materials.

1 Neuroanatomische und -physiologische Grundlagen des normalen und gestörten Schluckaktes

1.1 Der normale Schluckakt

Schlucken ist eine lebenswichtige motorische Aktivität des Menschen. Der Schluckakt dient dem Transport von Speichel und Nahrung von der Mundhöhle in den Magen unter gleichzeitigem Schutz der Atemwege. Obwohl der Schluckakt willentlich eingeleitet werden kann, läuft er meist unbewusst ab. Im Wachzustand schluckt der gesunde Mensch außerhalb der Mahlzeiten in Abhängigkeit von der Speichelproduktion etwa einmal pro Minute, im Tiefschlaf sistieren Speichelfluss und Schlucken nahezu vollständig. Die Schluckfrequenz steigt auf drei pro Minute, wenn ein Bonbon gelutscht wird und für eine kleine Mahlzeit werden etwa 30 Schlucke benötigt (Martin et al. 1994). Binnen eines Tages schluckt ein gesunder Erwachsener etwa 1000-mal (Dodds 1989).

Der Schluckakt lässt sich in die orale Vorbereitungsphase, die orale, pharyngeale und ösophageale Phase einteilen. Die einzelnen Phasen sind nicht strikt voneinander getrennt, sondern zeigen in ihren dynamischen Abläufen fließende Übergänge.

(1) In der oralen Vorbereitungsphase wird die Nahrung zerkaut und mit Speichel gemischt. Das Gaumensegel (Velum palatinum) ist gesenkt und schließt gemeinsam mit der Zunge die Mundhöhle ab (velolingualer Abschluss), um zu verhindern, dass Speisematerial vorzeitig in den mittleren Rachenabschnitt (= Oropharynx) gelangt. Der Luftweg ist offen, Rachen (Pharynx) und Kehlkopf (Larynx) befinden sich in Ruhestellung. Gegen Ende dieser Phase formt die Zunge einen Speisebolus und hält ihn im vorderen bis mittleren Gaumenbereich rundherum umschlossen. Dazu legt sich die Zunge hinter den oberen Schneidezähnen an den harten Gaumen an (

Abb. 1.1). Neben diesem »Schneidezahntyp« gibt es als Variante den sogenannten »Schöpflöffeltyp« (Dodds 1989), der den Bolus im vorderen Mundbodenbereich unter der Zunge positioniert und ihn zu Beginn der oralen Phase mit einer schaufelnden Bewegung auf den Zungenrücken hebt. Die Dauer der oralen Vorbereitungsphase hängt von Bolusgröße und -konsistenz ab und ist interindividuell variabel.

(2) Die Zunge befördert den Bolus in der anschließenden oralen Phase durch sequenzielle Wellenbewegungen am harten Gaumen entlang in den Oropharynx. Die Lippen sind dabei geschlossen, die Wangen tonisiert, sodass ein leichter Unterdruck in der Mundhöhle den Transport erleichtert. Das Ende dieser ebenfalls willkürlich ablaufenden Phase markiert die Triggerung des Schluckreflexes (

Abb. 1.1). Die orale Phase dauert weniger als eine Sekunde.

(3) Die pharyngeale Phase ist nicht mehr willentlich steuerbar und beginnt mit Auslösung des Schluckreflexes. Während bei jungen Menschen der Schluckreflex durch Kontakt des Bolus mit den vorderen Gaumenbögen ausgelöst wird, verlagern sich die Hauptauslösezonen bei älteren Menschen nach dorso-kaudal in Richtung Zungenbasis. Zu Beginn der reflektorischen Bewegungskette hebt sich das Velum, um den oberen Rachenabschnitt (= Nasopharynx) abzuschließen (velopharyngealer Verschluss) und eine nasale Regurgitation des Speisebreis zu verhindern. Die Atmung sistiert kurzzeitig, meist in der Exspirationsphase. Eine schnelle, kolbenartige Rückwärtsbewegung der Zungenbasis drückt den Bolus in den unteren Rachenabschnitt (= Hypopharynx). Zeitgleich heben sich Zungenbein (Hyoid) und Larynx nach superior-anterior, was zu einer Erweiterung des Hypopharynx führt und die durch Relaxation eingeleitete Öffnung des oberen Ösophagussphinkters unterstützt. Aus der Hebung des Kehlkopfs und der Erweiterung des geöffneten Speiseröhreneingangs resultiert ein Unterdruck, der den Bolus nach unten zieht (hypopharyngealer Saugpumpenstoß). Zum Schutz der Atemwege vor Aspiration schließt sich die Stimmritze (Glottis). Der Kehldeckel (Epiglottis) legt sich, dem Druck des Zungengrundes bei der Aufwärtsbewegung nachgebend, über den Larynxeingang. Der Bolus gleitet über die Epiglottis und die Sinus piriformes, wobei er durch sequenzielle Kontraktionen der Pharynxmuskulatur schlundabwärts transportiert wird (

Abb. 1.1). Die pharyngeale Phase dauert ca. 0,7s.

(4) Wenn die Kontraktionswelle den oberen Ösophagussphinkter erreicht, erlangt dieser seinen Dauertonus zurück und die ösophageale Phase beginnt. Hyoid und Larynx sind in ihre Ruheposition zurückgekehrt. Der nasopharyngeale Verschluss ist wieder geöffnet, sodass die Atmung fortgesetzt werden kann. Durch eine primäre peristaltische Welle wird der Speisebrei in den Magen befördert, was je nach Nahrungskonsistenz bis zu zehn Sekunden dauern kann (

Abb. 1.1). Lokale Dehnungsreize in der Speiseröhre lösen im Anschluss eine sekundäre peristaltische Reinigungswelle aus (Dodds et al. 1990, Bartolome et al. 2010).

Insgesamt erfordert der stereotyp erscheinende, aber hoch komplexe Schluckakt die bilaterale, koordinierte Aktivierung und Inhibition von mehr als 25 Muskelpaaren in Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre (

Abb. 1.2).

Am Schluckakt sind fünf Hirnnerven ebenso wie die Ansa cervicalis (C1–C3) beteiligt: Die Koordination der Kaumuskulatur wird durch den 3. Ast (V₃) aus dem N. trigeminus (V) vermittelt. Die orofaziale Muskulatur, die für den Mundschluss wichtig ist, wird durch den N. facialis (VII) innerviert. Der N. hypoglossus (XII) versorgt die intrinsische Zungenmuskulatur, wohingegen die ihn begleitenden Spinalnerven C1 bis C3 die extrinsischen Muskeln der Zunge innervieren. Die Muskulatur des weichen Gaumens, des pharyngealen Isthmus wie auch die Konstriktor- und Levatormuskeln des Pharynx werden von N. glossopharyngeus (IX) und N. vagus (X) (

Abb. 1.3) aktiviert. Die Innervation der intrinsischen Kehlkopfmuskeln und der Speiseröhre erfolgt über den N. vagus (X). N. trigeminus (V₃), N. facialis (VII) sowie die Ansa cervicalis versorgen gemeinsam die supra- und infrahyoidale Muskulatur, welche die Bewegungen von Zungenbein und Kehlkopf koordinieren (Donner 1985, Dodds et al. 1990).

Von besonderer Relevanz für den ungestörten Ablauf des Schluckaktes sind die zeitgerechte Öffnung und der zeitgerechte Verschluss des oberen Ösophagussphinkters (OÖS). Dieses zentrale Element der pharyngealen Phase wird durch die feinabgestimmte Kontraktion und Relaxation von den OÖS öffnenden und diesen verschließenden Muskelgruppen exekutiert. Die OÖS-Öffnungsmuskeln werden in eine vordere und hintere Muskelgruppe differenziert (Lang 2012). Zu der vorderen Muskelgruppe gehören zum einen die oberen Zungenbeinmuskeln (M. geniohyoideus, M. mylohyoideus, M. stylohyoideus, M. hyoglossus, M. digastricus Venter anterior). Alle diese Muskeln haben ihren Ursprung oberhalb des Hyoids und setzen an der Oberseite des Hyoids an. Ihre Kontraktion zieht den hyolaryngealen Komplex

Abb. 1.1: Phasen des Schluckaktes (© 2012-2017 Heike Blum)
A: Orale Vorbereitungsphase; B: orale Phase; C: Auslösung des Schluckreflexes am Beginn der pharyngealen Phase; D: pharyngeale Phase, E: Ende der pharyngealen Phase kurz vor Verschluss des oberen Ösophagussphinkters; F: ösophageale Phase.

Abb. 1.2a: Anatomie der Schluckmuskulatur (© 2017 Esther Gollan)

Abb. 1.2b: Anatomie der Schluckmuskulatur (© 2017 Esther Gollan)

Abb. 1.3: Verlauf des N. glossopharyngeus und des N. vagus (© 2017 Heike Blum)

nach vorne und oben. Die unteren Zungenbeinmuskeln umfassen den M. thyrohyoideus, M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus. Diese Muskeln setzen an der Unterseite des Hyoids an und ziehen den hyolaryngealen Komplex nach vorne und unten. Die hintere Muskelgruppe wird von den M. stylopharyngeus, M. palatopharyngeus und M. pterygopharyngeus gebildet. Diese Muskeln setzen an der Rachenhinterwand an und ziehen diese nach hinten und oben. Die Schließmuskeln des OÖS werden durch den M. cricopharyngeus, kaudale Anteile des M. constrictor pharyngis inferior sowie die zervikale Ösophagusmuskulatur gebildet. Der M. cricopharyngeus setzt am Cricoid an und formt einen Muskelstrang am Übergang zwischen Pharynx und Ösophagus. Seine Pars obliqua zieht zur medianen Raphe des M. constrictor pharyngis inferior, seine Pars transversa verläuft ohne mediane Raphe. In dem muskelschwachen Bereich zwischen beiden Anteilen dieses Muskels befindet sich das sogenannte Kilian-Dreieck, die Prädilektionsstelle für das Zenker-Divertikel. Unterhalb der Pars transversa schließt sich die durchgehend quergestreifte Muskulatur des zervikalen Ösophagus an (Lang 2012).

Der Schluckakt wird in die orale Vorbereitungsphase, die orale, die pharyngeale und die ösophageale Phase unterteilt. An Steuerung und Ausführung des Schluckaktes sind die Hirnnerven V, VII, IX, X und XII sowie mehr als 25 Muskelpaare beteiligt. Dem oberen Ösophagussphinkter, der aus Öffnungs- und Schließmuskeln besteht, kommt eine besondere klinische Bedeutung für den ungestörten Ablauf des Schluckens zu.

1.2 Der gestörte Schluckakt

Der gestörte Schluckakt wird medizinisch als Dysphagie bezeichnet. Der Begriff Dysphagie leitet sich von der altgriechischen Vorsilbe dys = »gestört« sowie dem Verb phagein = »essen« ab, bedeutet wörtlich also »Störung des Essens«. Obwohl die Epidemiologie der Dysphagie in der allgemeinen Bevölkerung unzureichend untersucht ist, wurde geschätzt, dass in Deutschland etwa fünf Millionen Menschen an einer Schluckstörung leiden. Oropharyngeale Dysphagien, die häufiger vorkommen als ösophageale Dysphagien, sind in der allgemeinen Bevölkerung sehr häufig und kommen etwa ebenso oft vor wie die »Volkskrankheit« Diabetes mellitus. Oropharyngeale Dysphagien betreffen 13% der Gesamtbevölkerung ab einem Lebesalter von 65 Jahren und höher. Am höchsten ist die Prävalenz oropharyngealer Dysphagien in der Gruppe alter Patienten mit neurologischen Erkrankungen. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt auch die Prävalenz oropharyngealer Dysphagien zu. Die Prävalenz oropharyngealer Dysphagien beträgt 16% bei unabhängig lebenden Personen im Alter von 70-79 Jahren und steigt ab einem Alte...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Geleitwort I
• Geleitwort II
• Geleitwort zur 2. Auflage
• Vorwort
• Vorwort zur 2. Auflage
• Inhalt
• 1 Neuroanatomische und -physiologische Grundlagen des normalen und gestörten Schluckaktes
• 2 Klinische Diagnostik der neurogenen Dysphagie
• 3 Endoskopische Evaluation des Schluckaktes und weitere apparative Methoden zur Diagnostik neurogener Dysphagien
• 4 Spezielle Untersuchungsbefunde neurogener Dysphagien
• 5 Einsatzmöglichkeiten der FEES auf der Stroke Unit und der neurologischen Intensivstation
• 6 Therapie neurogener Dysphagien
• 7 Ernährungsmedizinische Aspekte neurogener Dysphagien
• Literaturverzeichnis
• Abkürzungen
• Stichwortverzeichnis
• Verzeichnis der Autoren und Mitarbeiter