Prävention psychischer Störungen

Konzepte und Umsetzungen

Sabine C. Herpertz, Wulf Rössler, Vladeta Ajdacic-Gross, Wolfgang Gaebel, Peter Falkai, Wulf Rössler

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2014
• ISBN:
  9783170267725
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Psychiatry & Mental Health

Die Prävention psychischer Störungen ist fester Bestandteil des Alltags von Versorgungs-, Beratungs- und Bildungsinstitutionen. Dennoch ist sie zugleich wissenschaftliches Entwicklungsgebiet und gesundheitspolitisches Neuland. Dies ist das erste deutschsprachige Buch, das sich umfassend mit diesem herausfordernden Thema befasst. Die Beiträge folgen einerseits den Etappen des Lebenslaufs mit ihren spezifischen Aufgaben, Problemen und psychischen Gefährdungen. Zum andern wird die Prävention aus der Sicht der einzelnen Störungsgruppen behandelt. Streiflichtartig werden einzelne gelungene Projekte vorgestellt.

1 Einführung

1.1 Stand der Prävention psychischer Störungen

Vladeta Ajdacic-Gross und Wulf Rössler

Um eine Standortbestimmung der Prävention psychischer Störungen vorzunehmen, bedarf es mehrerer Projektionsebenen:

• Abgleich mit der Entwicklung der Prävention in der somatischen Medizin,

• Vorstellung von der Entwicklung von Klassifikationen und grundlegenden Kon-zepten in der Prävention,

• Bestandsaufnahme entlang dieser Klassifikationen und Konzepte.

Dieser Text bietet zum Einstieg eine kommentierte Auslegeordnung, ohne den Beiträgen in diesem Sammelband vorgreifen zu wollen. Eine brillante Einführung in die Grundbegriffe und -konzepte liegt ebenfalls bereits vor (Junge-Hoffmeister 2009).

1.1.1 Public Health und Public Mental Health – gleicher Name, unterschiedliche Kontinente

Die Entwicklung der Prävention in der Medizin – und allgemeiner der Public Health – ist im Wesentlichen durch eine begrenzte Auswahl von Krankheiten geprägt. Dies waren und sind in erster Linie Infektionskrankheiten, prominent ergänzt in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts durch kardiovaskuläre und Krebserkrankungen mit Ausstrahlung in verschiedene andere Bereiche, wie Gewicht, Bewegung, Nikotinmissbrauch, Missbrauch weiterer Substanzen etc. Es handelt sich einerseits um besonders häufige Erkrankungen, zugleich auch um Erkrankungen mit hohen gesellschaftlichen Kosten – z. B. gemessen an Mortalitätshäufigkeiten oder potenziell verlorenen Lebensjahren. Anderseits handelt es sich um Krankheiten, deren Ätiologie vergleichsweise gut verstanden ist, sei es, weil letztere mäßig komplex ist, sei es, weil sie mit großem Aufwand erforscht wurde. Risikofaktoren und Ätiopathogenese können gezielt angegangen werden.

Von beschränktem Einfluss auf die Entwicklung der Prävention sind hingegen solche Krankheiten geblieben, die mit einem hohen Komplexitätsgrad ausgestattet sind und deren Ätiopathogenese nach wie vor weitgehend unklar ist (Autoimmunerkrankungen, neurologische Erkrankungen). Hierzu zählen nicht zuletzt psychiatrische Erkrankungen. Die Risikofaktoren präsentieren sich in diesem Kontext diffus und polyvalent. Zwar würden sie gerade deswegen eine höhere Hebelwirkung versprechen, dennoch fehlen angemessene Modelle und gesundheitspolitische Ansätze für effektive Präventionsmaßnahmen. Dies, obgleich Autoimmun- ebenso wie psychiatrische Erkrankungen zumeist in jungem Alter beginnen, chronisch verlaufen und zudem hochgradig komorbid sind, d. h. sich für präventive Maßnahmen eigentlich aufdrängen würden.

Die Möglichkeiten und Optionen, über welche die fortgeschrittenen Subdisziplinen der Medizin verfügen, prägen die Diskussion auch in Bezug auf die Public Mental Health. Viele Reibungsverluste, übertriebene Hoffnungen, fehlgeleitete Ressourcen in der Public Mental Health gehen schlicht darauf zurück, dass Ansprüche, Konzepte und Maßstäbe unkritisch aus Domänen der Medizin übernommen werden, die an einem anderen Punkt der Entwicklung stehen.

1.1.2 Klassifikationsansätze zur Prävention

Die Ungleichzeitigkeit des Wandels in der Public Mental Health und – im Vergleich dazu – in unterschiedlichen Bereichen der Public Health lässt sich gut anhand der Phasen präventiver Strategien illustrieren. Karmaus (Karmaus 1982) unterschied diese folgendermaßen:

• Phase der sozialhygienischen Prävention

• Phase der Ausrottung »unwerten Lebens«

• Phase der Impfprogramme

• Phase »wenn er nur früher zum Arzt gegangen wäre«

• Phase der Früherkennungsprogramme

• Phase des Risikofaktorenscreenings

• Phase der Gesundheitserziehung

Die Prävention psychischer Störungen steckt mit einem Bein noch tief in sozialhygienischen Bemühungen, während das andere Bein Schritte in verschiedene Richtungen versucht. In den mehr als 30 Jahren seit Karmaus’ Phasenunterscheidung hat sich einiges getan. Eine ganze Reihe von punktuellen Präventionsprojekten und -maßnahmen ist entwickelt worden, wovon auch dieser Sammelband zeugt. Die Suizidprävention hat einen eindrücklichen Aufschwung erlebt, trotz der riesigen Verständnislücken, welche die Suizidologie seit mehr als 100 Jahren begleiten. Die Gesundheitserziehung ist durch die Gesundheitsförderung ersetzt/ergänzt worden, daneben durch eine Reihe von sich überlappenden und zugleich konkurrierenden Konzepten der positiven Gesundheit.

Die Fortschritte sind verheißungsvoll, und dennoch bleibt der Weg lang. Davon zeugen indirekt viele Texte, die der Diskussion von Präventionsklassifikationen und weiterer Nebenschauplätze (Partnerschaften, Koordination, Informationsverbreitung, Monitoring, Evaluation etc.) mangels substanzieller Alternativen breiten Raum geben (Generaldirektion Gesundheit & Verbraucherschutz 2004). Dennoch ist es auch an dieser Stelle unverzichtbar, auf die einzelnen Unterscheidungsdimensionen (siehe u. a. Mrazek & Haggerty 1994; Riedel-Heller 2006; Junge-Hoffmeister 2009) einzugehen:

• Prävention vs. Intervention vs. Postvention: Differenzierung entlang des Verlaufs einer Krankheit oder Störung

• primäre vs. sekundäre vs. tertiäre Prävention: dito

• universale vs. selektive vs. indizierte Prävention: Differenzierung entlang der Adressate (nach Risikostatus aufgeschlüsselt); ganze Bevölkerung(-sgruppen)/Zielgruppen mit erhöhtem oder spezifisch definiertem Risiko/Zielgruppen mit vorliegenden Symptomen, Auffälligkeiten o. Ä.

• system- vs. individuenorientierte Prävention: Gegenüberstellung System, Strukturen, Kontexte vs. Individuen, Gruppen

• Verhältnis- vs. Verhaltensprävention: dito

• direkte vs. indirekte Prävention: Differenzierung von Maßnahmen, die sich direkt auf ein Thema oder breit ausrichten

• Adressate (strukturell aufgeschlüsselt): Population vs. Subgruppen vs. Individuen

• strukturelle Kontexte: Öffentlichkeit vs. Settings

• zeitliche Kontexte: ereignisabhängige/-unabhängige Prävention

• entwicklungsalter- bzw. lebensalterspezifische Prävention

Die ersten drei Unterscheidungen sind besonders wichtig. Hatte die Unterscheidung zwischen primärer, sekundärer und tertiärer Prävention während der 1980er Jahre noch die Differenzierung von Prä-, Inter- und Postvention abgelöst, ist heute die Aufteilung in universale, selektive und indizierte Prävention das Maß (fast) aller Dinge.

1.1.3 Lücken und Lichtblicke

Anhand der Klassifikationen lassen sich die bisherigen Schwerpunkte der Prävention psychischer Störungen deutlicher eingrenzen. Im Vergleich zur Prävention bei somatischen Krankheiten fällt als allererstes das weitgehende Fehlen von universalen, populationsbezogenen Maßnahmen auf, im wesentlichen Maßnahmen der primären Prävention. Der WHO-Report 2001 zur psychischen Gesundheit (WHO 2001) stellte noch trocken fest, dass primäre Prävention bei Depression, Schizophrenie oder hyperkinetischen Störungen nicht möglich ist. In diesem Zusammenhang ist insbesondere fehlendes Wissen zu spezifischen Risikofaktoren und spezifischen ätiopathogenetischen Mechanismen hervorzuheben. Die meisten bekannten Risikofaktoren (

Tab. 1.1) beziehen sich gleichzeitig auf mehrere psychische Störungen, was an sich eher ein Vorteil als ein Nachteil wäre (s. auch oben). Nur ein Teil der Risikofaktoren lässt sich sinnvollerweise durch präventive Maßnahmen angehen, während andere Risikofaktoren von kulturellen, sozio-ökonomischen oder lebenslaufspezifischen Einflüssen bestimmt sind.

Schwangerschaft/Geburt

Tab. 1.1: Risikofaktoren für psychische Störungen

Dennoch gibt es auch Lichtblicke. Während direkte universalpräventive und populationsbezogene Maßnahmen weitgehend fehlen, bestehen viele indirekte Maßnahmen. Sie richten sich an verschiedene andere Ziele, implementieren jedoch – beabsichtigt oder nicht – auch die psychische Gesundheit:

• Gewaltprävention

• Unfallprävention

• Prävention anderer traumatisierender Ereignisse

• verschiedene präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen während der Schwangerschaft (u. a. Infektionskrankheiten – Röteln, Toxoplasmose; Substanzmissbrauch)

• Beratung und aufsuchende Hilfe für Mütter/Familien mit erhöhtem Risiko

• Coaching adoleszenter Mütter

• Prävention und Behandlung von Infektionskrankheiten, die mit einem erhöhten Risiko für psychische Störungen einhergehen (u. a. Streptokokkeninfektionen der oberen Luftwege, Geschlechtskrankheiten)

• Substanzmissbrauch und -abhängigkeit

• gemeindenahe Pflege kranker oder alter Menschen

• Förderung von Freiwilligenhilfe, Nachbarschaftshilfe, sozialen Netzwerken, sozialer Unterstützung

• Maßnahmen zur Gesundheitserziehung, -förderung, Mental Health Literacy

Darüber hinaus überschneidet sich die Prävention psychischer Störungen mit der Prävention von Verhaltensstörungen, wie dem Suizid. Dort tun sich weitere Lichtblicke auf. Die Suizidprävention hat in den vergangenen Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht, gerade auch im Bereich von populationsbezogenen Maßnahmen – notabene ohne über ein ausreichendes Grundlagenwissen zu verfügen, ohne befriedigende Instrumente zur Erfassung des individuellen Suizidrisikos, ohne Evidenzbasierung etc. (

Kap. 4.4). Was sich daraus lernen lässt:

• das Spektrum möglicher universaler Präventionsmaßnahmen erweitert sich in dem Maße, als Verhaltensmuster involviert sind, die sich direkt oder über die beteiligten Mittel (z. B. Suizidmittel), Rhythmen oder soziale Kontexte modifizieren lassen;

• beim gegebenen Stand der Forschung (bzw. des Verständnisses des Gegenstandes) ist es angezeigt, präventive Maßnahmen aus natürlichen Experimenten und aus der Grundlagenforschung herzuleiten, während ein sinnvolles evidenzbasiertes Vorgehen (Röhrle 2008) irgendwann einmal in der Zukunft realistisch werden wird.

Bei manchen verhaltensspezifischen Störungen wie Essstörungen (Eckert et al. 2006) ist es denkbar, dass die Prävention deutlich mehr Erfolgschancen bietet als die Therapie.

1.1.4 Schwerpunkte der Prävention psychischer Störungen

Seit dem WHO-Bericht von 2001 ist nicht nur eine Reihe weiterer Reports erschienen, auch eine Vielzahl neuer Präventionsprojekte und -maßnahmen wurde durchgeführt. Viele darunter waren und sind an Settings gebunden, sei es an Schule, Universität, Militär, Arbeitsplatz, Gesundheitsdienste (Cuijpers et al. 2008). Darunter sind sowohl universale, selektive, wie auch indizierte Projekte und Maßnahmen (Munoz et al. 2010). Generell würde man unterschiedliche Effektstärken zwischen diesen Varianten erwarten – höhere bei selektiven und indizierten Projekten (Passon et al. 2011) – jedoch lassen die Ergebnisse an Eindeutigkeit zu wünschen übrig (Neil & Christensen 2007). Zudem hat es sich als problematisch erwiesen, dass sich die Effekte mittel- und langfristig ausdünnen (Pössel et al. 2006).

Wie breit das Spektrum der Präventionsansätze von universal bis indiziert angelegt ist, hängt nicht nur von den Settings ab, sondern auch von den anvisierten Störungen. Je früher eine Störung beginnt und je häufiger sie ist, desto dringender wäre ein früher und breit gefächerter Einsatz von Präventionsmaßnahmen (Heinrichs and Hahlweg 2007). Dies trifft beispielsweise auf Angststörungen zu (Neil and Christensen 2009), aber auch auf affektive Störungen (Sims et al. 2006). Im Vergleich dazu sind Maßnahmen zu Borderline-Störungen (Chanen & McCutcheon 2013), Psychosen und Schizophrenie (Compton 2004; Klosterkotter 2008) zumeist auf die indizierte Prävention beschränkt. Dennoch – und erst recht mit Blick auf das Kontinuumskonzept psychischer Störungen – darf das Potenzial universaler, populationsbezogener Prävention auf keinen Fall unterschätzt werden (Mojtabai et al. 2003). Geoffrey Roses Argumentation sei in Erinnerung gerufen, dass die Prävention bei vielen Betroffenen mit mäßigem Risikoprofil weitaus erfolgreicher sein kann als die Prävention bei wenigen Betroffenen mit ausgeprägtem Risikoprofil oder schon bestehenden Symptomen.

Eine zweite große Gruppe von Präventionsmaßnahmen ist in regionale oder nationale Programme integriert, die sich typischerweise zwischen primärer und sekundärer Prävention verorten (Bramesfeld et al. 2003). Ein wichtiges Thema solcher Programme (z. B. »time to change«) (Henderson & Thornicroft 2009) ist die Entstigmatisierung psychischer Krankheiten – dies sowohl in der Absicht, den Sozialstatus von Menschen mit psychischen Störungen zu verbessern, als auch mit dem Ziel, betroffene Menschen zu ermuntern, rechtzeitig Hilfe in Anspruch zu nehmen. Ein weiteres zentrales Thema ist das Wissen und die Einstellung gegenüber psychischer Gesundheit und Krankheit. Als prominentes Beispiel für diese Art von Programmen sei das Nürnberger Bündnis gegen Depression genannt (Dietrich et al. 2010), wo mehrere Ziele im Rahmen eines konzertierten Vorgehens verfolgt werden: Weiterbildung von Hausärzten, Öffentlichkeitsarbeit zur Verbreitung von Informationen über Depression, Zusammenarbeit mit Multiplikatoren und Medien, Initiierung von Selbsthilfegruppen.

Das Nürnberger Bündnis ist nicht zuletzt deshalb besonders interessant, weil es aufzeigt, unter welchen Voraussetzungen populationsbezogene Präventionsprogrammen erfolgreich sein können. Dazu zählen:

• koordinierter Einsatz mehrerer synergistischer Maßnahmen, die sich an verschiedene Adressate wenden (im Nürnberger Beispiel: Bevölkerung, Betroffene, Ärzte, Professionelle);

• kontinuierliche Weiterführung des Programmes mit niedrigerer Intensität, um nachhaltige Effekte zu erreichen.

Literatur

Bramesfeld A, Wismar M, Albrecht D (2003) [Mental health promotion and prevention of mental diseases: are there population-based concepts? Looking abroad]. Gesundheitswesen 65:226–235.

Chanen AM, McCutcheon L (2013) Prevention and early intervention ...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Verzeichnis der Herausgeber und Autoren
• Vorwort
• 1 Einführung
• 2 Prävention psychischer Störungen entlang des Lebenslaufs
• 3 Prävention einzelner psychischer Störungen: Besonderheiten
• 4 Prävention von verhaltensspezifischen Störungen
• 5 Zukunftsperspektiven
• Stichwortverzeichnis