Strategische Entwicklung im Krankenhaus

Kennzahlen - Portfolio - Geokodierung - Belegungsmanagement

Winfried Zapp

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2013
• ISBN:
  9783170254367
• Auflage: 1
• Thema: Médecine
• Thema: Santé publique, administration et soins

Die stabile Krankenhausumwelt ist Vergangenheit. Das Management muss sich - bedingt durch eine deutliche Veränderung der ökonomischen, politisch-rechtlichen, sozio-kulturellen, technischen und ökologischen Einflussfaktoren - an eine turbulente Umwelt anpassen.Das vorliegende Werk bietet eine anwendungsorientierte und pragmatisch angelegte Darstellung für eine strategisch ausgerichtete wirtschaftliche Entwicklung der Unternehmung "Krankenhaus". Krankenhäusern wird damit das notwendige Wissen und ein Tool von Instrumenten vermittelt, um auch zukünftig im zunehmend schwieriger werdenden Markt bestehen zu können. Themen sind u. a. Portfolio- bzw. Unternehmungsanalyse und Geokodierung als Analyseinstrument, Belegungsmanagement als Lenkungsinstrument und Kennzahlen als Lieferant wichtiger Informationen für das Krankenhausmanagement. Die auf die praktische Umsetzung ausgerichtete Beschreibung der Instrumente wird von zahlreichen anerkannten Fachleuten aus dem Krankenhausbereich durch den Einbezug aktueller und wissenschaftlich abgesicherter Theorien untermauert.

1          Hinführung zum Thema

Winfried Zapp

Die stabile Krankenhausumwelt ist Vergangenheit. Das Management muss sich – bedingt durch eine deutliche Veränderung der ökonomischen, politischrechtlichen, sozio-kulturellen, technischen und ökologischen Einflussfaktoren – an eine turbulente Umwelt anpassen (vgl. Eichhorn 2008a, S. 81 ff.). Die Einbindung des Strategischen Managements in die Krankenhausführung ist zwingend notwendig, denn die Strukturen und die Entwicklungen der Umweltsysteme in ihren vielfältigen Facetten erfordern über die operative Ausrichtung hinaus »eine systematische Erfassung und Durchleuchtung zukünftiger strategischer Chancen und Risiken« (Patt 1996, S. 97). Insbesondere die seit einigen Jahren angestrebte tendenziell marktwirtschaftliche Ordnungspolitik in der Krankenhauswirtschaft, die sich unter anderem in der Einführung der preisbezogenen DRG-Fallpauschalen und den damit verbundenen Konsequenzen für die Verfahren der Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung ausdrückt, wird den Marktdruck für die Krankenhäuser erhöhen (vgl. Eichhorn 1995, S. 15 ff.). Nach Eichhorn scheidet eine rein marktwirtschaftlich organisierte Krankenhauswirtschaft – gekennzeichnet durch volle Handlungsfreiheit der Nachfrager (Patienten) und Anbieter (Krankenhäuser) – aus, da die Lenkung und Koordination der Krankenhausversorgung über die Nachfrage und Zahlungsbereitschaft der Patienten eine Gefährdung der flächendeckenden Krankenhausversorgung darstellen würde. Erschwerend kommt hinzu, dass die Krankenhausleitung bisher mit den zu erwartenden Wettbewerbsbedingungen keinerlei Erfahrung sammeln konnte. Unklar ist, in welcher Ausprägung die zukünftigen Marktmechanismen greifen werden: Preiswettbewerb oder Qualitätswettbewerb? Der finanzielle Druck, den Krankenhäuser bisher durch das DRG-System erfahren, wird sich weiter verstärken. Die operativ denkenden Krankenhäuser sind darauf jedoch nicht ausreichend vorbereitet. Neben der Ablösung der bürokratischen Verwaltungsstrukturen und unflexiblen Fachabteilungen können aber nur jene Einrichtungen strategisch agieren, die finanziell abgesichert sind und die die richtigen Instrumente frühzeitig implementiert haben. Auch der Deutsche Verein für Krankenhauscontrolling e. V. prognostizierte für das Ende der Konvergenzphase in den Krankenhäusern drastische Steuerungs- und Veränderungsmaßnahmen aufgrund des weiter zunehmenden Kostendrucks und fordert die Weiterentwicklung von Controlling-Methoden und -Instrumenten (vgl. Zapp 2005, S. 277).

1.1       Problemstellung und Zielsetzung

Strategien fassbar machen, Strategien umsetzen – langfristige Ziele, um den Bestand zu sichern und den Versorgungsauftrag zu erfüllen oder den anstehenden Problemen adäquat zu begegnen – solche Denkweisen werden von den eher operativ denkenden Krankenhaus-Managern vernachlässigt, nicht angedacht oder es wird ihnen aus Zeitgründen einfach nicht weiter nachgegangen. Es kommen jedoch Anforderungen und gravierende Herausforderungen auf die Krankenhäuser zu, die nicht mehr durch Reaktion, sondern nur durch eine proaktive Unternehmungsführung bewältigt werden können. Hier wird die strategische Ausrichtung ein wesentliches Instrument sein.

Ziel dieses Buches ist es daher, diesen Gedanken weiter nachzugehen und Konzeptionen für Krankenhäuser zu entwickeln, um nicht nur allgemeine Trends abzuleiten und darzustellen, sondern auch um strategische Entscheidungen zur Sicherung der Fähigkeiten, sich auf dem Markt zu behaupten, vorzubereiten. Das Problem liegt nicht allein in der Strategieformulierung, sondern in der Strategieumsetzung. Es geht um die Frage, wie der Weg vom Sollkonzept zur Umsetzung der Strategie gestaltet werden muss.

Aber damit werden aufgrund dieser klaren Formulierungen doch gleich schon wichtige Unklarheiten benannt: Was ist z. B. unter dem Begriff der Strategie zu verstehen? Ist die Strategieformulierung so deutlich benennbar, dass eine Umsetzung vorgenommen werden kann? Oder ist die Strategie nicht wie ein Nebelfeld, dem nur evolutionär gefolgt und sich angepasst werden kann? Gibt es eine oder mehrere Planungen oder Planungsalternativen? Ist Strategie deterministisch oder dynamisch? Führt eine deterministische Strategieauffassung nicht wieder dazu, dass man keiner Strategie bedarf, weil es sie letztendlich zwar gibt, aber es doch anders kommt, als man denkt. Und ist dann die Strategische Planung nicht ad absurdum geführt? Die alte Frage, ob die Struktur der Strategie oder die Strategie der Struktur folgt (vgl. Chandler 1966), scheint nicht mehr schlüssig zu sein, weil die Struktur als Gestalt selbst Teil einer Strategie geworden ist. Und wo setzt die Strategie an? Bei den Fähigkeiten, die sich einen Markt suchen, oder bei den Märkten, die Fähigkeiten herausfordern? Oder ist ein Fit gemeint, der beide Ansichten harmonisiert? Was ist dabei überhaupt ein Markt, und ist der Krankenhausmarkt ein Markt?

Hier ist Klarheit geboten. Dabei ist zu beachten, dass bei aller Klarheit auch die eigene Position und Betrachtungsebene zu berücksichtigen sein wird. Denn auch die jeweilige Unternehmung bzw. der Analysierende bringt sich mit seinem Vorwissen ein. Aber eine Klärung der Begriffe kann aufzeigen, was auf der Grundlage dieser Begrifflichkeiten zielorientiert erfolgen kann.

1.2       Vorgehensweise und Aufbau

Dieses Buch betrachtet aus unterschiedlichen Perspektiven die strategische Entwicklung, um so entscheidungsrelevante Handlungsempfehlungen ableiten zu können.

a) Theoretische Fundierung

Über eine Bestandsaufnahme ist zu verdeutlichen, was mit strategischer Ausrichtung gemeint ist. Herausgearbeitet werden sollen Konzeptionen, die es ermöglichen, sich an die Gegebenheiten anzupassen und gestalterisch einzugreifen. Im Vordergrund stehen hier deshalb strategisch angelegte Analysen, die helfen, über das Krankenhausgeschehen ein Portfolio zu erstellen, mit dem das Krankenhaus – nicht nur leistungsmäßig, sondern auch ökonomisch – bestehen kann.

Im Vordergrund steht zunächst die strategische Positionierung als eine Ausrichtung für strategisch orientiertes betriebswirtschaftliches Handeln. Die Betriebswirtschaftslehre ist im Gesundheitsbereich sehr stark eingebettet in die volkswirtschaftliche Komponente. Ein freies Bewegen wie in der Industrie ist im Krankenhaus so ohne weiteres nicht möglich, weil Begrenzungen aufgestellt sind. Deshalb ist eine Bestandsaufnahme des Wettbewerbs hier vorzunehmen.

b) Empirische Erhebungen

Die Realität soll durch empirische Befragungen herausgearbeitet werden: Im Rahmen eines Forschungsauftrages der Arbeitsgemeinschaft Innovative Projekte (AGiP) in Niedersachsen wurde an der Hochschule Osnabrück eine bundesweite Vollerhebung durchgeführt. Die Ergebnisse werden hier erstmalig publiziert. Darüber hinaus wird aus unterschiedlichen Erhebungen eine Zusammenstellung wesentlicher Kennzahlen für ein Cockpit erarbeitet.

c) Portfolio-Analysen

Als strategische Analyse-Ebene wird hier von der Portfolio-Analyse ausgegangen, die sowohl theoretisch fundiert abgebildet als auch in mehreren Praxiseinrichtungen exemplarisch getestet wurde. Darauf aufbauend wird durch eine Geokodierung die Möglichkeit einer Strategieentwicklung herausgearbeitet. Die Anwendungsbeispiele sind in ausgewählten Krankenhäusern durchgeführt worden. Die hier aufgeführten Daten entsprechen aber nicht der Realität, sondern werden durch exemplarische Daten ersetzt, die auf der Grundlage der exakten Daten abgeleitet wurden. Rückschlüsse auf die realen Zahlen und Fakten sind so nicht möglich.

Im Zentrum der Portfolio-Analyse steht unter anderem die Analyse von Einteilungskriterien für die Bildung von Strategischen Geschäftseinheiten. Damit verbunden ist die Auslastung von Kapazitäten. Diese Belegbarkeit von »Betten« wird durch die Übertragbarkeit von Industriekonzeptionen auf das Krankenhaus analysiert, um so innovative Ansätze zu finden und entsprechende Impulse zu setzen.

2 Theoretische Grundlagen als Ausgangspunkt

Winfried Zapp

Die betriebswirtschaftliche Theorie hat viele methodische Konzepte und verschiedene betriebswirtschaftliche Instrumente entwickelt. Aber wie können diese Strategien, die ja den Instrumenten als Analyse vorgeschaltet sind, selbst erfasst und definiert werden?

2.1 Strategieentwicklung und Positionierung im Krankenhaus

Die Strategien, die aus der Portfolio-Analyse entwickelt werden, können als Orientierungsstrategien (auch Normstrategien genannt – vgl. Kreilkamp 1987, S. 567) verstanden und interpretiert werden. Ist man also gewollt, die Portfolio-Analyse qualifizierter zu gestalten, ist der Strategieentwicklung mehr Gewicht als bisher beizulegen. Es gilt aber nicht nur, allgemeine Wachstumsziele zu benennen oder zu erfüllen, den Service für Patienten zu erhöhen und zu verbessern, oder Politiken zu entwickeln, die eine Richtung anzeigen! Vor Fehlentwicklungen ist also Vorsicht geboten:

a) Strategie-Ende als offen ansehen

Eine Strategieformulierung kann nicht exakt das Ende aufzeigen: Denn unter solchen deterministischen Entscheidungen wäre dann die Strategie unbedeutend. Eine Strategie ist aber unternehmungsbedeutend, unternehmungsspezifisch und auf die Zukunft ausgerichtet, so dass nur das Mögliche am Horizont skizziert werden kann.

b) Denkoptionen beachten

Eine Strategieformulierung kann nicht Komplexität und Kontingenz vernachlässigen. Neben einer differenzierten Strategiediskussion ist also auch die Berücksichtigung von vielfältigen Möglichkeiten, probabilistischen Abläufen und wahrnehmbaren Einflüssen (Perzeptibilität) vorzunehmen, da sonst die Gefahr besteht, isolierten Stückwerkcharakter zu produzieren.

c) Möglichkeiten und Verfahren unterscheiden

Eine Strategieformulierung darf nicht schon allein differenziert formulierte Möglichkeiten bereits als (operative) Maßnahmen ansehen. Das Kennzeichen von Strategie ist eine handlungsorientierte Zielverfolgung auf Unternehmungs- und Strategischer Geschäftseinheits-Ebene (SGE-Ebene), die durchaus auch Einfluss auf die operativen Entscheidungen haben kann (Strategie bei Budgetverhandlungen). Dies ist hier aber nicht nur gemeint, sondern aus der Portfolio-Analyse heraus sollen strategische Ziele und Handlungen formuliert werden, sodass der langfristige Charakter eine besondere gewichtige Rolle spielt. So eine strategische Ausrichtung kann nur im Zusammenspiel von Unternehmungs- und SGE-Ebene erfolgen (vgl. Hungenberg 2008, S. 11).

Krankenhäuser können nach der Art ihrer Leistungserstellung einerseits als Dienstleistungsunternehmungen definiert werden (vgl. Eichhorn 1975, S. 13), da sie die klassischen Kernelemente der verschiedenen Dienstleistungsdefinitionen wie Immaterialität, Nichtlager- und Nichttransportfähigkeit (Gültigkeit des Unoactu-Prinzips) erfüllen (vgl. hierzu ausführlich Zapp 2010, vor allem S. 4 ff. und die dort angegebene Literatur). Andererseits verfolgen sie jedoch als sogenannte Nonprofit-Unternehmungen des stationären Gesundheitssektors neben den Sach-und Formalzielen auch metaökonomische Ziele in Form von karitativen, diakonischen, humanitären oder weltanschaulichen Wertvorstellungen, an denen sich nach Möglichkeit sämtliche ökonomische Aktivitäten orientieren sollen. Aufgrund von verpflichtenden Leistungszielen – nämlich Produktion von Gesundheit (anders Eichhorn 1975, der die Erfüllung des Versorgungsauftrages in den Vordergrund rückt) – und finanzierungsbezogenen Beschränkungen – wie keiner freien Preisgestaltung – ist sowohl keine klare Zuordnung zu den Nonprofit-Organisationen als auch zu den typischen Dienstleistungsunternehmungen möglich. Die Dienstleistungsunternehmung Krankenhaus befindet sich somit in einem Spannungsfeld zwischen der klassischen Dienstleistungsunternehmung und den Nonprofit-Institutionen, was mit praktischen Konsequenzen für die Ausgestaltung des Controllings verbunden ist (vgl. Wendel 2001, S. 101).

Die Verfolgung metaökonomischer Ziele lässt sich in der Regel bei freigemein-wirtschaftlichen Nonprofit-Unternehmungen bzw. bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern beobachten. Mit Blick auf das Controlling kommt es in diesem Zusammenhang aber darauf an, dass die Metaziele (Werte, Normen) – sowie auch die Sach- und Formalziele – für die Unternehmungslenkung operationalisiert werden. Daher gehen Krankenhäuser immer mehr dazu über, die metaökonomischen Wertvorstellungen in Form von Leitbildern abzufassen. Allerdings bedingt ein Transport der Metaziele in die Unternehmung nicht nur die strategisch orientierte Leitbildgestaltung, sondern es bedarf einer Verzahnung des Leitbildes mit dem operativen Tagesgeschäft. Von Bedeutung für die Krankenhauslenkung ist dabei, dass die Operationalisierung des qualitativ strategisch ausgerichteten Zielsystems nicht mit einem in der Regel nur quantitativ orientierten operativen Controlling-System gelingen wird (vgl. Wendel 2001, S. 86). Hier gilt es, ein Controlling-System zu gestalten, das sowohl »harte« als auch »weiche« Daten miteinander harmonisiert.

2.1.1 Strategiebegriff

Der Strategiebegriff stammt aus dem Griechischen (strategos = Führung) und bezeichnet die Kunst der Heeresführung. Erste Analogien zwischen dem militärischen und dem »Management«-Kontext fielen schon Sokrates auf (vgl. Bracker 1980, S. 219). Diese Vorstellung war jedoch in Vergessenheit geraten, so dass erst von Neumann und Morgenstern (1947) in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts wieder Parallelen zwischen Militär und Wirtschaft sahen. Sie führen den Strategiebegriff aus einem mathematisch-spieltheoretischen Kontext in die Wirtschaftstheorie ein. Danach besteht die Strategie »aus der Planung einer bestimmten Folge von Spielzügen (von Handlungen), wobei in dem Plan für jeden Entscheidungsknoten spezifiziert ist, welche Handlung je nach den vorausgegangenen Zügen der Mitspieler und der eigenen Züge ausgeführt werden soll. Die Strategie liefert also eine vollständige Beschreibung, welche Handlungen der Spieler auszuführen plant, und zwar für jedes Entscheidungsproblem, vor dem er im Verlauf des Spiels (vom Anfang bis zum Ende) steht. Dabei … [wird unterstellt], dass der Spieler für alle Eventualitäten Pläne macht - d. h. auch für Situationen, von denen er gar nicht erwartet, dass sie im Spielverlauf eintreten« (Holler und Illing 1991, S. 34). Widersprüchlich bei dieser spieltheoretischen Definition des Strategiebegriffs ist jedoch die Einsicht, dass Strategien die Handlungen aufgrund der dynamisch und komplex geprägten Umwelt nicht deterministisch festlegen können. »Strategien stellen eine Art Heuristik dar, mit deren Hilfe in konkreten Situationen Handlungsoptionen generiert werden« (zu Knyphausen-Aufseß 2002, S. 1869). Somit verwundert es nicht, dass in der Literatur zunächst konservative Begriffsdefinitionen dominierten, wie zum Beispiel von Chandler (1966) oder der Harvard Business School, deren Definition auf dem SWOT-Konzept aufbaut (vgl. Learned et al. 1965; Andrews 1971). In diesen Arbeiten finden sich jedoch viele wichtige Ideen wieder, die die Entwicklung der Strategie als Wissenschaft bis heute prägen:

a) Chandler prägte Anfang der 1960er die These »Structure follows Strategy«, wonach die Unternehmungen erst nach einer geeigneten Strategie und dann nach der passenden Organisationsstruktur suchen sollen (vgl. Chandler 1966). Es folgten zahlreiche empirische Untersuchungen mit dem Ergebnis, dass die bestehende Struktur die vorgelagerte Strategieformulierung (Strategy follows Structure) beeinflusst (vgl. Bleicher 1979, S. 66). Wurde hier primär der Zusammenhang von Strategie und Struktur diskutiert...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Abkürzungsverzeichnis
• Vorwort
• 1 Hinführung zum Thema
• 2 Theoretische Grundlagen als Ausgangspunkt
• 3 Empirische Untersuchungen als Orientierungsrahmen
• 4 Strategische Entwicklung als Untersuchungsbereich
• 5 Strategische Ausrichtung in Management und Controlling des Krankenhauses
• Literaturverzeichnis
• Autorenverzeichnis