Klinische Studien erfolgreich durchführen

Ein Leitfaden und Ratgeber für Praxis und Klinik

Alexander Schulze, Christina Hoffmann, Xina Grählert

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2012
• ISBN:
  9783170274440
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Medical Theory, Practice & Reference

Nach wissenschaftlichen Kriterien aufgebaute klinische Prüfungen bilden das Rückgrat moderner medizinischer Therapie.Das Buch zeigt, wie solche Studien in den Alltag in Klinik und Praxis integriert und erfolgreich durchgeführt werden können. Erfahrungsberichte runden die Darstellungen ab und verdeutlichen ethische Aspekte. Der Buchaufbau folgt den realen Schritten, die Studien in klinischen Einrichtungen durchlaufen. Ärzten, Studienassistenten sowie Monitoren wird so ein Zugang zu dieser komplexen Materie eröffnet.

1 Klinische Arzneimittelstudien in Arztpraxen und Kliniken – eine Herausforderung!

Neben der ethischen Problematik ist vor der Einführung von klinischen Studien in einer Klinik oder Praxis die Logistik zu beachten. Grundsätzlich unterscheiden sich die Struktur und die organisatorischen Abläufe in Praxen und Kliniken von der Organisation, die eine moderne klinische Studie erfordert. Eine medizinische Einrichtung ist dazu da, viele Patienten gut und kompetent, je nach ihrer Erkrankung und ihrem Bedürfnis zu betreuen. Eine zumeist relativ variable und durch den Bestellplan oder den Stationsablauf strukturierte Organisationsform soll dies gewährleisten.

Oft müssen viele Entscheidungen gleichzeitig oder kurz nacheinander getroffen werden. Viele noch unerfahrene Prüfer unterliegen dem fundamentalen Irrtum, Studien könnten nebenbei in einer Sprechstunde oder in einer operativ entstandenen Lücke im Stationsablauf durchgeführt werden. Vielleicht wird auch angenommen, dass ein Assistenzarzt, der gerade nicht anderweitig beschäftigt ist, die Studienvisite durchführen kann. Dabei hat eine klinische Studie eine völlig eigene Struktur, folgt einem weitgehend formalisierten Ablauf, der durch einen detaillierten Prüfplan streng festgelegt wird. Die notwendigen Untersuchungen des Studienpatienten müssen abgearbeitet werden, was manchmal für einen Patienten mehrere Stunden Zeit erfordert.

Grundsätzlich kann eine Studienvisite nur ein ausreichend geschulter Prüfer durchführen. Teilaufgaben können von entsprechend erfahrenem Pflegepersonal, den sogenannten Studienassistenten, nach einer vorher festgelegten Verantwortlichkeitsliste (engl.: Site Delegation List) erledigt werden.

»Einerseits stöhnen die Patienten manchmal über die zeitliche Belastung durch die notwendigen Studienprozeduren, andererseits fühlen sie sich auch in ihrer Erkrankung ernst genommen und gründlich untersucht. Jedenfalls zeigen Evaluationsbögen aus einigen Praxen, dass die meisten Patienten die Betreuung in einer Studie als sehr befriedigend wahrnehmen (Schulze et al. 2005).«

Die Entscheidung, in der eigenen Praxis oder in einer Klinik klinische Studien durchzuführen, ist richtungsweisend für die Organisation und die Struktur der betreffenden Einrichtung. Spezielle Zeitfenster sollten eingerichtet, das notwendige Equipment muss bereitgestellt, die Ärzte, Pflegepersonen, medizinischen Fachangestellten, Psychologen und MTAs auf die neuen Herausforderungen vorbereitet oder sogar entsprechend qualifiziert werden. Sinnvoll ist z. B. die Qualifikation des Pflegepersonals und der medizinischen Fachangestellten zu Studienassistenten (engl.: Study Nurse). Dafür werden von verschiedenen Institutionen spezielle Kurse angeboten. In klinische Prüfungen einbezogene Ärzte, die Prüfer, müssen einen Kurs zu den Grundlagen klinischer Prüfungen beziehungsweise zu »Guter Klinischer Praxis« absolvieren (siehe auch 15. Novelle des AMG § 40 (1) Pkt. 5).

Haben Sie die organisatorischen und technischen Rahmenbedingungen in Ihrer Praxis geschaffen, kann die erste Studie beginnen. Die Frage, ob sich die Durchführung von klinischen Studien mit einem klinischen Alltag verträgt, kann dann mit einem klaren »Ja« beantwortet werden.

Die Integration von klinischen Studien in eine Klinik oder Praxis kann für die gesamte Institution, auch für deren Mitarbeiter, zu einer großen Bereicherung der Arbeit führen.

2 Der erste Kontakt mit einer Studie

Wie vieles in der heutigen Zeit beginnt es mit einem Anruf oder einer E-Mail. Jemand von einer Pharmafirma fragt an, ob Sie Interesse an einer Studienteilnahme haben. Wenn ja, werden Sie gebeten, ein Papier zu unterzeichnen, in dem Sie sich dazu verpflichten, alle studienbezogenen Informationen vertraulich zu behandeln. Danach erhalten Sie in der Regel einen Fragebogen (engl.: Feasibility Questionnaire) und eine kurze inhaltliche Zusammenfassung der geplanten Studie, eine Synopsis.

Mit diesem Fragebogen will der Auftraggeber (Pharmafirma oder ein Auftragsforschungsinstitut) meist drei Fragen beantwortet haben:

1. Wie viele Patienten betreuen Sie in dieser Indikation?
   
2. Verfügen Sie über die notwendige räumliche und technische Ausrüstung?
   
3. Haben Sie bereits Studienerfahrung?
   

In der Regel ist die erste Frage die mit der größten Relevanz. Sie ist außerdem äußerst schwierig bereits jetzt objektiv zu beantworten, weil Sie erst ganz wenige Details der Studie kennen. Hier kann keine allgemeine Antwort gegeben werden. Wenn Sie bisher erst wenige Studien durchgeführt haben, gehen Sie wahrscheinlich von folgenden Überlegungen aus:

Ein Beispiel:

• Sie behandeln 100 Diabetespatienten pro Quartal. Bei einem möglichen Einschlusskriterium von Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren rechnen Sie vielleicht 10 % aufgrund ihres Alters ab und kommen auf 90 Patienten.
  
• Laut Einschlusskriterien müssen die Patienten vorbehandelt sein. Damit würden vielleicht noch einmal 5 % aller Patienten mit Erstdiagnose herausfallen. Es bleiben dann 85 Patienten.
  
• Vielleicht rechnen Sie noch einmal 10 % ab, die aus sonstigen Gründen nicht teilnehmen können. Sie geben jetzt 75 mögliche Studienpatienten auf dem Fragebogen an.
  

Wir würden von etwa 10 Patienten ausgehen. Warum? Sie liegen mit Ihrer Schätzung in der Regel zu hoch, weil die Ausschlusskriterien nicht ausreichend berücksichtigt werden. Hier gilt, der »Teufel liegt im Detail«.

Zum Beispiel:

• doppelte Kontrazeption wird von Frauen gefordert;
  
• abweichende Laborwerte werden nur in einem sehr engen Rahmen zugelassen;
  
• lange Liste an ausgeschlossenen Begleiterkrankungen bzw. Begleitmedikamenten;
  
• Patienten weigern sich, ihre Zustimmung zu geben, weil sie kein »Versuchskaninchen« sein wollen bzw. einfach Angst haben (s. a. Kapitel 8).
  

Praxistipp:

Geben Sie von Anfang an eine eher pessimistische Schätzung ab, damit Sie später nicht auf eine zu hohe Zahl festgelegt werden.

Das Ausfüllen dieses »Feasibility Questionnaire« ist vergleichbar mit dem Angebot eines Handwerksbetriebs zur Auftragsakquise. Sollten Sie beim Ausfüllen mancher Punkte unsicher sein, rufen Sie den Absender an!

Praxistipp:

Bei dieser Gelegenheit können Sie auch fragen, ob eine Aufwandsentschädigung für das Ausfüllen dieses Fragebogens vorgesehen ist. Wenn Sie die Fragen wirklich ernsthaft beantworten, sind Sie bei sieben Seiten etwa eine Stunde beschäftigt.

Wollen Sie nicht auf den Anruf der Pharmafirma warten, stehen Ihnen folgende Möglichkeiten zur Studienakquise zur Verfügung:

• Lassen Sie sich durch einen Kollegen mit Studienerfahrung empfehlen. Pharmafirmen sind ständig auf der Suche nach motivierten und qualifizierten Prüfzentren.
  
• Sie können sich in einer Datenbank für interessierte Prüfer registrieren lassen. Anbieter solcher Datenbanken sind entweder Pharmafirmen direkt oder Auftragsforschungsinstitute (engl.: Contract Research Organization), die die Studien im Auftrag der Pharmaindustrie durchführen.
  

Auch auf Ihrer eigenen Webseite können Sie Ihr Studieninteresse und Ihre entsprechende Qualifikation dokumentieren.

3 Der zweite Kontakt – ein orientierender Besuch durch den Auftraggeber

Wenn nach dem ersten Kontakt beide Seiten Interesse an einer Zusammenarbeit haben, findet ein erster Besuch zum gegenseitigen Kennenlernen statt. Dieser wird von einer Monitorin (oder auch engl.: Clinical Research Associate) durchgeführt.

Hinweis:

Ein Monitor ist kein Pharmareferent! Eine solche missverständliche Gleichsetzung kann die erste Kommunikation sehr erschweren.

Dieser Besuch wird in der Regel als Vor- oder Zentrumsauswahlbesuch (engl.: Pre-Study Visit oder Site Selection Visit) bezeichnet. Dabei werden die materiellen, personellen und zeitlichen Ressourcen des Prüfzentrums besprochen (siehe auch GCP-V § 7 (3) 8).

Als Ergebnis beschreibt der Monitor in einem Bericht, wie diese Punkte erfüllt sind und somit eine Eignung des Prüfzentrums für die geplante Studie gegeben ist oder nicht.

Praxistipp:

Prüfer und Monitor sollten sich über die Auswahlkriterien als Prüfzentrum im Rahmen eines Vorbesuchs tatsächlich verständigen.

Bericht einer Monitorin:

»Als Monitorin musste ich in einem Krankenhaus einen Vorbesuch durchführen. Den Termin hatte ich bereits vier Wochen im Voraus vereinbart und außerdem mitgeteilt, dass ich den verantwortlichen Prüfer für etwa 30 Minuten sprechen wollte, um den Prüfplan und vor allem die Ein- und Ausschlusskriterien vorzustellen. Als das Treffen nach einer Stunde Wartezeit mit dem Arzt endlich stattfand, hatte dieser so wenig Zeit, dass nur noch die notwendigen Unterschriften eingeholt werden konnten. Zum Beispiel für das ›Financial Disclosure‹, in dem der Prüfer bestätigt, kein finanzielles Interesse am Ergebnis der Studie zu haben. Gerade noch konnte ich dem Arzt eine Aussage zur Anzahl möglicher Studienpatienten abringen.

Für die wichtige Diskussion der Ein- und Ausschlusskriterien blieb leider keine Zeit mehr. Zum Glück hatte ich im Anschluss noch die Gelegenheit, mit zwei Studienkoordinatoren (auch Studienassistenten genannt) zu sprechen. Dabei stellte sich heraus, dass sie bereits für etwa 30 Studien verantwortlich waren. Dies zeigte mir einerseits, dass sie selbst sicherlich über ausreichend Studienerfahrung verfügen, jedoch andererseits war dies ein Hinweis darauf, dass es sich dabei möglicherweise um konkurrierende Studien handeln könnte. Konkurrierende Studien sind solche mit gleicher Indikation für die geplante Rekrutierung von Studienpatienten. Das Zentrum mit seinen Räumlichkeiten und seiner Ausstattung konnte ich mir noch ansehen. Die Beurteilung der Eignung dieses Prüfzentrums fiel mir schwer, weil ich nun nicht wirklich einschätzen konnte, ob der potentielle Prüfer und das Studienpersonal tatsächlich auch Zeit für die Durchführung der Studie haben. Ich beschrieb in meinem Besuchsbericht sachlich meine Beobachtungen. Die endgültige Entscheidung über die Eignung eines Zentrums fällt der Auftraggeber.

Eine Kollegin berichtete mir von einem anderen Prüfzentrum, dessen Personal einerseits keine Zeit hatte und andererseits auch nicht entsprechend qualifiziert war. Der Auftraggeber wollte aus marketingtechnischen Gründen dieses Zentrum trotzdem in die klinische Prüfung mit aufnehmen. Solche – für den Monitor sehr schwierige Situationen – sind zum Glück Einzelfälle.«

Zusammenfassend sind folgende Faktoren für die Auswahl eines Prüfzentrums von Bedeutung:

1. Renommee des Arztes auf seinem Fachgebiet: Handelt es sich beispielsweise um einen sogenan...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Einleitung: Arzneimittelstudien – erste Annäherungen
• 1 Klinische Arzneimittelstudien in Arztpraxen und Kliniken – eine Herausforderung!
• 2 Der erste Kontakt mit einer Studie
• 3 Der zweite Kontakt – ein orientierender Besuch durch den Auftraggeber
• 4 Prüfervertrag – keine Nebensache
• 5 Prüfertreffen – wozu?
• 6 Initiierung – jetzt geht’s los!
• 7 Prüfzentrum und Monitor – eine sensible Beziehung
• 8 Wie finde ich geeignete Patienten?
• 9 Hilfe – der erste Patient kommt!
• 10 Zufallsprinzip – die Randomisierung
• 11 Beherrschen der Papier- und Informationsflut
• 12 Betreuung der Patienten während einer Studie – was hat sich bewährt?
• 13 Besonderheiten und Schwierigkeiten: Unerwünschte Ereignisse, Abbrüche, Compliance, Prüfplanverstöße und Queries
• 14 Ablauf eines Standard-Monitorbesuchs
• 15 Abschluss einer Studie
• 16 Ein Audit droht – was nun?
• 17 Statistische Auswertung und Ergebnisdarstellung einer Studie
• 18 Gedanken zum Schluss
• Quellenverzeichnis
• Glossar
• Stichwortverzeichnis
• Autorenverzeichnis