Qualitätsentwicklung in der Pflege

Konzepte, Methoden und Instrumente

Doris Schiemann, Martin Moers, Andreas Büscher, Doris Schiemann, Martin Moers, Andreas Büscher

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2017
• ISBN:
  9783170326392
• Auflage: 2
• Thema: Medizin
• Thema: Krankenpflege

Das Buch ist ein Grundlagenwerk, in dem innovative Konzepte sowie wissenschaftlich basierte und in der Praxis bewährte Methoden und Instrumente zur kontinuierlichen und systematischen Qualitätsentwicklung in der Pflege vorgestellt und diskutiert werden. Der inhaltliche Schwerpunkt liegt dabei auf den Expertenstandards des DNQP - als einem wichtigen Motor für die Förderung der Pflegequalität in Krankenhäusern, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen im gesamten deutschsprachigen Raum. Ein wesentlicher Teil der Beiträge stützt sich auf die langjährige Forschungs- und Entwicklungsarbeit des DNQP zu dieser Thematik. An der 2. Auflage haben 14 namhafte Fachexperten aus Pflegewissenschaft und -praxis, Gesundheitsökonomie, Sozialrecht und Verbraucherschutz mitgewirkt.

1 Qualitätsentwicklung in der Pflege – Versuch einer Standortbestimmung

Martin Moers, Doris Schiemann & Andreas Büscher

Mit diesem Buch, das sich an Wissenschaft und Praxis gleichermaßen richtet, möchten wir einen grundlegenden Beitrag zur Fachdiskussion in einem sich differenzierenden Feld leisten. Qualitätsarbeit im Gesundheitswesen als diskrete Methode der Steuerung von Prozessen schreitet einerseits von seinen Ursprüngen der schlichten (aber keineswegs trivialen) Qualitätssicherung fort zur einrichtungsinternen Qualitätsentwicklung und -steuerung, was in der Folge Fragen nach geeigneten Verfahren und Strukturen für ein wirksames, berufsübergreifendes Qualitätsmanagement aufwirft. Auf der anderen Seite nehmen externe Qualitätssicherung und -prüfung in der Folge gesetzlicher Regelungen erheblich zu. Hier stellen sich Fragen nach einer sinnvollen Verknüpfung beider Bereiche.

Wir nähern uns der aktuellen Diskussion überwiegend aus der Perspektive wissenschaftlich fundierter Methoden und Instrumente zur systematischen und kontinuierlichen Qualitätsentwicklung in der Pflege. Der inhaltliche Schwerpunkt des Buches liegt dabei auf den Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) als einem Basisinstrument, von dem eine große Ausstrahlung in andere Bereiche der Qualitäts- und Pflegeentwicklung zu verzeichnen ist (Schiemann & Moers 2011, S. 624). Das Selbstverständnis unserer Standortbestimmung speist sich aus der inzwischen 25-jährigen Netzwerkarbeit, in deren Rahmen es gelungen ist, auf dem Gebiet der Standardentwicklung internationales Niveau zu erreichen.

Nach einem kurzen Blick auf die nationale und internationale Netzwerkarbeit in der Pflege werden im ersten Teil zu den Expertenstandards in der Pflege zunächst die Qualitätsmethodik zur Entwicklung, Einführung und Aktualisierung von Expertenstandards (

Kap. 3) dargestellt. Darauf folgen zwei Beiträge, die sich mit Fragen der Evidenzbasierung (

Kap. 4) und Patientinnen- und Bewohnerinnenbeteiligung¹ (

Kap. 5) im Rahmen der Entwicklung von Expertenstandards auseinandersetzen. Beide Themen sind für das Qualitätsniveau der Expertenstandards sowie für ihre Akzeptanz in Fachöffentlichkeit und Gesundheitspolitik von maßgeblicher Bedeutung.

Die Einführung von Expertenstandards, einschließlich regelmäßiger Qualitätsmessungen, bildet in vielen Einrichtungen inzwischen die Grundlage für kontinuierliche Qualitätsverbesserungen. Die Beiträge zu dieser Thematik befassen sich insbesondere mit den Spezifika gelingender Einführungsprozesse (

Kap. 6) und der Wirksamkeit von Expertenstandards: Was kommt bei Patientinnen und Bewohnerinnen an? (

Kap. 7) Sie basieren zum einen auf Ergebnissen der wissenschaftlichen Begleitung aller bisherigen bundesweiten Projekte zur modellhaften Implementierung von Expertenstandards und zum anderen auf mehrjährigen Auditergebnissen eines Berliner Universitätsklinikums zur Anwendung von zwei Expertenstandards. Abgerundet wird diese Fragestellung durch Erkenntnisse aus der gesundheitsökonomischen Evaluation von Expertenstandards (

Kap. 8), womit auch die Perspektive des Nutzerinnenkollektivs, also der Versicherten, angesprochen ist. Dazu gehört ebenfalls eine Einordnung der Expertenstandards (

Kap. 9) in das Sozialrecht, wobei deutlich wird, dass diese als Abbildung des aktuellen Standes von Wissenschaft und Praxis den Nutzerinnen von Pflege eine klare Orientierung über das zu erwartende Leistungsniveau geben können.

In den Einrichtungen harren jedoch viele Themen der Pflegeentwicklung, die bislang keine Berücksichtigung bei der sektorenübergreifenden Expertenstandardentwicklung finden konnten. Das heißt, dass auch weiterhin in der Praxis entwickelte Pflegestandards ein wichtiges Element interner Qualitätsentwicklungsprozesse spielen werden. Aus diesem Grund haben wir ein Kapitel in diesem Band der Methode der Stationsgebundenen Qualitätsentwicklung (SQE) (

Kap. 10) zur dezentralen Entwicklung und Anwendung wissenschaftlich fundierter Praxisstandards gewidmet. Die SQE gehört zu den international bekanntesten Methoden zur Qualitätsentwicklung in der Pflege, ihre Praxistauglichkeit und Qualitätswirksamkeit konnte in verschiedenen Entwicklungs- und Forschungsprojekten hinreichend belegt werden.

Im zweiten Teil des Buches wird mit dem Thema Qualitätsindikatoren in der Pflege (

Kap. 11, 12 und 13) ein zukunftsweisendes Thema aufgegriffen. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, im Rahmen des internen Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen und mit überschaubarem Aufwand Daten zu erheben, die verlässliche Hinweise auf den Umsetzungsgrad angestrebter Qualitätsziele zu besonders sensiblen Problembereichen der pflegerischen Versorgung liefern (Schiemann & Moers 2011, S. 623 und 635). Hier liegen neben internationalen auch erste nationale Erfahrungen vor.

Zu allen angesprochenen Methoden und Instrumenten liegen zahlreiche Ergebnisse und Erkenntnisse vor, die wir in diesem Band zusammengetragen und für Synthesen aus unterschiedlichen Perspektiven aufbereitet haben. Im Sinne einer Zwischenbilanz benennen die Autorinnen darüber hinaus weiteren Entwicklungsbedarf. Wir hoffen, damit die Debatte über zukünftige Schritte und Wege der Qualitätsentwicklung anzuregen.

Blicken wir an dieser Stelle kurz zurück auf die von allen Akteurinnen des DNQP und den zahlreichen Netzwerkerinnen in den Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen geleistete Arbeit der letzten 25 Jahre. Es handelt sich dabei zweifellos um eine Erfolgsgeschichte, die darauf beruht, dass die Arbeit mit Expertenstandards zum Motor der Pflegeentwicklung gemacht werden konnte. In die Wiege gelegt ist es der Qualitätsarbeit zunächst einmal nicht, entstand sie doch aus der betriebswirtschaftlichen Überlegung, wie man Mitarbeiterinnen zu erhöhter Leistungsdichte bringen kann, ohne die Qualität der Produkte oder Dienstleistungen zu gefährden. Man wollte zunächst reine Qualitätssicherung, verstanden als Minimierung von Fehlern, betreiben. Erst später entwickelten sich weitergehende Ansätze eines integrierten Qualitätsmanagements (siehe dazu Dahlgaard & Schiemann 1996, S. 4–23). In der Medizin gesellte sich seit den 1990er Jahren die Bewegung zur Evidenzbasierung hinzu, die zunehmend in die Entwicklung zahlreicher Leitlinien einmündete. Diese mussten und müssen sich jedoch vielfach mit Widerständen aus den eigenen Reihen auseinandersetzen, da sich sowohl die niedergelassenen Ärztinnen als auch die leitenden Krankenhausärztinnen in ihrer professionellen Entscheidungsfreiheit eingeschränkt sahen (siehe dazu z. B. Ollenschläger et al. 2005).

In der bundesdeutschen Pflege gab und gibt es aufgrund eines gegenüber der Medizin niedrigen Professionalisierungsgrades häufig noch gar keine differenzierte Beschreibung der Leistungen und Prozesse, der dazu notwendigen Strukturen und der angestrebten Ergebnisse. Daher stieß die vom Oxforder Institut des Royal College of Nursing Anfang der 1990er Jahre ausgehende Initiative für ein europäisches Qualitätsnetzwerk (Euro-QUAN), mit forschungsgestützten Pflegestandards, Auditinstrumenten und durch die Anwendung der SQE einen Paradigmenwechsel auf dem Gebiet der Qualitätsentwicklung in der Pflege herbeizuführen, alsbald auf reges Interesse in den sich nach europäischem Vorbild bildenden nationalen Netzwerken, so auch des DNQP. Das Erfolgskonzept beruht also nicht nur darauf, pflegerische Risiken inhaltlich zu bearbeiten und das zusammengefasste Wissen in Qualitätsinstrumente wie Praxis- oder Expertenstandards zu übersetzen, sondern dieses Wissen auch an den Ort des Handlungsvollzugs zu bringen und handlungswirksam werden zu lassen, kurz: zu implementieren. Durch das in den Expertenstandards per Konsensuskonferenz durch die Berufsgruppe vereinbarte hohe Niveau pflegerischer Leistung löst deren gezielte Implementierung in der Regel einen hohen Fortbildungsbedarf aus und führt bei der Einführung zu innovativem, patientinnenorientiertem Handeln und messbarer Pflegeentwicklung. Darüber hinaus vermitteln sie der Berufsgruppe größere Handlungssicherheit und auch ein stärkeres Gefühl beruflicher Autonomie, da die Expertenstandards aus der Berufsgruppe selbst stammen und die Selbstbestimmung über die Inhalte pflegerischer Arbeit einen weiteren Schritt im langfristigen Professionalisierungsprozess ausmacht.

Bei der Implementierung von Expertenstandards haben die Netzwerkeinrichtungen und -akteurinnen hervorragendes geleistet. Sie haben die Chance gesehen, unter den zunehmend restriktiven Bedingungen eines wettbewerbsorientierten Gesundheitswesens damit weiterhin Pflegeentwicklung betreiben zu können, die sonst vielfach unterbleiben würde. Eine ungebundene, allein nach pflegewissenschaftlich und pflegerisch inhaltlichen Gesichtspunkten betriebene partizipative Pflegeentwicklung, findet bedauerlicherweise zur Zeit nur noch punktuell institutionelle Förderung, während die Qualitätsarbeit aufgrund gesundheitspolitischer, rechtlicher und wettbewerblicher Rahmenbedingungen größere Spielräume bietet. Durch die Bündelung des Wissens aus Forschung und Praxisexpertise in den Expertenstandards und dessen systematischen Transfer in die Praxis konnte für die Professionalisierung der Pflege Erhebliches geleistet werden: die eigenständige Wissensbasis der Pflege wird deutlich, und das systematische Arbeiten auf der Grundlage der Pflegeprozessmethode wird gestärkt, denn in den Expertenstandards werden alle Schritte der Pflegeprozessmethode themenspezifisch mit Inhalt gefüllt.

Wenden wir uns der aktuellen Situation zu, so finden wir auf der einen Seite neben aller Zustimmung auch kritische Stimmen sowohl zu den Expertenstandards als Instrumente als auch zu den Wirkungen und Folgen ihrer Implementierung. Aus pflegewissenschaftlicher Sicht begrüßen wir diese ausdrücklich, da Kritik den Kern des wissenschaftlichen Diskurses bildet, der zur Weiterentwicklung der Disziplin führt. Wir sehen zwei Hauptströmungen, mit denen wir uns exemplarisch auseinandersetzen wollen. Die eine Strömung moniert, dass Expertenstandards mit zu wenig wissenschaftlicher Genauigkeit erarbeitet seien – so Vertreterinnen einer evidenzbasierten Praxis. Die andere Strömung kritisiert, dass Expertenstandards zu viele technokratische Normierungen mit sich brächten – so Vertreterinnen der Kritischen Theorie.

Beginnen wir mit der Frage der zu geringen Wissenschaftlichkeit von Expertenstandards. Einig sind sich alle an der Diskussion Beteiligten, dass das beste verfügbare Wissen Grundlage des Wissenstransfers sein soll. Auch die Netzwerkerinnen des DNQP möchten das Wissen mit der größtmöglichen Evidenz in die Praxis bringen. Eine erste Differenz gibt es jedoch in der Frage, welches dieses Wissen sei. Im naturwissenschaftlich-positivistischen Denken werden bei der Bewertung des Wissens Forschungsergebnisse mit experimentellen oder statistischen Designs sowie deren Synthese in Übersichtsarbeiten, die dieser methodischen Vorgabe folgen, an die Spitze einer Evidenzhierarchie gestellt (dazu z. B. Balshem et al. 2011). Dies bringt u. E. eine Engführung mit sich, gegen die wir zu bedenken geben, dass gerade in der interaktionsreichen Pflegepraxis zahlreiche Forschungsfragen gerade auch zur Patientinnen- und Nutzerinnenperspektive nur mit Designs der subjektorientierten Rekonstruktion von Bedeutungen des Erlebens und des sozialen Handelns bearbeitet werden können. Ebenso fehlt es der rein an methodischer Bewertung von Interventionsforschung interessierten Bewegung der evidenzbasierten Praxis an Möglichkeiten der und Interesse an Theoriebildung. Diese stellt jedoch eine wesentliche Orientierungsgrundlage für Pflegeentwicklung dar (vgl. Moers et al. 2011). Hinzu kommt, dass aktuell in vielen pflegerischen Handlungsfeldern wenig klare Evidenz für Interventionen vorliegt. Mit Blick auf die Pflegepraxis erscheint es gleichwohl unumgänglich, zu den großen pflegerischen Risiken auch dann Expertenstandards zu entwickeln, wenn keine eindeutige Evidenz im Sinne der oben genannten Evidenzhierarchie vorliegt, da Pflegefachkräfte Handlungssicherheit für die tägliche Arbeit unter Handlungsdruck benötigen. Bei der Entwicklung der Expertenstandards wird deshalb kein Wissenstyp ausgeschlossen, wobei einzelne Kriterienebenen selbstverständlich im Lichte der vorliegenden Evidenz formuliert werden.

Dies soll am Beispiel des Expertenstandards »Sturzprophylaxe« verdeutlicht werden, der im Jahr 2013 aktualisiert wurde (DNQP 2013, S. 20 ff.). Die aktualisierte Literaturstudie hat dabei einen derartigen Umfang angenommen, dass neben der gedruckten Kurzfassung von immerhin 107 Seiten eine 253 Seiten, mit Anhängen 600 Seiten umfassende Langfassung vorliegt, die auf der Homepage des DNQP einsehbar ist. Die umfangreichen Studienergebnisse geben ein noch deutlicheres Bild, um welch komplexes und von zahlreichen Faktoren beeinflusstes Geschehen es sich bei Stürzen handelt, als es sich bei der der ersten Literaturstudie zur Entwicklung des Expertenstandards zeigte. Jedoch bestehen weiterhin große Forschungslücken im Bereich der Interventionsforschung (nicht nur) zu dieser Thematik. Das heißt, die Empfehlungen der Expertinnenarbeitsgruppe zur Formulierung der Standardkriterien zu den einzelnen Maßnahmen der Sturzprophylaxe, konnten nur bedingt aus Studienergebnissen abgeleitet werden und basieren daher auf dem gebündelten Fachwissen der Expertinnenarbeitsgruppe.

Für die Praxis verweist das Missverhältnis zwischen der Vielzahl an Studien und der nicht vorhandenen Klarheit hinsichtlich einzelfallbezogener Wirksamkeit von Maßnahmen, auf ein auch in anderen Zusammenhängen anzutreffendes Phänomen: die Bedeutung der fachlich begründeten Entscheidungsfindung im Einzelfall. Professionelles Handeln in der Pflege zeichnet sich, wie auch in anderen Gesundheitsberufen, dadurch aus, dass umfangreiches Regelwissen, das aus unterschiedlichen Quellen stammen kann, auf einen Einzelfall bezogen werden muss. Das Regelwissen zur Sturzprophylaxe ist in der Literaturstudie dieser Aktualisierung, in den Kriterien des Expertenstandards und erläuternd in den Kommentierungen, zusammengefasst und ausgeführt. Es trägt dazu bei, Pflegefachkräften in der Praxis einen Rahmen vorzugeben, in dem sie sich bei Entscheidungen in der Pflege einzelner Patientinnen oder Bewohnerinnen und der Begründung ihrer Vorschläge diesen gegenüber bewegen können. Ausgangspunkt der zu leistenden Interventionen ist jedoch immer der individuelle Fall. Daher ist stets eine begründete Einschätzung dieses Falls notwendig, aus der dann Maßnahmen abgeleitet, mit der Adressatin der Maßnahme vereinbart und dann durchgeführt werden.

Schauen wir uns demgegenüber nun die Kritik des Z...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• 1 Qualitätsentwicklung in der Pflege – Versuch einer Standortbestimmung
• 2 Networking for Quality: Qualitätsnetzwerke der Pflege auf europäischer und nationaler Ebene
• I Expertenstandards in der Pflege
• II Qualitätsindikatoren in der Pflege
• III Anhang