Ernährung in den operativen Disziplinen

Carl Meißner

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2017
• ISBN:
  9783110516395
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Chirurgie & chirurgische Medizin

Der Ernährungszustand eines Patienten, der sich einer Operation unterziehen muss, beeinflusst die Prognose, die Komplikationsrate und die Krankenhausverweildauer. Unter- und Mangelernährung müssen daher frühzeitig erkannt und ernährungstherapeutisch behandelt werden, um den Erfolg der chirurgischen Intervention zu gewährleisten.

Wie und wann bestimmt man den Ernährungszustand und welche Formen der Ernährungstherapie gibt es? Wie muss ein interdisziplinäres Ernährungsteam zusammengesetzt sein und wie gestaltet man die Überleitung von enteraler und parenteraler Ernährung?

Dieses Buch bietet eine praktische Anleitung für das Erkennen und die Behandlung von Mangelernährung vor, während und nach dem stationären Aufenthalt in der Chirurgie. Die verschiedenen Formen der Ernährungstherapie werden erläutert und in den klinischen Zusammenhang gestellt. Individuelle Ernährungsregime werden anhand von Fallbeispielen dargestellt und die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Ernährungsteam exemplarisch beschrieben.

Carl Meißner

1Einleitung

Die Ernährungsmedizin stellt einen wichtigen Teil in der klinischen bzw. operativen Disziplin dar. Der Gedanke von Hippokrates über den Zusammenhang zwischen Ernährung, Krankheit und Gesundheit sind nach wie vor hoch aktuell. Seiner Meinung nach sind „die Ursachen der Krankheiten unmittelbar auf innere Schwierigkeiten oder mittelbar auf äußere Einflüsse, wie Ernährung, Hygiene, Klima, Umwelt und körperliche Aktivitäten zurückzuführen“. Heutzutage definieren wir einige Erkrankungen als ernährungsabhängig und unterteilen sie in ernährungsbedingte und ernährungsmitbedingte Erkrankungen. Zu den ernährungsbedingten Erkrankungen zählen zum Beispiel die Jodmangel-Struma und zu den ernährungsmitbedingten zählen wir den Diabetes Mellitus Typ 1.

Der Ernährung kommt eine wichtige Rolle sowohl für den Erhalt der Gesundheit als auch bei der Entstehung bestimmter Erkrankungen zu. Nach Angaben des Ernährungsberichts 2004 sind fast zwei Drittel aller Todesfälle auf Erkrankungen zurückzuführen, bei denen die Ernährung als alleinige Ursache oder als einer von mehreren Faktoren an der Krankheitsentstehung beteiligt ist [1]. Aufgrund der Bedeutung des Ernährungsverhaltens für die Entstehung dieser Erkrankungen stellt die Förderung einer gesundheitsgerechten Ernährung ein zentrales Handlungsfeld in der primären Prävention dar. Das Ernährungsverhalten ist u.a. von strukturellen Voraussetzungen abhängig. Um die Ernährungssituation in Deutschland nachhaltig zu verbessern, sind verhaltenspräventive Ernährungsangebote wichtig.

Ziel ist es den operativ tätigen Arzt für die „Ernährungsmedizin“ zu sensibilisieren und die Ernährung neben der Prävention von Erkrankungen als Therapie zu verstehen bzw. einzusetzen.

Wir wissen nicht von wem der Begriff „Ernährungsmedizin“ eigentlich stammt. Die erste ernährungsmedizinische Abteilung in Deutschland wurde von Prof. Günter Pahlke (1926–1992) in Berlin gegründet. Der Begriff „Ernährungsmediziner/-in DAEM/DGEM“ ist eng verbunden mit dem im Jahr 2007 verstorbenen Prof. Dr. med. Reinhold Kluthe. Er war federführend für das Curriculum der Ernährungsmedizin sowie als Wegbereiter der modernen Ernährungsmedizin tätig. Heutzutage können approbierte Ärzte das Zertifikat „Ernährungsmediziner“ der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin e.V. erwerben. Die Ernährungsmedizin stellt ein interdisziplinäres fächerübergreifendes Fach dar, wobei Anteile aus allen wichtigen medizinischen Fachrichtungen der Biochemie, Molekularbiologie, Physiologie, Ernährungswissenschaften, Psychologie, Epidemiologie, Soziologie, Ökologie und Ökonomie eine wesentliche Rolle spielen. Im Gegensatz zur Ernährungsmedizin beschäftigt sich die Diätetik nicht mit allen Formen der Ernährung. So ist zum Beispiel die künstliche Ernährungsform (Parenterale Ernährung) nicht eine Aufgabe bzw. ein Thema der Diätetik.

Nach unserem heutigen Wissensstand sind 75 % aller in den westlichen Industriestaaten behandelten Erkrankungen primär Ernährungs- bzw. Lebensziel induziert hervorgerufen [2]. Und unter dem Gesichtspunkt der heutigen Demografie wird verständlich, warum diese seit Jahren belegte Entwicklung nicht nur medizinisch und gesundheitsökonomisch relevant sind, sondern in Anbetracht der jetzt schon lange leeren Kassen in Zukunft gravierende Veränderungen für jeden einzelnen von uns in der Gesellschaft führen wird. Die Folgen unserer dramatisch veränderten Ernährungsgewohnheiten sind schon lange nicht mehr rein medizinischer Natur, sondern haben auch gravierende ökonomische Konsequenzen. Die Weltgesundheitsorganisation spricht bei der Adipositas über das weltweit am schnellsten wachsende Gesundheitsrisiko [3, 4]. In der Bundesrepublik Deutschland ist jedes fünfte Kind, bzw. jeder dritte Jugendliche bereits übergewichtig. Das daneben die Unter- und Mangelernährung auch in den westlichen Staaten ein erheblich zunehmendes und hoch relevantes Problem geworden ist, ist auch vielen Ärzten und Gesundheitsmanagern nicht bewusst. Zu den Aufgaben der Ernährungsmedizin steht zum einen die Prävention und zum anderen die Therapie im Vordergrund. Stoffwechselkrankheiten, ernährungsabhängige Erkrankungen und krankheitsassoziierte Unterernährung sollen vorgebeugt werden, um diese Erkrankungen zu lindern bzw. eine Heilung zu erreichen. Hauptthemen sind nicht übertragbare chronische Erkrankungen, zum Beispiel der Diabetes Mellitus Typ 2 und krankheitsassoziierte Unterernährung, zum Beispiel die Tumorerkrankung.

Schauen wir in unsere Kliniken, so sehen wir, dass Patienten mit einem normalen Ernährungszustand zur Behandlung in ein Krankenhaus kommen mit 20 % den geringsten Anteil ausmachen. Mehr als die Hälfte der Patienten sind übergewichtig und ca. 25 % der eingewiesenen Patienten leiden an einer Unter- und Mangelernährung (Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Durchschnittlicher Ernährungszustand eines Patienten bei Klinikaufnahme (modifiziert nach Löser Ch. Kassel).

Hinzu kommt, dass ca. 70 % aller im Krankenhaus behandelten Patienten einen deutlichen Gewichtsverlust während ihres Krankenhausaufenthalts haben [2, 3, 4]. Somit muss das erklärte Ziel sein, die Patienten mit erhöhtem nutritivem und metabolischem Risiko frühestmöglich nicht nur zu erkennen, sondern umgehend und befundgemäß die angepasste ernährungsmedizinische (Begleit-)Behandlung zu initiieren. Weiterhin ist Gegenstand dieses Werkes Empfehlungen zu geben, die richtige und sichere ernährungsmedizinische Dokumentation zu gewährleisten. Studien zur Trink- und Zusatznahrung belegen, dass die Verabreichung einer Zusatznahrung die Komplikationsrate und die Letalität bei Patienten unter Mangelernährung eindeutig senken, was Evidence-Level 1A erfüllt. Ergebnisse aus medizinisch ökonomischer Sicht sind ebenso relevant. Die Gabe von Trink- und Zusatznahrung bei Unter- und Mangelernährten ist hoch kosteneffizient und vor allem entlastet sie das Budget. Eine frühzeitige Ernährungsintervention für mangelernährte Patienten verkürzt die Aufenthaltstage des Patienten im Krankenhaus, nachgewiesen sind durchschnittlich 2,5 Tage, im Vergleich zu Patienten ohne Zusatznahrung. Bewiesen ist auch die mittlere Einsparung von 1.000 Euro pro Patient [5].

Die Ernährungsmedizin eine effektive und kostengünstige Form der Prävention und Therapie. Als fachübergreifendes Teilgebiet der Medizin befasst sie sich nicht nur mit der Diagnostik, Therapie und Erforschung von ernährungsbedingten, d.h. durch quantitative oder qualitative Fehlernährung hervorgerufene oder deutlich beeinflussbare Erkrankungen, sondern auch mit ernährungstherapeutischen Möglichkeiten bei nicht ernährungsbedingten Erkrankungen, wie z. B. Rheuma oder Atemwegserkrankungen. Darüber hinaus beschäftigt sie sich mit Maßnahmen zur Erhaltung eines normalen Ernährungszustandes in besonderen Situationen, wie z. B. Schwangerschaft, Leistungssport oder Intensivpatienten.

Die Ernährungstherapie ist eine notwendige und effektive Behandlung auch in Akutkliniken.

Die Leitlinien, Informations- und Gremienarbeit der DGEM in den letzten Jahren hat jetzt u. a. dazu geführt, dass der Bedeutung der Mangelernährung und deren adäquaten Therapie vermehrt Aufmerksamkeit gegeben wird. Dieses findet u. a. seinen Ausdruck darin, dass in 2017 ein Ernährungsscreening aller Patienten und die Umsetzung der sich daraus ergebenden ernährungstherapeutischen Maßnahmen für Darmkrebszentren und Alterstraumazentren durch die Zertifizierungskommissionen in seiner Wichtigkeit erkannt und jetzt als obligater Standard festgelegt wurde.

Nach dem OnkoZert Erhebungsbogen 2016 für Darmkrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft soll bei möglichst allen Tumorpatienten das metabolische Risiko spätestens bei der stationären Aufnahme mittels Nutritional Risk Screening (NRS) z. B. nach Kondrup 2003 erfasst werden. Je nach Ergebnis werden dann ernährungstherapeutische Maßnahmen notwendig, wie z.B. in den DGEM Leitlinien hinterlegt.

Auch der Kriterienkatalog zur Zertifizierung als ‚AltersTraumaZentrum‘ DGU sieht bei jedem Alterstraumapatienten bei Aufnahme ein Screening auf Ernährungsstörung vor und ggf. die Einleitung einer SOP-basierten Diagnostik und Therapie.

1.1Literatur

[1]Ernährungsbericht 2004 DGE.

[2]Löser Chr. Ernährung – Herausforderung und Geißel des 21. Jahrhunderts. Ernährungs Umschau 5: 248–252 (2007).

[3]Löser C. Mangelernährung im Krankenhaus – Prävalenz, klinische Folgen, Budgetrelevanz. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 729–734.

[4]Rittler P, Jauch KW. Krankheitsbedingte Mangelernährung – eine Herausforderung für unser Gesundheitssystem. Pabst Science Publ., Lengerich; Berlin; Bremen; Miami, FL; Riga; Viernheim; Wien; Zagreb, 49–59.

[5]Russel CA. The impact of malnutrition on health care costs and economic considerations for the use of oral nutritional supplements. Clin Nutr 2007; Suppl 1: 25–32.

Stefan Lüth

2Physiologie der Verdauung

Leben bedeutet Stoffwechsel-/transport und der Verdauungstrakt ist in besonderer Weise dazu befähigt, Nahrung in biologisch aktive Bausteine oder Energieträger umzuwandeln und zu resorbieren, um sie dem Körper, den Organen und schließlich den einzelnen Zellen zur Verfügung zu stellen (z. B. in Form von freien Fettsäuren, Monosacchariden, Aminosäuren etc.). Zudem müssen Vitamine und Spurenelemente resorbiert werden.

Der Verdauungstrakt gliedert sich in den ca. 9 m langen Gastrointestinaltrakt selbst und in zusätzliche Verdauungsorgane (z. B. Speicheldrüsen, die Bauchspeicheldrüse, die Leber und die Gallenblase), welche bis zu 7 l Flüssigkeit täglich in den Gastrointestinaltrakt sezernieren (Abb. 2.1).

Abb. 2.1: Der Verdauungstrakt.

Der Gastrointestinaltrakt kann speziesübergreifend vereinfacht als kontinuierliche Röhre vom Mund bis zum Anus betrachtet werden, die sich im Lauf der Evolution von proximal nach distal an die jeweilige Spezies angepasst hat.

2.1Aufbau des Gastrointestinaltrakts

Die Wand des humanen GI-Trakts besteht aus 4 Schichten, von innen nach außen (Abb. 2.2):

–Mukosa (Schleimhaut)

–Submukosa (Bindegewebe mit Nervenzellen)

–Muscularis (Wandmuskulatur mit Nervenzellen)

–Serosa (Bindegewebe)

Abb. 2.2: Wandaufbau des Gastrointestinaltrakt [aus Waldeyer, Anatomie des Menschen]. Goe = Glandula oesophagea, Gd = Glandula duodena-lis, Gg = Glandula gastrica,
Fg = Foveola gastrica, Gp = Glandula pylorica, K = Krypte, Fl = Folliculus lymphaticus, Z = Zotte.

Die innere Schicht des Gastrointestinaltrakts, die Mukosa besteht aus einer Epithelschicht, mit Schutzfunktion zum Lumen, Sekretions- und Resorptionsfunktion. Die darunter liegende Bindegewebsschicht, sog. Lamina propria, enthält Blut- und Lymphgefäßen. Darunter liegt eine Schicht...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Widmung
• Vorwort
• Inhaltsverzeichnis
• Zu den Autoren
• 1 Einleitung
• 2 Physiologie der Verdauung
• 3 Stufenschema der Ernährungstherapie
• 4 Applikationsarten im Rahmen der Ernährungstherapie
• 5 Mangelernährung
• 6 Referenzwerte der DACH
• 7 Möglichkeiten des Screenings auf Mangelernährung
• 8 Orale Ernährungstherapie
• 9 Enterale Ernährungstherapie
• 10 Parenterale Ernährungstherapie (PE)
• 11 Präoperative Ernährung
• 12 Postoperativer Kostaufbau und Ernährung
• 13 Ernährung und Wundheilung
• 14 Ernährung und Transplantation
• 15 Ernährung in der Kinderchirurgie
• 16 Besonderheiten der bariatrischen Chirurgie
• 17 Weiterleitungsmanagement
• 18 Ernährung im G-DRG-System
• 19 Fallbeispiele
• Anhang
• Register