Grundlagen, Gelenkflächen, Osteonekrosen, Epiphysen, Impingement, Synovialis

Harald Hempfling, Veit Krenn

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2016
• ISBN:
  9783110388565
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

Dieses Fachbuch enthält die Grundlagen für die Erstellung von Kausalitätsgutachten auf dem Gebiet der Erkrankungen, Verletzungen und Überlastungsschäden am Bewegungsapparat.

Es erscheint in Form von zwei eigenständigen Bänden. Der erste Band umfasst die Bereiche Gelenkflächen, Osteonekrosen, Epiphysen, Impingement und Synovialis. Der zweite Band widmet sich den folgenden Inhalten: Meniskus, Diskus, Bandscheiben, Labrum, Ligamente sowie Sehnen.

Neu ist der interdisziplinäre Ansatz mit der Integration von Anatomie, Pathogenese, Histopathologie, Radiologie und Klinik. Besonderer Wert wird auf die Begründung und Definition von einheitlichen und gleichzeitig verständlichen Begriffen gelegt.

1Grundlagen

Gutachten zur Beurteilung pathologischer Zustände am menschlichen Körper sollten für alle verständlich sein, die sich damit auseinandersetzen müssen: Gerichte, Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, Rechtsanwälte, Sachbearbeiter privater Versicherungsgesellschaften oder von Sozialversicherungsträgern, Mediziner, d. h. Kliniker verschiedener Fachgebiete sowie Pathologen, aber auch Biomechaniker und nicht zuletzt die von der Begutachtung betroffenen Personen, also die Probanden. Nicht umsonst gibt es den Anspruch, ein Gutachten in deutscher Sprache abzufassen,

… wenngleich die Forderung nach völliger Verdeutschung der medizinischen Fachsprache übertrieben ist; auf die gerade mit Hilfe der Fachsprache mögliche treffsichere Formulierung medizinischer Tatbestände kann ebenso wenig wie in anderen Gebieten wissenschaftlicher Betrachtungsweise verzichtet werden, wobei auf richtige Übersetzung besondere Sorgfalt zu verwenden ist [265].

Medizinische „Fachbegriffe“ (z. B. „Degeneration“) sollten so verwendet werden, dass Mediziner verschiedener Fachrichtungen die Bezeichnung einheitlich verstehen. Ebenso sind Bezeichnungen der deutschen Sprache entsprechend ihrer Definition zu verwenden, eine Ruptur ist ein Riss und nicht eine andersgeartete Kontinuitätsunterbrechung. Das gegenseitige Verstehen ist von grundsätzlicher Bedeutung und seit langer Zeit ist dessen Notwendigkeit bekannt. Der Lun Yu, bestehend aus Analekten, Zitaten usw. des Meisters Konfuzius mit seinen Schülern, dessen älteste Texte ungefähr 150 v. Chr. in „Kaulquappen“- ähnlicher Schrift entdeckt wurden [322], enthält folgende Feststellung: Auf die Frage, was Konfuzius als Erstes zur Ausübung der Regierung veranlassen würde, antwortete dieser: „Sicherlich die Richtigstellung der Begriffe.“ Gerade unter dem Aspekt, dass nicht nur verschiedene medizinische Fachbereiche, sondern auch unterschiedliche Wissenschaftsgebiete ein Gutachten verstehen müssen, ist die Sprachdisziplin absolute Voraussetzung, und erleichtert die Würdigung eines Gutachtens im Kontext verschiedener Rechtsbereiche mit den dort jeweils spezifischen „Begrifflichkeiten“ und beweisrechtlichen Anforderungen. Das (medizinische) Gutachten ist nie Selbstzweck, sondern dient der Entscheidungsfindung durch den in der Regel fachfremden Juristen. Daher stellt ein unverständliches Gutachten stets ein untaugliches Gutachten dar, mag es medizinisch-inhaltlich auch korrekt sein.

1.1Bezeichnungen

Die Grundlage zur Beschreibung des Körpers bzw. dessen Morphologie ist die Anatomie unter Verwendung der „nomina anatomica“ als Sprach- und Definitionsbasis. Krankhafte Veränderungen werden in der Pathologie definiert. Diese stützen sich auf die Bezeichnungen in der Allgemeinen Pathologie und werden auf die spezielle Pathologie (Makropathologie bzw. Histopathologie) übertragen. Die in der speziellen Pathologie beschriebenen pathomorphologischen Substrate können am menschlichen Körper durch diagnostische Maßnahmen (klinische Untersuchung, Röntgen, Magnetresonanztomographie = MRT, Arthroskopie u. a.) aufgespürt und bildlich dokumentiert werden. Von wesentlicher Bedeutung ist die Frage nach der Ätiologie, d. h. nach der Entstehung des pathomorphologischen Substrates (PMS) und dessen Pathophysiologie bzw. Pathomechanik. Die Ätiologie lässt erkennen, ob der festgestellte Schaden eine Erkrankung oder eine Verletzung bedeutet; letztere kann durch Mikrotraumen entstehen und stellt dann einen Überlastungsschaden („overuse“) dar oder durch ein echtes Unfallereignis und ist dann die Verletzung schlechthin. Das juristisch definierte Unfallereignis führt in aller Regel zu einer Verletzung. Die Begriffe eines „schweren Unfalles“ oder einer „schweren Verletzung“ sollten nicht verwendet werden, da der Unfall primär einen Vorgang beschreibt, der allenfalls durch die Art des Herganges näher bezeichnet, jedoch niemals „schwer“ sein kann. Im juristischen Sprachgebrauch ist die Zusammensetzung dieses Vorgangs (= Einwirkung, „Unfallereignis“) und seiner (Aus-)Wirkung auf den Betroffenen im Sinne einer Verletzung oder eines sonstigen Gesundheits(erst)schadens zu verstehen. Die Verletzung bzw. deren PMS kann lediglich pathomorphologisch eingeteiltwerden (z. B. 1. Dehnung, 2. Zerrung, 3. Ruptur = Gradeinteilung der „Distorsion“), ist also entgegen dem Alltagssprachgebrauch ebenfalls nicht „schwer“. Der Begriff „schwer“ stammt aus der Physik und ist der „schweren Masse“ im Vergleich zur „trägen Masse“ zugeordnet [196]. Die schwere und die träge Masse eines Körpers sind einander proportional. Die für das Zustandekommen einer Kettenreaktion erforderliche Mindestmasse an spaltbarem Material ist die kritische Masse. Aus diesen Überlegungen lässt sich erkennen, dass mit der Bezeichnung einer „schweren Verletzung“ physikalische und medizinische Definitionen unwissenschaftlich zusammengewürfelt werden.

Es gibt Überlegungen zu den Wörtern „Begriff und Bezeichnung“. Schon das „Wort“ hat eine doppelte Bedeutung, insbesondere der Plural „Wörter und Worte“. Der Plural „Wörter“ ist für Einzelworte oder vereinzelte Wörter ohne Rücksicht auf den Zusammenhang geplant, wogegen der Plural „Worte“ für Äußerungen, Aussprüche und bedeutsame einzelne Wörter reserviert ist. So besteht in aller Regel ein Buch aus Wörtern, Jesus sprach Worte. Damit ist die Grundlage für die Differenzierung zwischen Bezeichnung und Begriff gegeben. Bezeichnungen bestehen aus Wörtern, Begriffe können auch Worte sein. Die Bezeichnungslehre als Wortbedeutungslehre (= Onomasiologie) untersucht, wie Dinge, Wesen und Geschehnisse sprachlich zu bezeichnen sind (Bezeichnungslehre). Ein Begriff dagegen ist ein Terminus (Fachausdruck), aber auch ein Wort oder eine Bezeichnung im Sinne einer besonderen Bedeutung oder eines Sinnbildes; die Terminologie ist somit Teil des Wortschatzes einer gegebenen Sprache, der hauptsächlich durch ein bestimmtes Berufs-, Wirtschafts-, Technik- oder auch Wissenschaftsmilieu gestaltet ist und von denen, die ihm angehören, verwendet wird. Grundsätzlich stellt der Begriff eine semantische und eine sprachliche Einheit dar (Internet Encyclopedia of Philosophy). Begriffe sind aber auch Bestandteile von Gedanken (Stanford Encylopedia of Philosophy). Sind Bezeichnungen oder auch Begriffe klar definiert, so ist eine interdisziplinäre Kommunikation erfolgversprechend, da jeder Diskutant von gleichen (= identischen) und nicht ähnlichen Voraussetzungen ausgeht. Problematisch wird die Situation in Magnetresonanztomographie-Befundberichten, in denen wahrscheinlich Bezeichnungen wie Impingement, Impairment, Entrapment, Derangement, Enthesiopathie, Kompartment, Impaktion, Malalignment, Enhancement u. a. in denkbar unterschiedlichen Situationen Verwendung finden. Eigentlich ist eine Enthesiopathie als Form der Tendopathie definiert und das Impingement bedeutet eine Fehlfunktion eines Gelenkes und ist jedenfalls keine Diagnose. Gerade Bezeichnungen wie Enhancement im Sinne einer Signalverstärkung, was auch als Reizzustand beschrieben wird, helfen in einem MRT-Befund für ein Gutachten nicht weiter, da ein eigentlicher pathologischer Zustand im Sinne einer Definition darunter nicht zu verstehen ist. Bezüglich der sprachlichen Orientierung gibt es in der Medizin mehrere Bezeichnungen bzw. Bezeichnungsunterschiede, wie der Befund und das Befinden [103], Nomenklaturund Klassifikation [489], aber auch anatomische Besonderheiten, wie die anatomische Seitendifferenz der Länge von Extremitäten, die allerdings keinen Einfluss auf die Muskeldehnfunktion haben sollen [502]. So ordnet sich auch unter der akademischen Bildung „der aufrechte Gang“ als Differenzierung zwischen der Sprache und dem Sprechen ein [262].

Für ein medizinisches Gutachten sind neben medizinischen Definitionen juristische Überlegungen von Bedeutung. Da es einen Unterschied macht, ob jemand strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden soll, ob er einem anderen gegenüber schadensersatzpflichtig geworden ist oder ob er von der Solidargemeinschaft Sozialleistungen erhält, sieht sich der Gutachter mit einem sehr differenzierten System konfrontiert, sowohl im Hinblick auf die Terminologie (Kausalitätsbegriffe) als auch auf die Methodik (insbesondere Beweisanforderungen) der Beurteilung eines Sachverhalts. Vor jedem Gutachten muss deshalb klar sein, in welchem Rechtsbereich (Strafrecht, Zivilrecht, Sozialleistungsrecht u. a.) sich die Fragestellung bewegt. Wenn die Medizin als Wissenschaft verstanden werden will, so muss sie sich definierter Bezeichnungen bedienen, die in den verschiedenen Fachdisziplinen der Medizin einheitlich verwendet und zudem auch in anderen Fakultäten richtig verstanden werden können. Dies ist aber nur gewährleistet, wenn die im Gutachten herangezogenen Bezeichnungen präzise entsprechend den allgemein gültigen Definitionen zum Einsatz kommen. Das persönliche Verständnis des Gutachters bzw. dessen Meinung ist nicht gefragt und führt beim Abweichen von der allgemein gültigen Definition nur zu Missverständnissen (BSG 24.7.12, Az B2U 9/11R). Der Pflicht zur begrifflichen Präzision ist der Gutachter auch nicht dadurch enthoben, dass das juristische Begriffsinstrumentarium ebenfalls zuweilen der wünschenswerten Klarheit entbehrt, wie etwa der „grobe Behandlungsfehler“ oder die anhaltende Diskussion um die „wesentliche“ Teilursache beispielhaft belegen [148].

Das Gutachten (responsum, de responso) beleuchtet Ursachen und Wirkungen (causae rerum et consecutiones) und erarbeitet damit den Zusammenhang (continentia) im Sinne des Zusammenhanggutachtens (responsum de causis, responsum de causa). Der Begriff „Unfall“ ist in der deutschen Sprache seit dem 15. Jh. wie folgt definiert: Unglück, Missgeschick [115]. Im versicherungsrechtlichen Sprachgebrauch ist ein „Unfall“ ein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, das zu einer Gesundheitsschädigung (Primärschaden) bzw. zum Tod führt. Für die gesetzliche Unfallversicherung findet sich diese Definition in § 8 Abs. 1 S. 2 SGB VII (Arbeitsunfall im Sozialgesetzbuch VII), für die private Unfallversicherung in § 178 Abs. 2 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Die letztgenannte Vorschrift nennt als weitere Voraussetzungen noch die „Plötzlichkeit“ der Einwirkung und die „Unfreiwilligkeit“ der erlittenen Gesundheitsschädigung. Letzteres gilt als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal auch in der gesetzlichen Unfallversicherung, da „freiwillig“ erlittene bzw. willentlich herbeigeführte Gesundheitsschäden – natürlich – keine leistungsauslösenden Arbeitsunfälle darstellen können.

Im Unterschied zur privaten Unfallversicherung wird von § 8 Abs. 1 SGB VII allerdings keine „plötzliche“, sondern lediglich eine „zeitlich begrenzte Einwirkung“ gefordert. Eine weitere Modifikation findet sich im Beamtenrecht mit der Definition des „Dienstunfalls“ als ein auf äußerer Einwirkung beruhendes, plötzliches, örtlich und zeitlich bestimmbares, einen Körperschaden verursachendes Ereignis, das in Ausübung oder infolge des Dienstes eingetreten ist“ (§ 31 BeamtenVG). Das Wesen der „Plötzlichkeit“ ist in der privaten Unfallversicherung nicht völlig unumstritten. Teils wird in erster Linie objektiv auf die kurze zeitliche Dauer abgestellt, andere sehen das subjektive Moment des Unerwarteten bzw. Überraschenden der Einwirkung für den Betroffenen im Vordergrund. Für die gesetzliche Unfallversicherung wird die zeitliche Grenze übereinstimmend mit „längstens einer Arbeitsschicht“ umschrieben, um so eine Abgrenzung zur Berufskrankheit zu ermöglichen. Auch hier bleiben allerdings Unschärfen, man denke etwa an repetitive mechanische Einwirkungen über mehrere Arbeitsschichten, die nicht den Charakter einer Berufskrankheit besitzen (z. B. Blasen an den Händen bei mehrtägigen Grabungsarbeiten). Ein weiteres Problemfeld bildet die in beiden Rechtsbereichen vorausgesetzte „Einwirkung von außen auf den Körper“. Dies ist unschwer bei mechanisch wirkenden Zusammenstößen mit der Umwelt (Gegenständen, Tieren oder anderen Menschen) zu bejahen. Auch das Einatmen giftiger Stoffe erfüllt das Mer...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Zitat
• Geleitwort Orthopädie und Unfallchirurgie
• Geleitwort Pathologie
• Vorwort
• Inhalt
• Autoren- und Beiträgerverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• 1 Grundlagen
• 2 Der Knorpel und die subchondrale Schicht
• 3 Osteochondrale Schäden
• 4 Osteonekrosen
• 5 Epiphysen und Apophysen
• 6 Impingementsyndrome
• 7 Ganglien
• 8 Gelenkinnenhaut
• Stichwortverzeichnis
• Über die Autoren