Rheumatische Erkrankungen in der Schwangerschaft

Rebecca Fischer-Betz, Monika Østensen

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2017
• ISBN:
  9783110461411
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Clinical Medicine

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen betreffen Frauen weitaus häufiger als Männer und treten vielfach im gebärfähigen Alter auf. Eine Schwangerschaft ist mit erhöhten Risiken für Mutter und Kind verbunden und bedarf einer optimierten Planung. Dieses Buch fasst die Expertise von multiplen Spezialisten zusammen und unterstützt den behandelnden Spezialisten in der Beratung und der Betreuung der betroffenen Frauen.

Alexandra P. Bielfeld

1Präkonzeptionelle Beratung bei Kinderwunsch – die gynäkologische Sicht

Lag in den alten Bundesländern Deutschlands das Durchschnittsalter der Erstgebärenden 1975 noch bei 24 Jahren, so ist es seitdem deutlich angestiegen und seit den 2000er Jahren relativ stabil bei knapp 30 Lebensjahren. Zudem zeigt sich, dass seit Beginn der 1990er Jahre der Anteil später Erstgeburten bei Frauen über 35 Jahren stetig zunimmt. Innerhalb von zwölf Jahren hat sich die Anzahl fast verdreifacht und macht mittlerweile mehr als 20 % der Frauen insgesamt aus [1]. Darüber hinaus stieg auch die Anzahl der besonders späten Erstgebärenden mit einem Alter über 40 Jahren deutlich an. Hatten 1991 nur unter 1 % der erstgeborenen Kinder eine Mutter von 40 Jahren und älter, waren es im Jahr 2003 bereits fast 4 %. Diese Zunahme der älteren Erstgebärenden scheint keine Ausnahmeerscheinung darzustellen, sondern eher auf eine Verschiebung oder fast mehr noch auf eine Etablierung der normalen späten Erstgeburt hinzuweisen. Damit erhöht sich auch der Anteil an Frauen, bei denen zu diesem Zeitpunkt bereits eine chronische Erkrankung vorliegt. Hierdurch erklärt sich die zunehmende Relevanz der präkonzeptionellen Beratung, da nun schon auf Grund des Anstiegs des mütterlichen Alters eine gewisse Risikokonstellation vorliegt, die im Falle einer zusätzlichen chronischen Erkrankung multipliziert wird. Demgegenüber steht die Tatsache, dass im Jahr 2012 in Deutschland 22 % der Frauen im Alter zwischen 40 und 44 Jahren kinderlos waren [2]. Weltweit sind knapp 50 Millionen Paare ungewollt kinderlos. Regional und in Abhängigkeit vom Entwicklungsstatus der Länder finden sich dahingehend jedoch deutliche Unterschiede [3].

Da die Familienplanung in vielen westlichen Ländern immer später realisiert wird und insbesondere ab 35 Jahren die weibliche Fertilität abnimmt, steht die Medizin vor der Herausforderung, diesem Trend entgegenzuwirken. Die häufig falsche Vorstellung der Bevölkerung über die Schwangerschaftswahrscheinlichkeiten mit zunehmendem Alter macht eine differenzierte Aufklärung bereits in früheren Lebensabschnitten notwendig. Die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit einer gesunden 30-jährigen Frau liegt bei 30 %, die einer 35-jährigen Frau bei nur noch 10 % pro Zyklus bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr. Das Risiko für Spontanaborte bei 30- bis 35-jährigen Frauen beträgt hingegen schon 17–23 % im Gegensatz zu 20- bis 30-jährigen Frauen, bei denen die Fehlgeburtenrate zwischen 9 und 17 % liegt. Auch hier kann die präkonzeptionelle Beratung schon lange vor einem tatsächlichen Kinderwunsch ansetzen und positiv regulierend eingreifen.

Mit dem Angebot der präkonzeptionellen Beratung sollen Lebensstil-, Verhaltens-und medizinische Risiken für die Etablierung einer erfolgreichen Schwangerschaft und die Gesundheit von Mutter und Kind während und nach der Schwangerschaft zunächst erkannt und darüber hinaus möglichst behoben oder zumindest optimiert werden [4]. Lifestyle-Faktoren wie Nikotinabusus, ungesunde Ernährung, gepaart mit zu wenig körperlicher Aktivität, die zu Adipositas führt, sowie chronische Vorerkrankungen können insbesondere dann, wenn sie seit Jahren bestehen, zu deutlichen Einschränkungen der Fertilität führen. Darüber hinaus können sie das Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft erhöhen, die im schlimmsten Fall zu einer deutlich zu frühen Beendigung einer Schwangerschaft zwingen und die eine kindliche Frühgeburtlichkeit mit den Risiken von körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen mit sich bringt. Gerade in der Phase zwischen Tag 17 und 56 post conceptionem, in der häufig erst die Erstvorstellung beim Frauenarzt stattfindet, manifestieren sich bereits kongenitale Fehlbildungen, die nicht mehr korrigierbar sind [5]. Aber nicht nur der Start ins Leben eines Neugeborenen kann damit kompliziert werden, sondern darüber hinaus das ganze spätere Leben durch die abgelaufene fetale Programmierung, die gerade in Hinsicht auf metabolische und vaskuläre Erkrankungen prägt [6].

Daher kommt der präkonzeptionellen Beratung eine sehr vielschichtige und bedeutende Rolle zu, die die Gesundheit der nachfolgenden Generationen entscheidend beeinflussen kann. Tatsächlich nutzen allerdings auch längst nicht alle gesunden Frauen diese Möglichkeit [7] – häufig, da ihnen gar nicht bewusst ist, dass die reproduktive Phase nicht so lang andauert wie meist vermutet und dass sie gegebenenfalls darüber hinaus ein Risiko durch eine vorbestehende Erkrankung oder ungünstige Lebensführung aufweisen. Hingegen ist bekannt, dass Frauen, die eine präkonzeptionelle Beratung erhielten, signifikant häufiger ein ungünstiges Verhalten ablegten oder einschränkten und sich gleichermaßen komplizierte Schwangerschaftsverläufe reduziert haben [8]. Im Folgenden soll speziell auf die präkonzeptionelle Beratung bei Frauen mit Vorerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis eingegangen werden, da durch die Fortschritte in der Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen der letzten Jahre der Anteil an Frauen, die sich trotz rheumatischer Erkrankung ihren Kinderwunsch erfüllen wollen, deutlich gestiegen ist.

Die präkonzeptionelle Beratung von Patientinnen mit rheumatischen Erkrankungen fängt bei der Kontrazeptionsberatung an. Auch wenn rheumatische Erkrankungen sehr unterschiedlich auf eine Schwangerschaft reagieren, ist bekannt, dass eine Schwangerschaft unproblematischer verläuft, je stabiler die Patientin im Vorfeld ist. Dies bedeutet, dass die Patientin vorab so medikamentös eingestellt ist, dass sie nicht aus einem Krankheitsschub heraus schwanger wird und Medikamente einnimmt, die mit einer Schwangerschaft vereinbar sind, statt erst bei positivem Schwangerschaftstest die Medikation abzusetzen oder umzustellen, was möglicherweise zu einem Krankheitsschub und damit zu einer Verschlechterung der Ausgangssituation führen könnte. Eine sichere Kontrazeption ist daher zur Vermeidung einer ungeplanten Schwangerschaft wichtig. Hier besteht nach wie vor großer Aufklärungsbedarf, da immer noch eine Vielzahl an Schwangerschaften bei Patientinnen mit rheumatischen Erkrankungen ungeplant entsteht.

Grundsätzlich gilt, dass die meisten rheumatischen Erkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritiden) die Wahl des Kontrazeptivums nicht beeinflussen. Frauen mit SLE jedoch kann nicht grundsätzlich eine östrogenhaltige Pille empfohlen werden, sondern nur bei fehlender Thrombophilie und stabiler Erkrankungssituation [9, 10]. Darüber hinaus sollen Frauen, die bereits in der Anamnese eine thrombembolische Komplikation hatten oder die eine erhöhte Gerinnungsbereitschaft des Blutes durch z. B. Antiphospholipid-Antikörper aufweisen, keine östrogenhaltigen Antibabypillen einnehmen. Östrogenfreie Alternativen sind Intrauterinpessare (Kupfer oder Gestagen freisetzende Spirale), Gelbkörperhormon freisetzende Subkutanimplantate, rein progesteronhaltige Minipillen oder Barrieremethoden. Im Rahmen der Kontrazeptionsberatung sollte allerdings schon darauf hingewiesen werden, dass zumindest für die rheumatoide Arthritis (RA) eine verlängerte Time-to-Pregnancy und für SLE-Patientinnen ein negativer Einfluss der Krankheitsaktivität auf die Zyklusregelmäßigkeit bekannt ist [11]. Hierbei sind vor allem der negative Einfluss der Erkrankungsaktivität auf den Menstruationszyklus mit Störung der Hypophysen-Ovarien-Achse zu nennen sowie eine veränderte Implantation und hormonelle Veränderung durch Medikamenteneinfluss wie NSAIDs zu diskutieren [11]. Ob die Patientinnen außerdem über eine assoziierte niedrigere Eierstockreserve verfügen, ist derzeit noch unklar. Allerdings wurde bei Patientinnen mit RA dokumentiert, dass mehr als 40 % ein über einjähriges Zeitintervall bis zur Konzeption benötigen. Hier spielen die Krankheitsaktivität und eine höher dosierte Kortisontherapie eine Rolle [12]. Bei Patientinnen mit einem Antiphospholipid-Syndrom kommt hinzu, vor allem wenn es mit SLE gepaart ist, dass die Rate an frühen, aber auch späten Fehlgeburten erhöht ist [13, 14]. Die Auto-Antikörper aPL, LA, a-CL und Anti-β2 Glykoprotein 1 sind dabei mit dem Auftreten von habituellen Aborten assoziiert [15].

Ebenfalls sehr differenziert muss eine Beratung über die Basismedikation der Patientin durchgeführt werden, da häufig aus einem Sicherheitsbedürfnis jegliche Form der medikamentösen Behandlung abgesetzt wird, was jedoch dazu führen kann, dass die Patientin einen Schub vor der Konzeption oder in der Schwangerschaft erleidet, was es zu vermeiden gilt. Daher ist es sinnvoll, schon bei der Festlegung des Therapieregimes den potenziellen Schwangerschaftswunsch anzusprechen, um möglichst direkt ein Regime zu wählen, welches in einer Schwangerschaft beibehalten werden kann. Zudem sollte darüber aufgeklärt werden, zunächst drei Monate abzuwarten, ob unter dem neu angesetzten Therapieregime eine Stabilisierung eintritt bzw. weiterbesteht, bevor eine Schwangerschaft angestrebt wird. Wichtig ist daher, dass sich der Gynäkologe und der Rheumatologe im Vorfeld absprechen, um die anti-rheumatische Therapie auf ihre Sicherheit für Mutter und Kind hin zu überprüfen.

Bei Kinderwunsch sind zum Beispiel Sulfasalazin, Azathioprin, Cyclosporin, Hydroxychloroquin, Chloroquin, Tacrolimus und Colchicin einsetzbar, zudem Kortison und bis zur spätestens 32. Schwangerschaftswoche nichtsteroidale Antiphlogistika [16]. Abgesetzt werden sollten vor Planung einer Schwangerschaft Methotrexat, Cyclophosphamid und Mycophenolat-Mofetil (Kap. 11), [16]. Für die Gruppe der TNFα-Inhibitoren galt bisher, dass sie vor Eintritt einer Schwangerschaft abgesetzt werden sollten, wenn andere Alternativen zur Verfügung stehen. Andererseits zeigen aktuelle Auswertungen der Literatur von der European League against Rheumatism (EULAR), dass eine niedrige Krankheitsaktivität von größtem Einfluss auf die Schwangerschaft ist, so dass nach Abwägung der individuellen Situation auch TNFα-Inhibitoren zumindest bis zum Eintritt einer Schwangerschaft weiter eingesetzt werden können [16]. Patientinnen sollten dann über zusätzliche Ultraschallkontrollen aufgeklärt werden, darüber hinaus sollen Kinder, deren Mütter in der 2. Schwangerschaftshälfte Biologika eingenommen haben, post partum erst einige Monate nach der letzten Gabe mit Lebendimpfstoffen geimpft werden [17].

Insgesamt gilt, dass die meisten Kinder von Frauen mit rheumatischen Erkrankungen gesund zur Welt kommen. Allerdings ist bei SS-A-positiven Müttern das erhöhte Risiko eines fetalen AV-Blocks und eines neonatalen Lupussyndroms bekannt (Kap. 7) [18, 19]. Ob es nach Entbindung zu einem Krankheitsschub und/oder zu einer permanenten Verschlechterung der Erkrankung durch die Schwangerschaft kommt, ist sehr unterschiedlich und wird detaillierter in den nachfolgenden Kapiteln erläutert.

In der präkonzeptionellen Beratung sollte diskutiert werden, wie das Eintreten einer Schwangerschaft über die Anpassung der Medikamente hinaus optimiert werden kann. Dazu gehört die Folsäuresupplementation. Über die Folsäuresupplementation besteht eine effektive Präventionsmöglichkeit für viele angeborene Defekte wie die Neuralrohrdefekte, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Herzfehler und Fehlbildungen der ableitenden Harnwege [5]. Die perikonzeptionelle Folsäureeinnahme von mindestens 0,4 mg Folsäure pro Tag sollte mindestens einen Monat, optimalerweise drei Monat...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Vorwort der Herausgeber
• Inhalt
• 1 Präkonzeptionelle Beratung bei Kinderwunsch – die gynäkologische Sicht
• 2 Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
• 3 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit bei rheumatoider Arthritis
• 4 Spondyloarthritiden in der Schwangerschaft
• 5 Systemischer Lupus erythematodes
• 6 Antiphospholipidsyndrom
• 7 Neonatale Lupussyndrome
• 8 Seltene rheumatologische Erkrankungen
• 9 Komplikationen in der Schwangerschaft und bei der Geburt
• 10 Medikamente in der Schwangerschaft und Stillzeit
• 11 Fertilitätserhalt – Möglichkeiten der Reproduktionsmedizin
• 12 Der Beitrag von Registern zu einer größeren Therapiesicherheit
• 13 Sicht der Patientin
• Stichwortverzeichnis