Mit Beiträgen von: Lydia Eberhard | Nikolaos Nikitas Giannakopoulos | Daniel Hellmann | Alfons Hugger | Bernd Kordaß | Martin Lotze | Marc Schmitter und einem Geleitwort von Winfried WaltherSchmerzreduktion oder Schmerzbeseitigung ist das ursprüngliche und vordergründige Ziel zahnärztlicher Behandlungen. Dieser Anspruch trifft in besonderem Maße auf die Verwendung von Okklusionsschienen bei der Behandlung schmerzhafter kraniomandibulärer Dysfunktionen (sCMD) zu, deren Grundlagen dieses Buch im Rahmen eines besonderen Konzepts vermitteln möchte: Der erste Teil des Werkes gibt nach einer Einführung in das Thema klinische Handlungsanweisungen auf einfachstem Level, gleichwohl getragen von hoher externer Evidenz ("To-Do"-Kochrezepte). Die Therapieempfehlungen werden von einem Mindestmaß an Diagnostik gestützt. Sieben Kasuistiken erläutern das konkrete Vorgehen am Patienten.Auf erweiterte wissenschaftliche Hintergründe, wie Risiken, Ätiologie, spezielle diagnostische Verfahren und Neurobiologie, wird im zweiten Buchteil ausführlich eingegangen. Die primär pragmatisch ausgerichtete Konzeption des Buches spricht vom Anfänger bis zum Experten alle an, die auf hohem Niveau neue Kenntnisse zur Behandlung von sCMD-Patienten erwerben möchten. Die Inhalte dieses Werkes fußen auf dem aktuellsten Stand der wissenschaftlichen Fachliteratur und folgen den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin.
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Jens C. Türp, Hans J. Schindler, Alfons Hugger, Marc Schmitter
6.1Terminologie
Jens C. Türp (Kapitel 6.1 bis 6.5)
Die Herkunft des seit dem 16. Jahrhundert im deutschen Wortschatz nachweisbaren, aus dem italienischen „rischio“ entlehnten Wortes „Risiko“ ist umstritten. Diskutiert werden eine altgriechische, eine vorromanische und eine arabische Ableitung7,34. So rekurriert „Risiko“ in zweierlei Hinsicht auf Unsicherheit: etymologisch und, wie im folgenden Abschnitt dargelegt, definitorisch.
6.2Risikodefinition
Unter einem Risiko versteht man in der klinischen Epidemiologie die Wahrscheinlichkeit, „dass sich bei Menschen, die bestimmten Faktoren („Risikofaktoren“*) ausgesetzt sind, später eine bestimmte Krankheit häufiger entwickelt als bei vergleichbaren Menschen, die diesen Faktoren nicht ausgesetzt sind“10. Bezogen auf myoarthropathische Schmerzen handelt es sich somit um die Wahrscheinlichkeit, dass Personen mit Exposition gegenüber definierten Risikofaktoren später häufiger Schmerzen in den Kaumuskeln oder Kiefergelenken aufweisen als vergleichbare Menschen, die diesen Faktoren nicht ausgesetzt sind.
6.3Definition, Berechnung und Interpretation von Odds Ratio
Eine Maßzahl der deskriptiven Statistik, mit der die Größe dieser „quantifizierbaren Ungewissheit“13 abgeschätzt werden kann, ist bei dichotomen Daten (ja/nein) das** Odds Ratio (OR)***. Bei diesem aus der analytischen Epidemiologie stammenden Assoziationsmaß handelt es sich um den Quotienten zweier Chancen (engl. Odds)****.
Das OR hat Anfang der 1980er Jahre Eingang in die medizinische Fachliteratur gefunden. Risikobezogene ORs werden aus Daten errechnet, die in Beobachtungsstudien gewonnen wurden, d. h. aus prospektiven Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und Querschnittsstudien.
Bei prospektiven Kohortenstudien (Nachbeobachtungsstudien, Inzidenzstudien) wird das Verhältnis zwischen der Erkrankungschance von Exponierten und der Erkrankungschance von Nichtexponierten ermittelt: Aus einer Kohorte ohne Krankheit wird bei Studienbeginn die Zahl der gegenüber einem potenziellen Risikofaktor exponierten bzw. nicht exponierten Studienteilnehmer festgelegt. Anschließend werden die Gruppen über einen festgelegten Zeitraum beobachtet. Danach wird unter den Exponierten und Nichtexponierten jeweils die Zahl der Erkrankten bestimmt10. Auf diese Weise lassen sich Faktoren identifizieren, die das spätere Auftreten einer definierten Krankheit wahrscheinlicher machen.
Beispiel: 1.310 im US-amerikanischen Bundesstaat Washington lebende 11-jährige Mädchen und Jungen ohne orofaziale Schmerzen wurden über einen Zeitraum von minimal 3 Monaten und maximal 3 Jahren vierteljährlich hinsichtlich des Vorliegens u. a. von Gesichtsschmerz befragt und bei Bejahung zuhause untersucht und diagnostiziert23. Kinder, die zu Studienbeginn über eine geringe allgemeine Lebenszufriedenheit berichteten, hatten im Verlauf der Untersuchung eine viermal höhere Chance für myoarthropathische Schmerzen als Kinder, die mit ihrem Leben sehr zufrieden waren (OR 4,22; 95%-KI: 2,0-8,7).
Bei Fall-Kontroll-Studien wird demgegenüber das Verhältnis zwischen der Expositionschance von Erkrankten (Fälle) und der Expositionschance von Nichterkrankten (Kontrollen) ermittelt: Zu Studienbeginn werden die Zahl der identifizierten Fälle und die Zahl der (den Erkrankten z. B. hinsichtlich Alter, Geschlecht, Allgemeingesundheit, Zahnstatus und anderen Faktoren möglichst ähnlichen) Kontrollen festgelegt. Retrospektiv, z. B. durch Befragung oder Aufzeichnungen aus Krankenakten, wird ermittelt, wie viele Erkrankte und Nichterkrankte dem potenziellen Risikofaktor ausgesetzt waren4,16.
Beispiel: Michelotti et al.28 befragten in der Zahnklinik der Universität Neapel 408 Patienten mit und 111 Personen ohne Kaumuskelschmerzen. Die Chance, dass eine Person mit Kaumuskelschmerzen bejahte, dass sie während des Tages die Zähne in Kontakt hielt, mit den Kiefern presste oder mit den Zähnen knirschte, war beinahe 5-mal so hoch wie bei Menschen ohne Myalgien (OR 4,9; 95%-KI: 3,06-7,84).
Ein Problem bei Fall-Kontroll-Studien besteht darin, dass nicht bestimmt werden kann, ob der vermutete Risikofaktor bereits vor Beginn der Kaumuskelschmerzen vorlag oder erst danach aufgetreten ist22.
6.3.1Definition
Ein aus einer prospektiven Kohortenstudie errechnetes OR ist als der Faktor zu interpretieren, um den in einer Gruppe mit Exposition (dem möglichen Risikofaktor), verglichen mit einer Gruppe ohne Exposition, die Chance zu erkranken steigt.
Ein aus einer Fall-Kontroll-Studie errechnetes OR ist demgegenüber als der Faktor zu interpretieren, um den in einer Gruppe mit bereits bestehender Krankheit, verglichen mit einer Gruppe ohne Krankheit, die Chance, gegenüber dem potenziellen Risikofaktor exponiert gewesen zu sein, steigt22.
Beschrieben wird mit dem OR die Stärke eines Zusammenhangs. Das alleinige Vorhandensein einer starken Assoziation ist jedoch kein Nachweis einer Ursache-Wirkungs-Beziehung15,22.*
6.3.2Berechnung
Die Berechnung eines OR kann anschaulich mithilfe einer Vierfeldertafel (Kreuztabelle, 2x2-Tafel) dargestellt werden (Tab. 6-1 und 6-2)33. Ein OR kann keinen negativen Wert aufweisen; der Wertebereich erstreckt sich von Null bis plusunendlich3.
Tab. 6-1 Vierfeldertafel (mit Felderbezeichnung) für eine prospektive Kohortenstudie. Die Chance, zu erkranken, beträgt für die Exponierten (Personen mit potenziellem Risikofaktor) a/b, für die Nichtexponierten c/d. Das Chancenverhältnis beträgt:
erkranken
erkranken nicht
Exponierte Gesunde
a
b
Nicht exponierte Gesunde
c
d
Tab. 6-2 Vierfeldertafel (mit Felderbezeichnung) für eine Fall-Kontroll-Studie. Die Chance, exponiert gewesen zu sein, beträgt für die Fälle a/b, für die Kontrollen c/d. Das Chancenverhältnis beträgt wiederum:
waren exponiert
waren nicht exponiert
Erkrankte (Fälle)
a
b
Nichterkrankte (Kontrollen)
c
d
6.3.3Interpretation
Ein OR von 1 bedeutet, dass kein Zusammenhang zwischen Exposition und Krankheit (bzw. Krankheit und Exposition) vorliegt. Je mehr das OR die Zahl 1 übersteigt, desto stärker ist ein solcher Zusammenhang vorhanden. Ein hohes OR in prospektiven Kohortenstudien bedeutet daher, dass unter Exposition eine erhöhte Chance für das Auftreten der Krankheit besteht; dies bedeutet aber nicht, dass die betroffene Person zwangsläufig erkrankt10. Ein OR < 1 weist dagegen auf eine verringerte Chance für das Auftreten der Krankheit hin, d. h. auf einen protektiven bzw. präventiven (gesundheitsfördernden) Effekt unter Exposition. Als klinisch relevanter Risikoindikator wird ein OR im Allgemeinen dann angesehen, wenn es > 2 (= krankheitsbegünstigend) oder < 0,5 (= schützend) ist11.**
6.3.4Konfidenzintervall
Ein OR bezieht sich immer auf die Ergebnisse der Studie, aus der es berechnet wurde. Da es sich bei den in Studienartikeln angegebenen Zahlenwerten für ORs um stichprobenbezogene Punktschätzungen...
