Pflege mit dem Strukturmodell für Dummies

Margarete Stöcker

• Verlag: Wiley-VCH
• Jahr: 2020
• ISBN:
  9783527826810
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Nursing

Das Buch stellt das neue Strukturmodell für die Pflegeplanung und dessen Kernelement die SIS® (Strukturierte Informationssammlung) vor. Die Autorin erklärt die mit dem Modell verbundenen Formulare und zeigt den Pflegenden Schritt für Schritt und anhand von Beispielen und typischen Pflegefällen, wie sie die Formulare ausfüllen und damit die Dokumentationspflicht erfüllen können.

Teil II

Vier Elemente des Strukturmodells

IN DIESEM TEIL …

Tauchen Sie ein in die Welt der gelungenen Dokumentation.

Lernen Sie die vier Elemente intensiv kennen und lieben.

Beispiele für Möglichkeiten die Strukturierte Informationssammlung auszufüllen.

Kapitel 3

SIS^® – strukturierte Informationssammlung

IN DIESEM KAPITEL

• Das Kernstück und Element 1 des Strukturmodells: die strukturierte Informationssammlung SIS^®
• Die Themenfelder der SIS^®
• Die Risikomatrix

In Kapitel 3 kommen wir zum Kernstück und Element 1 des Strukturmodells: der strukturierten Informationssammlung SIS^®. In diesem Kapitel gehe ich die SIS^® gemeinsam mit Ihnen durch und erkläre, wie Sie sie ausfüllen müssen.

Wer sich für das Strukturmodell entschieden hat, muss die SIS^® unverändert anwenden. Zu allen weiteren Formularen werden keine Vorgaben gemacht. Es obliegt den Einrichtungen, die passenden Entscheidungen zu treffen. In der Regel bieten die entsprechenden Firmen die Dokumentationsmaterial erstellen, passende Lösungen an.

Die SIS^® kann nicht einfach in ein bestehendes anderes Dokumentationssystem eingebaut werden. Es gilt grundsätzlich, das komplette Strukturmodell zu implementieren. Denken Sie auch immer daran, Sie dokumentieren nicht nach der SIS^®, sondern nach dem Strukturmodell. Die SIS^® ist das erste Element!

Sie finden mittlerweile unterschiedliche Aussagen und Praktiken zum Ausfüllen der SIS^®. Dazu gehört, dass alle Berufsgruppen in die SIS^® schreiben und eine Pflegefachkraft den Maßnahmenplan erstellt. Ich halte mich klar an die Empfehlung von EinSTEP, dass eine Pflegefachkraft das Gespräch führt und die SIS^® ausfüllt. Zusätzliche Informationen können über das Berichteblatt erfasst und so bei der Evaluation in den Prozess eingefügt werden. Das Berichteblatt steht allen Berufsgruppen zur Verfügung.

Das Strukturmodell sieht vor, dass biografische Informationen ausschließlich in der SIS^® erfasst werden und dadurch keine weiteren Biografiebögen mehr nötig sind.

Daraus ergibt sich jedoch der Umkehrschluss: Fehlen biografische Daten, kann dies bei Überprüfungen so ausgelegt werden, dass nicht biografieorientiert versorgt wird.

Die SIS^® finden Sie in den Formaten A3 und A4 im Download-Bereich auf der Internetseite www.ein-step.de, auch beschreibbar.

Muss, kann, soll – Anforderungen bei der Dokumentation

Wenn Sie nach dem Strukturmodell dokumentieren, gibt es Anforderungen, die Sie erfüllen müssen, und solche, bei denen Sie die Wahl haben.

Muss-Kriterien

Die folgenden Anforderungen müssen Sie erfüllen, es sind sogenannte Muss-Kriterien:

• Die Schreibweise der strukturierten Informationssammlung und die Abkürzung SIS^® dürfen Sie nicht verändern.
• Die SIS^® dürfen Sie nicht verändern! Sie dürfen keine Felder weggelassen oder hinzufügen.
• Die SIS^® muss von einer Pflegefachkraft abgezeichnet werden.
• Im Feld B müssen Sie den Originalton der Pflegebedürftigen oder weitere Anwesenden zitieren beziehungsweise sinnvoll zusammenfassen.
• Den Text formulieren Sie frei in den Themenfeldern, weder mit Textbausteinen noch mit Spiegelstrichen.
• Die Reihenfolge der Themenfelder dürfen Sie ebenfalls nicht verändern oder umbenennen.
• Bilden Sie in den Themenfeldern eine Beschreibung der Ist-Situation (Biografie, Fähigkeiten, Ressourcen) ab.
• Bedenken Sie die richtige Reihenfolge: erst die Themenfelder ausfüllen, dann die Matrix. Sie holen die Risiken der Matrix aus den Themenfeldern.
• Die Matrix dürfen Sie ebenfalls in keinster Weise verändern.
• Berücksichtigen Sie: Das Feld »Sonstiges« ist für den Einzelfall gedacht.
• In der Matrix müssen Sie immer ein Ja oder Nein zur Einschätzung ankreuzen, bei Nein kann es keine weitere Einschätzung mehr geben. Bei Ja müssen Sie die Entscheidung treffen, ob es eine weitere Einschätzung gibt.
• Im ambulanten Bereich müssen Sie die Beratungsspalte nutzen, sie ist im stationären Bereich nicht vorhanden.
• Sie müssen Evaluationsdaten hinterlegen, am besten nach individuellen Erkenntnissen aus der SIS^®.
• Den Maßnahmenplan müssen Sie als ganzes Dokument bestätigen.
• Es muss jeder Zeit eine anlassbezogene Evaluation möglich sein.
• Sie müssen weiterhin einen Nachweis für erfolgte Lagerung und Bewegungen durchführen.
• Sie müssen in der ambulanten Pflege Leistungsnachweise führen.

Soll-Kriterien

Die folgenden Soll-Kriterien sind nach Möglichkeit zu erfüllen, Abweichungen könnten die Grundstruktur beeinträchtigen:

• Sie haben in den Themenfeldern 1024 Zeichen Platz zur Verfügung.
• Nutzen Sie nach Möglichkeit die zur Verfügung gestellten Formate A4 oder A3 im Download-Bereich von www.ein-step.de.
• Sie haben auf der SIS^® die Möglichkeit, den Pflegebedürftigen unterschreiben zu lassen, dies ist optional und bei PC-gestützter Dokumentation ist zu überlegen, ob Sie wirklich zusätzlich ausd...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Inhaltsverzeichnis
• Über die Autorin
• Einführung
• Teil I: Der schnelle Überblick
• Teil II: Vier Elemente des Strukturmodells
• Teil III: Risiken und Qualitätsstandards
• Teil IV: Der Top-Ten-Teil
• Teil V: Anhänge
• Stichwortverzeichnis
• End User License Agreement