Depression

Psychoanalytische Theorie - Forschung - Behandlung

Claudia Henke, Dorothea Huber, Gerhard Dammann, Bernhard Grimmer, Gerhard Dammann, Bernhard Grimmer, Isa Sammet, Claudia Henke, Dorothea Huber, Gerhard Dammann, Bernhard Grimmer

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2019
• ISBN:
  9783170348639
• Auflage: 1
• Thema: Médecine
• Thema: Psychiatrie et santé mentale

Depressive disorders are among the most common diseases in Western industrialized countries. Despite a wide range of outpatient and in-patient treatment options, depressive disorders are still often not correctly diagnosed and are treated too late, and the individuals affected often do not benefit from therapy over the longer term. This volume explains current sociological, psychodynamic and neuroscientific models, as well as the latest research findings, on the development of depression and presents effective psychotherapeutic procedures.

1 Die depressive Gesellschaft?

Bernhard Grimmer

Einleitung

Nach einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) waren 2015 weltweit rund 322 Millionen Menschen von Depressionen betroffen, was einen Anteil von 4,4 % der Weltbevölkerung ausmacht. Vor zehn Jahren sind es noch 18 % weniger gewesen. Für den rasanten Anstieg werden vor allem das Bevölkerungswachstum und die höhere Lebenserwartung verantwortlich gemacht. Weltweit gelten Depressionen heute als die Hauptursache für Lebensbeeinträchtigungen (Spiegel Online 2017).

In Deutschland und in der Schweiz haben sich die Krankschreibungen und die Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von Diagnosen psychischer Störungen in den letzten 15 Jahren in historisch einzigartiger Weise verdoppelt, auch die Frühberentungen haben sich deutlich erhöht. Dieser Anstieg geht fast ausschließlich auf depressive Erkrankungen, neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen zurück. Diese Entwicklung ist mit großem individuellem Leid und hohen gesellschaftlichen Kosten verbunden.

Schon seit mehr als 10 Jahren ist deshalb immer wieder die Rede von einer depressiven Gesellschaft (Haubl 2007), wozu Ehrenbergs (2004) Buch »Das erschöpfte Selbst. Depression und Gesellschaft in der Gegenwart« einen maßgeblichen Beitrag geliefert hat. Depression wird auch als Leitkrankheit und »Pathologie des Globalisierungszeitalters« bezeichnet (Rosa 2011, S. 1056). Der Psychoanalytiker Bollas (2015, S. 154) spricht davon, dass sich zu Beginn des 21. Jahrhunderts eine »ganze Generation nicht nur in Trauer, sondern in einer Art behindernder Melancholie« befinde.

1.1 Zur Psychopathologie der Gesellschaft

Auch wenn die Zahlen eindrucksvoll und besorgniserregend wirken, stellt sich die Frage, was genau gemeint ist, wenn von einer depressiven Gesellschaft gesprochen wird. Lässt sich aufgrund einer psychischen Erkrankung einer Vielzahl von Individuen auf eine entsprechende Pathologie der Gesellschaft schließen? Mehr oder weniger pathologische soziologische Zeitdiagnosen, die die Gesellschaft mit einem Leitbegriff charakterisieren, gab es schon verschiedene: Risikogesellschaft (Beck 1986), Erlebnisgesellschaft (Schulze 1992), narzisstische Gesellschaft (Lasch 1979), Müdigkeitsgesellschaft (Han 2010) oder gar »Zeitalter der Verwirrung« (Bollas 2015).

Zunächst ist zu klären, wer eigentlich erkrankt sein soll, wenn man von einer depressiven oder einer narzisstischen Gesellschaft spricht: eine Vielzahl von Individuen, die Großgruppe der Gesellschaftsmitglieder als Kollektiv oder die Funktionsfähigkeit der Gesellschaft selbst, deren soziale Einrichtungen und Organisationsprinzipien beeinträchtigt sind (Honneth 2014, S. 45)? Bei Freud (1930) beispielsweise ist die Rede von einer kollektiven oder sozialen Neurose, Ehrenberg (2004) bezieht sich auf die Häufung von Erschöpfungsdepressionen in der gegenwärtigen Gesellschaft als Folge einer chronischen Überforderung des Selbst.

Aus psychoanalytischer Sicht hat bereits Freud (1908) einen Zusammenhang hergestellt zwischen einer gesellschaftlichen Verschärfung der repressiven Sexualmoral im Bürgertum der Moderne und der Zunahme von Nervosität (Neurasthenie) und Psychoneurosen als Folge der Verinnerlichung der Moralvorstellung und der Triebunterdrückung. Aus seiner Sicht sind es kulturelle Entwicklungen innerhalb der Gesellschaft, denen sich die Individuen unterworfen sehen und die in der Folge zu einer Häufung neurotischer Störungen führen. Die Krankheit der Gesellschaft (zu repressive Sexualmoral) und die Erkrankungen der Individuen (Hysterie, Neurasthenie, Zwangsstörung) sind hier im Gegensatz zur Rede von der depressiven Gesellschaft nicht identisch. Eine ähnliche Unterscheidung nimmt Alexander Mitscherlich (1983) in seinem Aufsatz »Die Krankheiten der Gesellschaft und psychosomatische Medizin« vor. Er beschreibt in seiner Praxis gehäuft auftretende Fälle von unspezifischem Leistungsversagen, das er als Erlebnisstörung und Folge einer entweder über- oder unterregulierenden Wirkung gesellschaftlicher Normen und Prinzipien, einem Zu-viel oder Zu-wenig sozialer Integration versteht. Sowohl ein repressives als auch ein beliebiges Werte- oder Normensystem, das zu wenig Orientierung vermittelt, kann entsprechende kollektive Phänomene psychischen Leidens auslösen.

Ehrenberg (2004, S. 300) sieht in den gesellschaftlichen Prozessen der Zunahme von Freiheit, Individualisierung und Selbstverantwortung die Voraussetzung für steigenden individuellen Leistungsdruck, Verausgabung, Erschöpfung und Versagensgefühle. Die Multioptionsgesellschaft erfordert ständige Identitätsarbeit und erzeugt permanenten Optimierungsdruck, einhergehend mit der Gefahr zu scheitern und zu versagen: »Die Emanzipation hat uns vielleicht von den Dramen der Schuld und des Gehorsams befreit, sie hat uns aber ganz sicher diejenigen der Verantwortung und des Handelns gebracht. So hat die depressive Erschöpfung die neurotische Angst überflügelt.«

Die Gegenüberstellung der Theorie von Freud und Ehrenberg zeigt, wie beide davon ausgehen, dass sich unterschiedliche gesellschaftliche Verhältnisse in je besonderer Weise auf die psychische Organisation, die Psychodynamik und die Symptombildung der in ihr lebenden Individuen auswirken. Ehrenberg (2004) versteht die Erschöpfungsdepression nicht mehr als eine konfliktbedingte Neurose, bei deren Entstehung triebhafte Impulse, Angst und Schuldgefühle eine Rolle spielen. Vielmehr geht es bei ihm um Unzulänglichkeitsgefühle, Versagensängste und Scham. Rosa (2011), der sich weitgehend auf Ehrenberg bezieht, sieht in der Depression die Pathologie der gegenwärtigen Globalisierungsgesellschaft aus drei Gründen: Ersten, weil sie massiv zugenommen habe. Zweitens trete sie gegenwärtig vor allem in Form der Erschöpfung als Folge eines Lebens in einer überfordernden Beschleunigungsgesellschaft mit zunehmenden Kontingenzen und fehlenden Sicherheiten auf. Und drittens verkörpere sie eine Zeiterfahrung »des rasenden Stillstands« (Rosa 2011, S. 1056): In der depressiven Erstarrung mit dem Verlust von Antrieb und Vitalgefühlen kommt es oft zu einem Erleben des zeitlichen Stillstands, Veränderungs- und Entwicklungsperspektiven gehen verloren. Rosa (2011) sieht in der Depression wie Ehrenberg (2004) die Rückseite der gegenwärtigen gesellschaftlichen Beschleunigungsdynamik sowie kollektiver und zugleich individualisierter überfordernder Ich-Ideal-Ansprüche. Dabei symbolisiert der depressive Erkrankte auch ein weit verbreitetes Leiden an den gesellschaftlichen Zuständen: Bei aller Beschleunigung und Erhöhung des Tempos gibt es keine wirkliche Weiterentwicklung und kein Ziel, sondern eben einen rasenden Stillstand. In dem Sinne sei auch ein Burnout die Folge eines »Dauerdrucks ohne Zielhorizont« (Rosa 2011, S. 1058).

Kritisch zu den pathologisierenden Zeitdiagnosen äußert sich Reiche (2011). Er sieht in ihnen simplifizierende, eindimensionale, nur vermeintlich Klarheit schaffende Beschreibungen, die die Komplexität und Widersprüchlichkeit von gesellschaftlichen Entwicklungsprozessen und Zuständen zugunsten von Eindeutigkeit und Sicherheit auflösen. Sie entspringen aus seiner Sicht einer kulturpessimistischen Untergangssichtweise, nach der früher alles besser gewesen sei. Ähnlich kritisch zu den pathologischen Zeitdiagnosen aus psychoanalytischer und soziologischer Sicht äußern sich Dornes (2016), der vor allem mit empirischen Zahlen zu stagnierenden Prävalenzen argumentiert, und Altmeyer (2016).

Zur Präzisierung hat Haubl (2007) drei alternative Bedingungen vorgeschlagen, unter denen man sinnvoll von einer depressiven Gesellschaft sprechen kann:

1. eine zunehmende Erkrankung großer Bevölkerungsanteile an klinisch relevanten Depressionen.

2. wenn eine Gesellschaft großen Bevölkerungsanteilen eine große und noch zunehmende Anzahl von kritischen Lebensereignissen zumute, die zu den typischen Erkrankungsanlässen für Depressionen zählen, auch wenn nicht zwangsläufig mehr klinisch relevant erkranken, weil nicht alle Gesellschaftsmitglieder die Ereignisse gleich verarbeiten.

3. die Entstehung eines Sozialcharakters als Folge gesellschaftlicher Prozesse, der depressiv disponiert ist – wenn also große Bevölkerungsanteile eine depressive Persönlichkeitsstruktur aufweisen.

Im Folgenden werden die gegenwärtige gesellschaftliche Situation und die psychische Gesundheit in der Schweiz und in Deutschland unter diesen drei Aspekten genauer betrachtet. Dies kann in diesem Rahmen jedoch nicht abschließend, sondern nur in Ausschnitten geschehen.

1.2 Häufigkeit von Depressionen in Deutschland und der Schweiz

Gemäß den Zahlen der Krankenversicherer hat sich in den vergangenen 15 Jahren die Zahl der Krankheitstage und der Krankheitsfälle aufgrund psychischer Störungen ungefähr verdoppelt. Der in der Geschichte der Krankenkassendaten einzigartige Anstieg geht fast ausschließlich auf affektive Störungen, Anpassungsstörungen und Angststörungen zurück (INGES-Institut 2013). Im Jahr 2013 wurde bei mehr als 30 % der Versicherten irgendeine psychische Störung diagnostiziert, die Hälfte davon waren depressive Störungen (Jacobi et al. 2015, S. 63). Ebenso sind die Frühberentungen aufgrund psychischer Störungen in Deutschland rasant angestiegen, wobei auch dieser Anstieg besonders auf depressive Erkrankungen zurückzuführen ist. Auch in der Schweiz haben IV-Berentungen aufgrund psychischer Störungen deutlich zugenommen, wobei der Anstieg hier ebenfalls auf affektive Störungen und neurotische Störungen zurückzuführen ist. Betroffen sind vor allem alleinerziehende Frauen, ältere Erwerbstätige mit schlechten Chancen auf dem Arbeitsmarkt und Migranten (Baer et al. 2013, S. 31). Diese Entwicklung ist mit großem Leid für die Betroffenen verbunden und generiert erhebliche gesellschaftliche Kosten durch die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, durch die mit den Arbeitsausfällen verbundenen Produktivitätsminderungen und den Berentungskosten (Jacobi et al. 2015).

Unklar ist aufgrund dieser Zahlen aber, ob es sich um eine Zunahme klinisch relevanter Depressionen in der Gesamtbevölkerung handelt oder ob sich nur die Diagnosestellung verändert hat, mehr Erkrankungen erkannt und diagnostiziert werden. Die Reliabilität und Validität klinischer Diagnosen ist zudem umstritten (Jacobi et al. 2015). Ebenso könnten Entstigmatisierungsprozesse eine Rolle spielen, die dazu führen, dass sich das Inanspruchnahmeverhalten verändert hat und eine größere Bereitschaft besteht, über depressive Symptome zu sprechen und sich deshalb krankschreiben zu lassen. Schließlich kann auch eine Zunahme der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgungsdichte eine Rolle spielen.

Um Klarheit darüber zu gewinnen, ob in den letzten 25 Jahren ein deutlicher Anstieg depressiver Erkrankungen in der Bevölkerung zu verzeichnen ist, sind methodisch anspruchsvolle und breit angelegte epidemiologische Untersuchungen notwendig, die bestimmte Kriterien erfüllen müssen: Die Stichprobe muss zu verschiedenen Zeitpunkten aus der gleichen Population stammen; der Abstand zwischen den Erhebungszeitpunkten muss groß genug sein, um Veränderungen abbilden zu können; es sollten die gleichen validen Erhebungsverfahren angewendet werden und die gleichen Diagnosen nach gleichen Kriterien erhoben werden (Jacobi et al. 2015). Für Deutschland liegen zwei Erhebungen des Robert-Koch-Instituts vor, die die 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen in einer repräsentativen Stichprobe der Gesamtbevölkerung erhoben haben und diesen methodischen Ansprüchen genügen, eine von 1998 und eine von 2012. In der neueren Studie wurden drei verschiedene Erhebungen vorgenommen: Erstens ein strukturiertes Interview zur Diagnostik einer Major Depression nach DSM-IV, zweitens eine Selbstauskunft, ob die Interviewten innerhalb der letzten 12 Monate eine Diagnose einer depressiven Störung erhalten haben, und drittens ein Fragebogen (PHQ-9) zum Vorliegen depressiver Symptome in den letzten zwei Wochen (Maske et al. 2016). Für 2012 ergibt sich folgendes Bild: Bei 4,2 % der Männer und 9,9 % der Frauen waren die Kriterien einer Major Depression erfüllt. 3,8 % der Männer und 8,1 % der Frauen gaben an, in den letzten 12 Monaten die Diagnose einer depressiven Störung erhalten zu haben, und bei 6,1 % der Männer und bei 10,2 % der Frauen lagen depressive Symptome vor. Diese geschlechtsspezifischen Unterschiede finden sich regelmäßig in epidemiologischen Studien zu Depressionen. Wobei in Frage gestellt wird, inwieweit die Kriterien des DSM-IV ausreichen, um die depressive Symptomatik von Männern abzubilden, und ob man nicht von einer spezifischen Form der Male Depression sprechen müsste, die stärker Feindseligkeit, Irritabilität, Reizbarkeit, Alkoholmissbrauch oder suchartiges Arbeitsverhalten abbildet (Haubl 2007).

Bezüglich des Zusammenhangs von Alter und Depressionen ergab sich kein eindeutiges Muster. Bei beiden Geschlechtern berichtete die Gruppe der 18- bis 34-Jährigen am häufigsten depressive Symptome, während eine Major Depression am häufigsten bei Frauen ebenfalls bei den 18- bis 34-Jährigen und bei Männern bei den 45- bis 54-Jährigen vorliegt. Bei beiden Geschlechtern besteht ein Zusammenhang zwischen fehlender sozialer Unterstützung und Depression. Unverheiratete oder alleinlebende Frauen und Männer haben ein höheres Depressionsrisiko, wobei der Zusammenhang bei Frauen stärker ist und für alle Bedingungen gilt, während er bei Männern nur bei den laut Selbstauskunft bestehenden Depressionsdiagnosen vorliegt (Maske et al. 2016, S. 171). Es besteht kein Zusammenhang zwischen soziökonomischem Status und Major Depression, ein niedriger sozioökonomischer Status war jedoch mit mehr Depressionsdiagnosen bei Frauen und mehr berichteten gegenwärtigen Depressionssymptomen bei Männern und Frauen verbunden. Männer, die in mittelgroßen oder großen Städten leben, haben ihrer Auskunft nach häufiger eine Depressionsdiagnose als Männer in kleineren Gemeinden. Frauen und Männer in mittelgroßen oder großen Städten berichten über mehr depressive Symptome als in Kleinstädten. Es gibt zudem einen deutlichen Zusammenhang zwischen körperlichen Erkrankungen und dem Ausmaß an Depressionsdiagnosen und berichteten depressiven Symptomen (Maske et al. 2016).

Die Daten aus den beiden repräsentativen Erhebungen in der erwachsenen deutschen Gesamtbevölkerung deuten darauf hin, dass es in den 15 Jahren zwischen 1998 und 2012 keine deutliche Zunahme von psychischen Störungen allgemein und von affektiven Störungen im Besonderen gegeben hat (Maske et al. 2016). Die Zahlen zur Major Depression entsprechen Erhebungen in anderen westlichen Ländern. Dies gilt auch für die Schweiz, zumindest bezogen auf eine Major Depression mit ausgeprägter Symptomatik, wobei der Geschlechterunterschied zwischen Männern und Frauen bei einer Major Depression deutlich geringer ausfällt als in den deutschen Daten und vor allem bei leichteren Symptomen vorhanden ist. Allerdings ist in der Schweiz insgesamt ein Anstieg berichteter leichter depressiver Symptome zwischen 1999 und 2009 und ein Rückgang derjenigen zu verzeichnen, die angeben, nie unter depressiven Sym...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Die Reihe »Psychotherapie in Psychiatrie und Psychosomatik«
• Inhalt
• Geleitwort der Herausgeberin
• Vorwort der Herausgeber
• 1 Die depressive Gesellschaft?
• 2 Depression und Suizidalität
• 3 Psychodynamik der Depression – Depression als Beziehungsproblem
• 4 Emotion, Kognition und Handlung bei depressiv Erkrankten – Auf dem Weg zu einem neuropsychodynamischen Modell der Depression
• 5 Depression und Mutterschaft
• 6 Toxische Verstimmungen – Depressionen und Persönlichkeitsstörungen
• 7 Stationäre Psychotherapie der Depression
• 8 Manualisierte Depressionstherapie
• 9 Psychotherapieforschung zur Depression – Wirksamkeit und Wirkungsweise ambulanter und stationärer Psychotherapie bei Depressiven
• 10 Zur psychoanalytischen Behandlung chronisch depressiver Patienten – Erfahrungen aus der LAC-Studie
• Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
• Stichwortverzeichnis