Die Einführung des G-DRG-Systems in der Bundesrepublik Deutschland hat die Entstehung einer völlig neuen Berufsgruppe begründet: die Medizincontroller. Die Aufgaben dieser Berufsgruppe sind vielschichtig, wobei zwei Zuständigkeiten eine besondere Bedeutung haben: die Fallkodierung/-abrechnung und die Bearbeitung von Rechnungsprüfungen durch die Krankenkassen. In die Version 2020 sind zahlreiche aktualisierte Informationen und praktische Hinweise für das MD-Management im Krankenhaus eingeflossen. Zu nennen ist hierbei insbesondere das MDK-Reformgesetz, das zum 01.01.2020 in Kraft getreten ist. Ebenso wurden die für das Jahr 2020 sehr bedeutenden Änderungen eingearbeitet, die sich im Zuge der Corona-Pandemie durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ergeben haben.
Häufig gestellte Fragen
Gehe einfach zum Kontobereich in den Einstellungen und klicke auf „Abo kündigen“ – ganz einfach. Nachdem du gekündigt hast, bleibt deine Mitgliedschaft für den verbleibenden Abozeitraum, den du bereits bezahlt hast, aktiv. Mehr Informationen hier.
Derzeit stehen all unsere auf Mobilgeräte reagierenden ePub-Bücher zum Download über die App zur Verfügung. Die meisten unserer PDFs stehen ebenfalls zum Download bereit; wir arbeiten daran, auch die übrigen PDFs zum Download anzubieten, bei denen dies aktuell noch nicht möglich ist. Weitere Informationen hier.
Mit beiden Aboplänen erhältst du vollen Zugang zur Bibliothek und allen Funktionen von Perlego. Die einzigen Unterschiede bestehen im Preis und dem Abozeitraum: Mit dem Jahresabo sparst du auf 12 Monate gerechnet im Vergleich zum Monatsabo rund 30 %.
Wir sind ein Online-Abodienst für Lehrbücher, bei dem du für weniger als den Preis eines einzelnen Buches pro Monat Zugang zu einer ganzen Online-Bibliothek erhältst. Mit über 1 Million Büchern zu über 1.000 verschiedenen Themen haben wir bestimmt alles, was du brauchst! Weitere Informationen hier.
Achte auf das Symbol zum Vorlesen in deinem nächsten Buch, um zu sehen, ob du es dir auch anhören kannst. Bei diesem Tool wird dir Text laut vorgelesen, wobei der Text beim Vorlesen auch grafisch hervorgehoben wird. Du kannst das Vorlesen jederzeit anhalten, beschleunigen und verlangsamen. Weitere Informationen hier.
Ja, du hast Zugang zu Rechnungsprüfungen im Krankenhaus - Version 2020 von Remco Salomé im PDF- und/oder ePub-Format sowie zu anderen beliebten Büchern aus Medizin & Gesundheitswesen, Verwaltung & Pflege. Aus unserem Katalog stehen dir über 1 Million Bücher zur Verfügung.
Das vorliegende Buch beschreibt zum einen die formalen Regelungen (
Kap. 2) und zum anderen (
Kap. 3 bis 5) die geltende Rechtsprechung, den Umgang mit praktischen Problemen und die Einleitung und Durchführung einer Sozialgerichtsklage.
In Kapitel 2 werden zuerst die gesetzlichen Regelungen erläutert und die Grundprinzipien einer Rechnungsprüfung durch die gesetzliche Krankenkasse behandelt. Die gesetzlichen Regelungen, die der Krankenhausleistungserbringung zugrunde liegen – wie beispielsweise das Wirtschaftlichkeitsgebot und andere – werden, wo erforderlich, kurz zusammenfassend dargestellt.
Die für Rechnungsprüfungen im Krankenhaus elementar wichtige Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) wird im Folgenden ausführlich behandelt. Nicht nur die einzelnen Schritte und Regelungen des Verfahrens werden erläutert, sondern auch die praktische Umsetzung wird diskutiert. Dabei werden auch bekannte strittige Themen, wie die Annahmeverweigerung von Widersprüchen durch die gesetzlichen Krankenkassen, nicht ausgelassen. So entsteht ein Leitfaden, der den praktischen Umgang mit der PrüfvV erklärt.
In Kapitel 3 werden viele Themen behandelt, die sich nicht unmittelbar aus den Gesetzestexten und den Regelwerken ergeben. Es geht hier um besondere Verhaltensweisen seitens der Kostenträger und ganz besonders um die Rechtsprechung.
Wegweisende Urteile werden ausführlich besprochen und die Konsequenzen für die tägliche Arbeit im Krankenhaus erläutert. So soll ein rechtssicherer Umgang mit besonderen Themen, wie z. B. den Aufwandspauschalen, ermöglicht werden.
Kapitel 4 ergänzt die beiden vorhergehenden Kapitel, indem es den praktischen Umgang mit den gesetzlichen Regelungen und dem Richterrecht darstellt. Hier werden für eine Reihe typischer Fallbeispiele die Argumentationsmöglichkeiten der Kostenträgerseite und die Position der Leistungserbringerseite ausführlich besprochen. Aus Platzgründen ist es nicht möglich, sämtliche denkbaren Fallkonstellationen zu diskutieren. Es werden lediglich typische Beispiele behandelt, wie z. B. die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung.
Zu guter Letzt werden in Kapitel 5 die Hintergründe und Praxis einer Sozialgerichtsklage dargelegt. Neben einer ausführlichen Erklärung über die Organisationsstruktur der Sozialgerichtsbarkeit wird eine Schritt-für-Schritt Anleitung für die Durchführung einer Klage gegeben. Typische Fallstricke und Probleme werden dabei erörtert.
2 Rechnungsprüfungen: SGB V und PrüfvV
2.1 Regelwerke für Rechnungsprüfungen im Krankenhaus
2.1.1 Regelung des Verfahrens
Die Prüfung von Krankenhausrechnungen kennt verschiedene formale Regelungen. Die wichtigsten:
• § 275 i.V.m §§ 275c und 276 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
• § 17c KHG
• Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)
• »Richterrecht« insbesondere des Bundessozialgerichts
Die Regelungen des Sozialgesetzes bilden die Basis des Verfahrens. Weil das SGB V vieles ungeregelt lässt, führte der Start des G-DRG-Systems zu einer drastischen Verschärfung der Meinungsverschiedenheiten und zu einer Verhärtung der Fronten zwischen Krankenhäusern und Kassen.
In der Folge sah sich die Sozialgerichtsbarkeit immer häufiger in der Rolle des Entscheiders. Eine Reihe von Grundsatzurteilen änderte die Prüfpraxis nachhaltig. Dabei etablierte sich vermehrt eine einseitige Dogmatik zum Schutz der Solidarkasse, also im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung. Insbesondere seitdem der 1. Senat des BSG die alleinige Zuständigkeit für Vergütungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Gesetzlichen Krankenversicherungen innehat, fällt dieser durch eine eigenwillige Rechtsauslegung auf, die nicht immer mit dem Gesetzestext konform geht. Diese Entwicklung sorgte für Unmut bei den Instanzgerichten, die einer offensichtlich rechtswidrigen Dogmatik des BSG nicht immer folgen wollen.
Zum 01.01.2020 hat sich eine personelle Veränderung beim Vorsitz des 1. Senats vollzogen und es ist zu erwarten, dass sich der Tenor der Rechtsprechung im Krankenhausleistungsrecht entsprechend ändern dürfte.
Auch die Politik ist aktiv geworden und versucht, die zunehmende Rechtsunsicherheit durch Gesetzesänderungen einzudämmen. Zu diesen Maßnahmen gehörte der gesetzliche Auftrag an die Selbstverwaltungspartner GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), »das Nähere« für die Rechnungsprüfung zu regeln (§ 17c Absatz 2 KHG). Das Ergebnis ist die Prüfverfahrensvereinbarung, die viele Einzelheiten einer Fallprüfung beschreibt. Der Gesetzgeber hat der Selbstverwaltung dabei ausdrücklich erlaubt, von den gesetzlichen Regelungen des SGB V abzuweichen. Eine weitere Gesetzesinitiative, das MDK-Reformgesetz, war nötig, um ein weiter eskalierendes Prüfverhalten der Kassen zu zügeln.
So kommen die unterschiedlichen und inhaltlich teilweise inkongruenten Regelungen der obigen Liste zu Stande. Dabei ist es schwer zu sagen, welche Regeln im Falle von Zweideutigkeiten maßgeblich sind:
• Der gesetzgeberische Wille sieht offenbar das SGB V, ergänzt und teilweise verändert durch die PrüfvV, als Maß der Dinge an.
• Inwiefern die PrüfvV für die oberste Sozialgerichtsbarkeit eine Rolle spielt, ist noch immer nicht eindeutig: Es fehlt die höchstrichterliche Rechtsprechung.
• Die Instanzgerichte folgen dem BSG nicht immer, was in sich begrüßenswert ist, aber andererseits nicht zu einer Rechtssicherheit beiträgt.
• Die handelnden Personen bei den Kassen und Krankenhäusern sehen sich durch die relativ praxisnah formulierte PrüfvV gebunden. Die PrüfvV in der ersten Fassung vom 18.07.2014 galt für Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum ab dem 01.01.2015. Die zweite Fassung vom 03.02.2016 gilt für stationäre Aufnahmen ab dem 01.01.2017 und wurde zum 01.01.2020 vorläufig ergänzt, um den Regelungen des MDK-Reformgesetzes gerecht zu werden. Mitte 2020 sollte eine neue Version in Kraft treten1, allerdings ist das unter den derzeitigen Bedingungen (Corona-Pandemie) nicht sicher.
Mit welchen Gesetzmäßigkeiten der Übergang von einer »normalen« zu einer gerichtlichen Prüfung stattfindet, ist noch unklar und wird den Stellenwert der PrüfvV, die seit ihrer Vereinbarung deutlicher Kritik ausgesetzt ist2, zukünftig sicherlich noch ändern.
2.1.2 Gesetzliche Grundlagen: Welche Normen gelten für die Prüfung einer stationären Krankenhausrechnung?
Das SGB V regelt die »Gesetzliche Krankenversicherung« und damit auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern. Hier finden sich folgerichtig die meisten Normen für den Hintergrund einer Rechnungsprüfung.
§ 275 SGB V Begutachtung und Beratung
Krankenkassen sind zur Prüfung verpflichtet, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Sie prüfen dann Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten die ordnungsgemäße Abrechnung.
Eine solche Prüfung muss durch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) erfolgen.
Hier ist also eine Prüfpflicht begründet, die mit »Auffälligkeiten« verknüpft ist. Welcher Art diese Auffälligkeiten sein können, lässt das Gesetz offen. Der Gesetzgeber gibt in der Begründung unterschiedlicher Gesetze zu erkennen, dass eine ungezielte Einleitung von Prüfungen verhindert werden soll. Mit »Auffälligkeit« ist wohl ein begründeter Anfangsverdacht gemeint:
»Um einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken, wird mit Satz 3 eine Aufwandspauschale von 100 Euro eingeführt.«3
»Klarstellung, dass in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung durch den Medizinischen Dienst geprüft werden kann. Das Verfahren wird ausdrücklich begrenzt auf Fälle, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben.«4
Letztlich hat das Bundessozialgericht einige Urteile zu der Thematik getroffen, die u. a. die folgenden Kernaussagen enthalten:
• Eine systematische Prüfung einer bestimmten Fallkonstellation (etwa: untere Grenzverweildauer gerade eben überschritten) ist den Kassen nicht erlaubt. Es muss ein Anfangsverdacht nachvollziehbar sein.5
• Eine Entlassung an einem Montag stellt eine Auffälligkeit dar.6
• Die Wiederaufnahme am Tag nach einer Entlassung stellt eine Auffälligkeit dar.7
• Die stationäre Durchführung eines Eingriffes aus dem AOP-Katalog ist auffällig.8
Der 1. Senat hat die Diskussion schließlich im Dezember 2013 beendet9: Die Kassen haben das Wirtschaftlichkeitsgebot zu achten; diese Pflichterfüllung darf nicht durch eine Diskussion über Auffälligkeiten eingeschränkt werden. Theoretisch muss auch aus der Sicht des BSG eine Auffälligkeit/ein Anfangsverdacht gegeben sein; praktisch ist ein Krankenhaus dennoch nicht gut beraten, die Prüfung bei Fehlen einer nachvollziehbaren Auffälligkeit zu verweigern.
§ 275c SGB V – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst
Mit dem Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes am 01.01.2020 sind neue Rahmenbedingungen für die Prüfung von Krankenhausrechnungen definiert worden, die in den nachf...
