Posttraumatische Belastungsstörungen

PTBS und KPTBS: Ein Leitfaden für die Diagnostik und Behandlung

Mareike Augsburger, Andreas Maercker, Anil Batra, Fritz Hohagen

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2020
• ISBN:
  9783170330047
• Auflage: 1
• Thema: Psychology
• Thema: Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)

Often overlooked or incorrectly treated, post-traumatic stress disorder (PTSD) is a serious mental illness. Specialists often lack knowledge of its diagnosis and treatment, however, and this book is therefore intended to provide an overview. In the first part, the clinical pictures of the disturbances PTSD and complex PTSD (CPTSD) as defined in the ICD-11 and DSM-5 are explained and models of their development are described. The second part provides information on guideline-based diagnosis and provides an overview of various evidence-based therapeutic interventions and their similarities and differences. Current research developments are linked to clinical practice.

Teil C Behandlung

unter Mitarbeit von Milena Kaufmann

9 Die evidenzbasierte Behandlung der PTBS

Nationale und internationale Leitlinien sowie Expertengremien stimmen überein, dass eine traumafokussierte Psychotherapie die Methode der Wahl zur Behandlung der PTBS darstellt (American Psychological Association 2017; National Collaborating Centre for Mental Health 2005; Schäfer et al. 2019). Ein wichtiger Wirkfaktor in der traumafokussierten Therapie ist die Bearbeitung und Aktualisierung des Traumagedächtnisses im Sinne einer Gewöhnung durch Nacherzählung sowie die Integration und Neubewertung des traumatischen Erlebnisses und seiner Folgen. Dieser Ansatz wird abgegrenzt von nicht-traumafokussierten Verfahren, die eine reine Stabilisierung sowie ein Training der Emotionsregulation zum Ziel haben (Ehring 2019). Empirisch besonders gut untersuchte Verfahren sind im Bereich der traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapien anzusiedeln, dazu gehören Prolonged Exposure, Kognitive Therapie, Narrative Expositionstherapie, Kognitive Verarbeitungstherapie und Kombinationen zwischen Exposition und kognitiven Interventionen. Darüber hinaus liegen auch gute Wirksamkeitsnachweise für das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) vor (Schäfer et al. 2019). Dabei bestätigen verschiedene Meta-Analysen und systematische Übersichtsarbeiten die Wirksamkeit (z. B. Bisson et al. 2013; Cusack et al. 2016; Gerger et al. 2014; Watts et al. 2013). Trotz verbreiteter Anwendung finden sich im Gegensatz sehr wenige randomisiert-kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit psychodynamischer Ansätze überprüfen. Ihre Wirksamkeit kann damit nicht als gesichert angesehen werden (Schäfer et al. 2019).

In den folgenden Kapiteln werden gemeinsame Elemente aller evidenzbasierter Verfahren skizziert. Im Anschluss erfolgt eine genauere Vorstellung der in der Leitlinie explizit erwähnten Interventionen.

9.1 Elemente evidenzbasierter traumafokussierter Verfahren

Es gibt eine Vielzahl verschiedener evidenzbasierter traumafokussierter Verfahren. Sie alle teilen einige Gemeinsamkeiten, die innerhalb der Therapie eine mehr oder weniger wichtige Rolle spielen und entsprechend berücksichtigt werden. Zu diesen Gemeinsamkeiten gehören nach Schnyder et al. (2015): (1) Psychoedukation, (2) Emotionsregulation/Coping Skills, (3) Exposition in sensu, (4) Kognitive Verarbeitung, Umstrukturierung und Zuschreibung von Bedeutungsänderung, (5) Umgang mit spezifischen Trauma-Emotionen (Angst, Schuld, Scham , Ärger, Trauer), (6) Reorganisation der Gedächtnisstruktur. Es kann davon ausgegangen werden, dass es sich bei diesen Facetten um weitere wichtige Wirkfaktoren traumafokussierter Psychotherapie handelt. Aus diesem Grund wird auf die Aspekte im Folgenden genauer eingegangen.

Psychoedukation

Vor jeder traumafokussierten Behandlung steht eine ausführliche Psychoedukation. Hier lernt die betroffene Person, dass die Symptomatik eine normale Reaktion auf ein unnormales Ereignis ist. Häufig wirkt dies bereits entlastend. Weiterhin wird ein Störungsmodell der PTBS vermittelt und somit geschieht eine erste Vorbereitung auf den Trauma-Verarbeitungsteil der Therapie. Eine gute Psychoedukation ist auch zum Aufbau und der Aufrechterhaltung der Therapiemotivation essentiell und sollte daher auch während der Therapiesitzungen immer wieder eingeschoben werden. Denn von der PTBS Betroffene fürchten die erneute Konfrontation mit dem traumatischen Ereignis oder daran erinnernden Stimuli als inhärenter Teil der Symptomatik.

Zur Vermittlung eines Störungsmodells der PTBS sind drei Aspekte relevant (Maercker 2019): Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung.

• Entstehung: Wieso ist die PTBS entstanden?

• Aufrechterhaltung: Wieso bleiben die Symptome bestehen und verbessern sich nicht von alleine?

• Veränderung: Wieso wirkt die traumafokussierte Therapie?

Experten/Expertinnen empfehlen die Verwendung von Symbolen und Metaphern, um Patienten und Patientinnen das Störungsmodell verständlich machen (z. B. Ehring 2019; Maercker 2019). Ein Beispiel ist die Schrankmetapher, in der intrusive Erinnerungen mit einem unaufgeräumten Kleiderschrank verglichen werden. Aus diesem »quellen«, ähnlich wie bei nicht sortierten Kleidungsstücken, die Erinnerungen immer wieder unkontrollierbar hervor. Im Rahmen einer Therapie werden die »Kleider« (= Erinnerungen) neu sortiert und eingeordnet.

Hilfreich können weiterhin Ratgeber für Patienten und Patientinnen und Angehörige sein, mit denen sie sich im Selbststudium weiter mit der Thematik beschäftigen können:

Ressourcen

Verwendung von Metaphern:

Priebe K, Dyer A (2014) Metaphern, Geschichten und Symbole in der Traumatherapie. Göttingen: Hogrefe.

Ratgeber für Betroffene und Angehörige:

Ehring T, Ehlers A (2018) Ratgeber Trauma und Posttraumatische Belastungsstörung. Göttingen: Hogrefe.

Herbert C, Wetmore A (2005) Wenn Albträume wahr werden: Traumatische Ereignisse verarbeiten und überwinden. Bern: Huber.

Training der Emotionsregulation/Bewältigungsstrategien

Der Umgang mit belastenden Emotionen und dysfunktionalen Bewältigungsstrategien, die zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen, ist Bestandteil der meisten Therapieverfahren. Hauptsächlich werden sie im Rahmen von Psychoedukation und beim Aufbau der Therapiemotivation besprochen. Ein explizites Skills-Training von Affekten ist bei der »klassischen« PTBS meist nicht gesondert nötig (Ehring 2019), kann jedoch bei der KPTBS indiziert sein (

Kap. 2.2).

Exposition in sensu

Die Konfrontation mit dem traumatischen Ereignis stellt ein Kernstück der meisten traumafokussierten Verfahren dar. Je nach Verfahren soll damit einerseits eine Habituation der Angst bei Erinnerung an das Erlebte erreicht werden. Weiteres Ziel ist die kohärente Abspeicherung des Ereignisses im Gedächtnis. Gleichzeitig ändern sich die Bewertungen des Erlebten. Je nach Therapieverfahren unterscheiden sich die Expositionssitzungen in Umfang und Art der Durchführung. Vor Beginn sollten die Therapiemotivation geklärt sein und geeignete Rahmenbedingungen (sicherer Rahmen, Zeit und Lebensumstände) vorliegen (Maercker 2019). Exposition in sensu erfordert eine sehr gute Vorbereitung, ausführliche Psychoedukation sowie ein sehr gutes Verständnis des Therapierationals auf Seite der Patienten/Patientinnen.

Kognitive Verarbeitung und Umstrukturierung

Wie bereits beschrieben, sind katastrophisierende Gedanken bzw. Überzeugungen ein wichtiger Faktor in der Aufrechterhaltung der Symptomatik. In einigen Verfahren geschieht die Veränderung der Bewertungen spontan während der Exposition bzw. durch Nachbesprechungen (z. B. Narrative Expositionstherapie, prolongierte Exposition). In anderen Verfahren werden dysfunktionale Bewertungen explizit als Hauptbestandteil der Therapie aufgegriffen und mittels kognitiver Techniken exploriert bzw. modifiziert (z. B. kognitive Therapie).

Emotionen

Der Umgang mit typischen Gefühlen wie Angst, Ekel, Scham, Schuld,Ärger oder Trauer spielen ebenfalls implizit bei fast allen Verfahren eine Rolle und werden während der Exposition berücksichtigt. Bei z. B. der kognitiven Therapie werden sie im Rahmen der Umstrukturierung explizit bearbeitet.

Reorganisation der Gedächtnisstruktur

Mithilfe von Exposition bzw. der darauf aufbauenden kognitiven Verarbeitung erfolgt bei allen traumafokussierten Verfahren eine Veränderung und Aktualisierung der traumaspezifischen Gedächtnisstruktur.

10 Spezifische evidenzbasierte Verfahren

Im Folgenden werden fünf häufig angewandte und empirisch gut untersuchte Verfahren genauer beschrieben: Die Prolongierte Expositionstherapie (PE), die kognitive Therapie nach Ehlers und Clark, die Narrative Expositionstherapie (NET), die Kognitive Verarbeitungstherapie (CPT) sowie das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).

Dazu ein Fallbeispiel (leicht abgewandelt aus Foa und Rothbaum 1998, S. 5)

Als sich Frau F. (heute 21 Jahre alt) mit 18 Jahren neben der Schule ein Taschengeld dazuverdienen wollte, passte sie in den Sommerferien als Babysitterin auf die beiden kleinen Kinder der Nachbarsfamilie auf. Die Familien kannten sich schon lange und so nahm Frau F. das Angebot an, zur Entlastung der Familie zusammen eine Woche im Ferienhaus an der Nordsee zu verbringen. Einen freien Abend nutzte sie, um alleine an den Strand zu gehen, um Ruhe und Zeit zum Nachdenken zu finden. Am Strand wurde sie von einem fremden Mann mit einem Messer bedroht und anschließend vergewaltigt.

Seit diesem Vorfall ist bei Frau F. alles anders. Sie leidet an Albträumen. Bestimmte Gerüche erwecken bei Frau F. Ekelgefühle und erinnern sie an damals. Frau F. ist schreckhaft und ängstlich geworden. Im Dunkeln kann sie nicht mehr alleine aus dem Haus gehen. Sie mag nicht mehr auf Partys gehen und bevorzugt einen weiten sackartigen Kleidungsstil. Zu vielen Freundinnen hat sie keinen Kontakt mehr, die emotionale Distanz ist zu groß geworden. Sie fühlt sich wie abgeschnitten von ihren Freundinnen. Frau F. arbeitet mittlerweile als Versicherungskauffrau. Das geplante Medizinstudium hat sie aufgegeben, nachdem sie gerade so ihr Abitur geschafft hat. Konzentrationsschwierigkeiten und Schlafmangel sind ihre ständigen Begleiter geworden. Erzählt hat sie von diesem Vorfall niemandem. Als die Einschränkungen im Alltag immer gravierender und unübersehbarer werden, spricht ihre Chefin sie auf diese Auffälligkeiten an. Auch wenn Frau F. ihr nichts erzählen mag, so beschließt sie doch, sich professionelle Hilfe zu suchen …

Die folgenden Verfahren zur Behandlung der PTBS werden anhand des eben skizzierten Fallbeispiels genauer erläutert. Ziel ist es, einen allgemeinen Überblick zu geben, so dass die Vor- und Nachteile der jeweiligen Interventionen individuell reflektiert werden können. Vor der praktischen Umsetzung sollte das jeweilige Behandlungsmanual gelesen und entsprechende Fortbildungen besucht werden. Es sei an dieser Stelle noch einmal erwähnt, dass traumafokussierte Psychotherapien auf einer ausführlichen Diagnostik und Indikationsstellung, sowie einer detaillierten Psychoedukation und Vorbereitung fußen (siehe vorherige Kapitel). Dies w...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Vorwort
• Teil A Hintergrund
• Teil B Diagnostik
• Teil C Behandlung
• Literatur
• Register