Kostenrechnung für Arztpraxen

Grundlagen, Methoden und Fallbeispiele

Frank Daumann, Lev Esipovich

• Verlag: UVK Verlag
• Jahr: 2020
• ISBN:
  9783739800196
• Thema: Negocios y empresa
• Thema: Contabilidad

Gesundheitsreformen, Fachkräftemangel sowie der demographische Wandel stellen Arztpraxen vor zahlreiche Herausforderungen. Der steigende Kostendruck, insbesondere durch Honoraranpassungen und Budgetierungen, verschärft diese Situation. Dennoch können sich Arztpraxen erfolgreich behaupten, sofern sie betriebswirtschaftliche Methoden konsequent anwenden.Frank Daumann und Lev Esipovich bieten hierfür das notwendige Handwerkszeug: Sie vermitteln praxisnah und leicht verständlich die Grundlagen der Kostenrechnung und zeigen die Charaktieritika der Voll- und Teilkostenrechnung auf.Zahlreiche Abbildungen und Fallbeispiele helfen beim Verständnis. Durch Kontrollfragen lässt sich das Erlernte auf einfache Art und Weise festigen.Das Buch richtet sich gleichermaßen an Studierende und Praktiker*innen.

1Einführung

Die Akteure im ambulanten Sektor des Gesundheitswesens in Deutschland sehen sich mit einer Reihe von Entwicklungen konfrontiert, die für sie erhebliche ökonomische Auswirkungen haben: Zum einen interveniert der Gesetzgeber ständig, um die Ausgaben im Gesundheitswesen einzudämmen, wovon freilich der ambulante Bereich und dessen Honorierung auch nicht verschont bleiben. Zum anderen resultieren aus dem Mangel an Fachkräften erhebliche Herausforderungen. Und schließlich lässt die demographische Entwicklung eine zunehmende Beanspruchung des Leistungsangebots im ambulanten Sektor – und nicht nur dort – erwarten.

All diese Entwicklungen verursachen bei den ambulant tätigen Ärzten eine zunehmende Verknappung der finanziellen Mittel und auch anderer Ressourcen. Der daraus resultierende massive Kostendrucks zwingt zum Sparen. Dies bringt jedoch nicht nur negative Aspekte mit sich, sondern kann von Praxisinhabern auch als eine Chance aufgefasst werden, die Wirtschaftlichkeit der Arztpraxis zu erhöhen und damit die Organisation weiterzuentwickeln. Außerdem entspricht die Notwendigkeit der Kostenminimierung den immer stärker werdenden Anforderungen seitens der Eigentümer, Patienten sowie der Krankenkassen nach einem zunehmend bewussten und sparsamen Umgang mit den vorhandenen Ressourcen.

Um diesen aktuellen Anforderungen gerecht zu werden und die finanzielle Situation zu sichern, benötigen Praxisinhaber neben der medizinischen auch betriebswirtschaftliche Kompetenz – vor allem verlässliche Daten sowohl für die Steuerung der Kosten als auch für die Messung der Effizienz (im Sinne des Kosten-Leistungs-Vergleichs). Solche Daten können dabei mit der nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgebauten Kostenrechnung gewonnen werden. Dieses Führungsinstrument liefert damit die notwendige Datengrundlage zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit einer Arztpraxis. Darüber hinaus kann die Kostenrechnung eine verursachungsgerechte Kalkulation der Leistungsangebote gewährleisten und eine bisher nicht vorhandene Kosten- und Leistungstransparenz gegenüber allen Anspruchsgruppen schaffen. Ausgehend von diesen generellen Aufgaben sollte die Kostenrechnung gegenwärtig und in Zukunft ein zentrales Element des operativen Controllings in jeder Arztpraxis bilden.

Trotz ihrer hohen Bedeutung für das Praxismanagement ist die Kostenrechnung in vielen Arztpraxen noch kaum verbreitet. Vielfach begnügen sich Ärzte mit den Informationen, die sie aus der Einnahmen-Überschuss-Rechnung gewinnen können. Befürchtet wird vor allem die damit verbundene Steigerung des Arbeitsaufwandes und der Kosten. Oft fehlen den für das Rechnungswesen verantwortlichen Mitarbeitern, die i. d. R. die Praxisinhaber selbst sind, auch die entsprechenden Kenntnisse. Die Defizite im kostenrechnerischen Wissen können jedoch schwerwiegende Folgen für die Finanz- und Ertragslage einer Praxis haben (z. B. aufgrund falscher Kalkulation des Patientenumsatzes und der damit einhergehenden Terminvergabe).

Aber nicht nur in der Praxis, sondern auch in konzeptioneller Hinsicht wird der Kostenrechnung in Arztpraxen teilweise nicht die nötige Aufmerksamkeit geschenkt. Der Fokus der einschlägigen Literatur liegt klassischerweise auf der Industriekostenrechnung. Darüber hinaus wurden einige kostenrechnerische Konzepte in Nonprofit-Organisationen (NPOs) entwickelt (z. B. Fillinger, 1995). Im Fokus von Kostenmanagementansätzen im Gesundheitswesen standen in der Vergangenheit aufgrund der monetären Volumina und damit verbundener Einsparpotentiale in erster Linie Krankenhäuser. Die Notwendigkeit einer Kostenrechnung für Arztpraxen wurde zwar in den 1990er-Jahren erkannt (Frodl, 1996; 2011; 2016; Koch, 2012), jedoch wurden seitdem kaum die Anpassungen von gesundheitspolitischer Seite für ambulante Einrichtungen, wie Arztpraxen und MVZ-Strukturen, berücksichtigt.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Kostenrechnung in Arztpraxen aus praktischer Sicht von großer Bedeutung ist, aber aus konzeptioneller Sicht als noch entwicklungsfähig erscheint. Das vorliegende Buch soll daher den Einsatz der Kostenrechnung in Arztpraxen umfangreich und detailliert erläutern. Dabei wird das Konzept der Praxiskostenrechnung Schritt für Schritt entwickelt, sodass der Leser auf diese Weise einen detaillierten Einblick in die kostenrechnerischen Grundlagen sowie spezifischen Instrumente bekommt, die im Praxiskontext angewandt werden können. Somit eignet sich das vorliegende Buch nicht nur für fortgeschrittene, sondern auch für ungeübte Kostenrechner. Darüber hinaus ist es als Lehr- und Übungsbuch konzipiert. Dies bedeutet, dass theoretische Inhalte mit zahlreichen Fallstudien und Aufgaben ergänzt wurden, um das erworbene Wissen an konkreten Beispielen anzuwenden und damit zu festigen.

2Besonderheiten im deutschen Gesundheitswesen

Um das Funktionieren von Arztpraxen zu verstehen, ist zunächst eine Erläuterung des Kontexts, nämlich des deutschen Gesundheitswesens, notwendig. Dieses ist historisch gewachsen und durch zahlreiche Besonderheiten charakterisiert. Bedingt durch den Fokus dieses Lehrbuchs werden in erster Linie die Eigenarten des ambulanten Sektors beschrieben.

Gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und § 193 Abs. 3 VVG (Gesetz über den Versicherungsvertrag) obliegt jedem Einwohner Deutschlands die Pflicht zum Abschluss einer Krankenversicherung, um im Krankheitsfall auf die Funktion der Krankenkassen als Kostenträger zurückgreifen zu können. Im deutschen Gesundheitssystem existieren die gesetzliche und private Krankenversicherung nebeneinander. Die Höhe des Arbeitsentgelts als beitragspflichtige Einnahmen sowie die Art der Tätigkeit, wie beispielsweise Selbstständigkeit, sind ausschlaggebend für die Möglichkeit zum Beitritt in die private Krankenversicherung. Folglich können die gesetzliche und private Krankenversicherung als substituierende Versicherungsträger im Falle von erfüllten Voraussetzungen bezeichnet werden. Sind die Beitrittsvoraussetzungen in die private Krankenversicherung nicht erfüllt, bleibt die Krankenversicherungspflicht für die gesetzliche Krankenversicherung erhalten.

Leistungserbringung und -abrechnung gesetzlich versicherter Patienten

Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht für Personen, deren beitragspflichtige Einnahmen unter der sog. Versicherungspflichtgrenze bzw. Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen. Diese liegt im Jahr 2020 bei einem monatlichen Bruttoeinkommen aus Arbeitsentgelt oder Rentenzahlungen (§§ 226 und 228 SGV V) in Höhe von 5.212,50 Euro bzw. 62.550 Euro jährlich.

In der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Versicherten gemäß § 175 SGB V ein allgemeines Kassenwahlrecht. Bei der gewählten Krankenkasse zahlt der Versicherte seinen Anteil an Krankenversicherungsbeiträgen, die sich aus paritätischen Beiträgen für den Arbeitgeber und Arbeitnehmer sowie möglicherweise einen seit 2015 anfallenden Zusatzbeitrag für den Versicherten zusammensetzen. Im Gegenzug erhält der Versicherte eine Mitgliedbescheinigung wie auch eine elektronische Gesundheitskarte (eGK). Mit Hilfe dieser Karte weist sich der Patient in der Arztpraxis aus. Die medizinische ärztliche Leistung erhält der Patient gemäß dem Sachleistungsprinzip.

Am Quartalsende übermittelt der Arzt die Abrechnungsdaten an die regional zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Nach erfolgreicher Prüfung der Daten wird dem Arzt auf Grundlage der Leistungserbringung das zustehende Arzthonorar für das eingereichte Quartal ausgezahlt. Die Basis der Finanzierung bilden nach §§ 83ff. SGB V Gesamtverträge zwischen den KVen und den Krankenkassenverbänden über die vertragsärztliche Versorgung. Die Gesamtvergütung bemisst sich anhand der folgenden drei Bestandteile:

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV): Diese bemisst sich am Behandlungsbedarf der im KV-Bezirk wohnenden Patienten.

Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV): Diese betrifft Leistungen außerhalb der MGV und inkludiert besonders förderungswürdige Leistungen, wie onkologische Leistungen oder ambulante Operationen, die keiner Mengenbegrenzung unterliegen.

Zusätzliche Zahlungen: Diese können im Falle eines nicht vorhersehbaren Behandlungsbedarfs, wie z. B. Epidemien, notwendig werden.

Das zu verteilende Honorarvolumen erhält die jeweilige KV von den Gesetzlichen Krankenkassen gemäß dem Wohnortprinzip (§ 85 SGB V): Die Basis hierzu bilden die im KV-Bereich wohnenden Versicherten je Krankenkasse und deren Morbiditätsstruktur. Die sog. Kopfpauschale pro Versicherungsmitglied an die KV erfolgt mit befreiender Wirkung, sodass über diesen Betrag hinaus der Krankenkasse keine weitere Zahlungsverpflichtung obliegt und somit keine Nachforderungen erhoben werden können.

Bedingt durch deren Sicherstellungsauftrag für die ambulante medizinische Versorgung fungieren die Kassenärztlichen Vereinigungen als Vermittlerinstitution zwischen den ambulant tätigen Ärzten und den Gesetzlichen Krankenkassenverbänden. In dieser Funktion übernehmen die KVen auch die Verteilung der fach- und hausärztlichen Gesamtvergütung anhand des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) gemäß §§ 84 Abs. 4 und 87b SGB V: Die Berechnung der einzelnen Vergütungsanteile je Praxis bzw. Arzt erfolgt auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Der Bewertungsausschuss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes legt hierzu jährlich einen deutschlandweiten Orientierungspunktwert (OPW) fest (§ 81 Abs. 1 SGB V). Dieser stellt die Grundlage der regional geltenden und morbiditätsbedingten Punktwerte in den einzelnen KV-Regionen dar. Die zugrundeliegenden Bewertungszahlen des EBM werden mit dem geltenden Punktwert in Euro-Cent multipliziert, um den Euro-Betrag zu erhalten, der für die erbrachte medizinische Leistung anzusetzen ist.

Beispielrechnung:

1)Hausärztliche Versichertenpauschale für einen Patienten zwischen dem 19. und dem vollendeten 54. Lebensjahr:

122 Punkte gem. GOP 03000 des EBM:

OPW 2019: 10,8226 Cent → entspricht einem Betrag von 13,20 €

OPW 2020: 10,9871 Cent → entspricht einem Betrag von 13,40 €

2)Fachärztliche Versichertenpauschale bei einem Orthopäden für einen Patienten zwischen dem 6. und 59. Lebensjahr:

182 Punkte gem. GOP 18211 des EBM:

OPW 2019: 10,8226 Cent → entspricht einem Betrag von 19,70 €

OPW 2020: 10,9871 Cent → entspricht einem Betrag von 20,00 €

Der nach § 87 Abs. 2e SGB V ermittelte Behandlungsbedarf in den einzelnen KV-Bezirken bildet die Basis für die zu errechnenden arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina (RLV). Die prospektiv verteilten quartalsweisen Honorarvolumina orientieren sich dabei an den tatsächlich erlösten Einzelleistungen in Form von Fallzahlen des Vorjahresquartals. Um eine überproportionale Mengenausweitung, wie sie bis 2008 stattfand, zu vermeiden, existieren seit 2009 Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Auffälligkeiten und Zufallsstichproben sowie prozentuale Abstaffelungen bei Überschreitungen von arztgruppenspezifischen Fallzahlen.

Seit dem 01.01.2012 obliegt die Art und Weise der Honorarverteilung den einzelnen regionalen KVen. Die bis dato bundesweit einheitlich geltende Verteilung anhand des RLV wurde aufgehoben. Daraufhin entschlossen sich die KVen Thüringen, Schleswig-Holstein und Rheinland-Pfalz für die Abschaffung der RLV und für die Einführung der Honorarverteilung anhand von Punktzahlen (Ullmann & Busch, 2016, S. 32f.; Wendland, 2016, S. 32ff.). Die anderen 14 KV-Bezirke orientieren sich in unterschiedlichen Formen an der Verteilung über Regelleistungsvolumina.

Leistungserbringung und -abrechnung privat versicherter Patienten

Ab einem jährlichen Bruttoeinkommen von 62.550 Euro (Stand: 2020) besteht für den Versicherten ein Wahlrecht zum Wechsel in die private oder zum freiwilligen Verbleib in der gesetzlichen Krankenkasse. Durch Zahlung einer risikoorientierten Prämie versichert sich der Patient direkt bei einem i. d. R. privatwirtschaftlichen Versicherungsunternehmen.

Im Gegensatz zur gesetzlichen fußt die private Krankenversicherung auf dem sog. Kostenerstattungsprinzip: Entsprechend rechnet der Arzt die erbrachte medizinische Leistung direkt mit dem Patienten ab. Anschließend reicht der Patient den Beleg über die ärztlichen Leistungen bei seiner Krankenversicherung ein und erhält, je nach Vertragsbestimmungen, die Kosten ggfs. unter Abzug eines Selbstbehaltes erstattet. Die Abrechnungsgrundlage bildet die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ); sie stellt eine Einzelleistungsvergütung dar: Demnach wird jeder Leistung der GOÄ ein Punktwert als Umrechnungsfaktor in Euro-Cent zugeschrieben. Aufgrund des Behandlungsaufwands, der beispielsweise vom Alter des Patienten oder der Schwere der Erkrankung abhängig ist, kann ein Steigerungsfaktor zwischen dem einfachen und 3,5-fachen Gebührensatz Anwendung finden (Hermanns, 2018, S. 27f.).

Darüber hinaus existieren sog. individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), die über die in § 12 SGB V genannten „ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen“ des Kataloges der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen und den wahlärztlichen Leistungen angehören. Hierunter fallen beispielsweise Früherkennungsuntersuchungen, medizinisch-kosmetischen Leistungen oder Anwendungen mit unklarer Wirksamkeit (BÄK, 2014, S. 27f.). Auch gesetzlich versicherte...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titel
• Impressum
• Vorwort
• Widmung
• Inhaltsverzeichnis
• Abbildungsverzeichnis
• Tabellenverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• 1 Einführung
• 2 Besonderheiten im deutschen Gesundheitswesen
• 3 Rechnungswesen in der Arztpraxis
• 4 Grundlagen der Kostenrechnung
• 5 Vollkostenrechnung in der Arztpraxis
• 6 Teilkostenrechnung in der Arztpraxis
• Quellenverzeichnis
• Stichwortverzeichnis