Pädiatrische Allergologie

Christian Vogelberg, Albrecht Bufe

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2021
• ISBN:
  9783110644135
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Pädiatrische Medizin

Eine strikt praxisorientierte und zugleich kompakte Übersicht über die wichtigsten Themen der pädiatrischen Allergologie. Die altersbezogenen Besonderheiten der allergischen Erkrankungen, ihrer zielgerichteten Diagnostik und die Darstellung effektiver Therapieoptionen stehen im Fokus. Konkrete Handlungsempfehlungen helfen, trotz komplexer Zusammenhänge den Überblick zu bewahren.

1 Epidemiologie

Oliver Fuchs

1.1 Einleitung

Traditionell werden Asthma bronchiale, allergische Rhinokonjunktivitis (entweder in Kombination oder als primär auftretende allergische Konjunktivitis oder Rhinitis) und atopische Dermatitis oder Neurodermitis unter dem Begriff atopische Erkrankungen zusammengefasst. Im weiteren Sinne können hierzu auch Lebensmittelallergien gezählt werden, insofern sie z. B. auf dem Boden einer atopischen Dermatitis und der Gefahr transkutaner Sensibilisierung auftreten. Die genannten Erkrankungen haben neben unterschiedlichen Häufigkeiten auch verschiedene zeitliche Entwicklungsverläufe. Zudem entwickeln sich die atopischen Erkrankungen vor dem Hintergrund komplexer genetischer und umweltbedingter Interaktionen. Diese wirken als protektive Faktoren oder Risikofaktoren. Dabei weisen sie unterschiedliche Zeitfenster (sogenannte windows of opportunity) für ihren Einfluss auf.

Vor der Darstellung der Häufigkeiten der einzelnen Erkrankungen und darauf Einfluss nehmender Faktoren ist die Unterscheidung zwischen den Begriffen Atopie und atopische Erkrankungen wichtig. Mit Atopie bezeichnet man die Möglichkeit der Entwicklung allergischer Symptome, v. a. bei entsprechendem genetischem Hintergrund. Diese ergibt sich aus einer Erhöhung des totalen Immunglobulin E (tIgE) und allergen-spezifischer IgEs (sIgE), also einer Sensibilisierung, beispielsweise mittels nachweisbarem sIgE gegen Gräser-Extrakt oder als Ausdruck einer genuinen Sensibilisierung gegen Gräser mittels vorrangig nachweisbarem sIgE gegen die Komponenten Phl p 1 und 5 (Phleum pratense 1 und 5, Hauptallergene des Lieschgrases als Vertreter der Poaceae). Bei Auftreten einer manifesten atopischen Erkrankung ist hingegen auch eine klinische Relevanz dieser Sensibilisierung mit passender Symptomatik gegeben. Dies lässt sich in o. g. Beispiel anhand einer passenden Anamnese, d. h. unter Beachtung des Pollenflugkalenders und eines Symptomtagebuchs, passende Beschwerden während der Gräser-Saison oder von Symptomen bei entsprechender Provokation, z. B. Beschwerden bei nasaler oder konjunktivaler Provokation mittels Lieschgras-Extrakt, zeigen.

Der alleinige Nachweis von tIgE oder sIgE ohne dazu passende „Klinik“ korreliert daher mit den genannten atopischen Erkrankungen nur wenig. Es finden sich auch bei gesunden Kindern und Jugendlichen sowie generell in der gesunden Bevölkerung teilweise hohe Spiegel an tIgE und sIgE ohne Vorhandensein einer klinischen Symptomatik [1,2]. In Deutschland zeigen laut der zweiten Folgeerhebung der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS Welle 2) 37,1 % der Kinder und Jugendlichen irgendeine Sensibilisierung gegen Inhalationsallergene (gemessen mittels Immunocap sx1) innerhalb der letzten 12 Monate, eine deutlich geringere Zahl, nur 8,8 %, zeigt jedoch Symptome z. B. im Sinne einer allergischen Rhinokonjunktivitis und sind allergisch gegen Gräser [2]. Hinzu kommt, dass atopische Erkrankungen in der Bevölkerung teilweise einzeln oder auch in unterschiedlichen Kombinationen auftreten können (siehe Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Prävalenz von Asthmasymptomen, Symptomen einer allergischen Rhinokonjunktivitis sowie Symptomen einer atopischen Dermatitis während der letzten 12 Monate und deren Überlappung bei Teilnehmern der ISAAC-Studie, Phase I (nach [5]).

Die oben genannten protektiven und Risikofaktoren unterscheiden sich in Bezug auf die einzelnen atopischen Erkrankungen. Generell lässt sich sagen, dass es sich bei diesen, v. a. aber dem Asthma bronchiale, um komplexe Erkrankungen handelt, welche eher einem „Syndrom“ als einzelnen, klar definierten Erkrankungen entsprechen. Es finden sich oftmals unterschiedliche Phänotypen, welche teilweise auch unterschiedliche pathophysiologische Ursachenkomplexe bzw. Endotypen aufweisen und sich damit nur im Beschwerdebild entsprechen [3]. Bei der Suche nach Einfluss nehmenden Risiko- und protektiven Faktoren sind daher die unterschiedlichen Phäno- und Endotypen sowie Umwelt- und genetischen Einflüsse und deren Timing entscheidend.

Bevor wir zur Besprechung der protektiven und Risikofaktoren atopischer Erkrankungen kommen, werden im Folgenden zuerst Grundlagen der Epidemiologie behandelt.

1.2 Prinzipien

1.2.1 Grundlagen der Epidemiologie

Die Epidemiologie untersucht die Häufigkeit und Verteilung von Erkrankungen in der Bevölkerung oder in Bevölkerungsgruppen sowie darauf Einfluss nehmender protektiver und Risikofaktoren. Dieses Wissen kann in der Folge dazu verwendet werden, den Gesundheitszustand der untersuchten Bevölkerung zu verbessern. Die Epidemiologie ist daher im Spannungsfeld zwischen der Gesundheit des Individuums (inkl. individueller Gesundheitsvorstellungen) bzw. der Bevölkerung, den politischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen sowie der klinischen Versorgung und entsprechender präventiver Maßnahmen angesiedelt. Im Falle der atopischen Erkrankungen hat die epidemiologische Forschung die Veröffentlichung evidenzbasierter S3-Leitlinien zur Prävention ermöglicht [4], auf die im Folgenden aus Platzgründen nicht detailliert eingegangen werden kann.

Anders als im klinischen Alltag ist nicht das Individuum bzw. die Familie, sondern die Bevölkerung i. A. oder eine bestimmte Bevölkerungsgruppe die primäre Bezugseinheit in der Epidemiologie. Aus praktischen Gründen wird in epidemiologischen Untersuchungen nie die gesamte Bevölkerung, sondern eine hinreichend große Gruppe von Menschen untersucht, welche für die wissenschaftliche Fragestellung repräsentativ erscheint und so Rückschlüsse auf die untersuchte Bevölkerung zulässt (repräsentative Stichprobe). Daher sind epidemiologische Studien bzw. deren Ergebnisse bezüglich ihrer unmittelbaren Aussage zunächst auf die untersuchte Studienpopulation beschränkt.

In der Folge stellt sich die Frage der externen Gültigkeit der Ergebnisse: können die gewonnenen Ergebnisse auf andere Bevölkerungsgruppen übertragen werden? Die Basis für die externe Gültigkeit bildet die interne Gültigkeit, welche sich aus der Vergleichbarkeit der untersuchten Gruppen von Menschen ergibt und im Studiendesign berücksichtigt wird. Hierdurch werden Störgrößen (sog. Confounder) minimiert, welche Zusammenhänge aus untersuchten Einflussfaktoren und Erkrankungen vortäuschen können, ohne dass diese existieren, also die tatsächlichen Assoziationen „verschleiern“ (vgl. engl. to confound).

Zum besseren Verständnis (siehe auch Abb. 1.2) werden kursorisch einige wichtige Maßzahlen der Epidemiologie dargestellt, welche die Häufigkeit des Auftretens einer Erkrankung in der untersuchten Population, damit auch atopischer Erkrankungen, behandeln oder den Zusammenhang zwischen den o. g. protektiven und Risikofaktoren und dem Auftreten einer Erkrankung untersuchen, daher im folgenden Text immer wieder auftauchen. Die Verwendung der unterschiedlichen Maßzahlen ist vom verwendeten Studiendesign abhängig.

Abb. 1.2: Epidemiologische Maßzahlen für das Auftreten einer Erkrankung und deren Berechnung.

1.2.2 Prävalenz

Wird eine atopische Erkrankung epidemiologisch untersucht, interessiert zunächst deren Häufigkeit als Maß der Morbidität. Maßzahlen der Morbidität sind Prävalenz und Inzidenz. Die Prävalenz ist der Anteil der Bevölkerung, welcher diese Erkrankung zu einem genau definierten Zeitpunkt, z. B. an einem Stichtag (Punktprävalenz), oder während eines bestimmten Zeitraums (Periodenprävalenz, z. B. Lebenszeitprävalenz, 12-Monats-Prävalenz, s. u.) aufweist (siehe Abb. 1.2). Die Prävalenz stellt dabei den Pool der Personen mit einer bestimmten Erkrankung dar (siehe Abb. 1.3). Gefüllt wird der Pool mit Personen, bei denen die Erkrankung neu auftritt (Inzidenz), heraus gehen Personen, welche entweder geheilt werden (Rekonvaleszenz) oder die an der Erkrankung versterben (Mortalität). Obwohl sie am einfachsten zu messen ist, z. B. mittels Fragebögen, anhand derer nach Symptomen bzw. Vorliegen einer Erkrankung gefragt wird, spielt die Prävalenz bei der genauen Erforschung von Risiko- und protektiven Faktoren trotz des primären Interesses nicht die Hauptrolle, da sie neben diesen Determinanten auch von anderen Faktoren, v. a. der Anzahl der Neuerkrankungen sowie der Dauer der Erkrankung beeinflusst wird.

Abb. 1.3: Zusammenhang zwischen Inzidenz, Prävalenz und Mortalität sowie Rekonvaleszenz.

Bisherige Studien zeigen, dass die Prävalenz atopischer Erkrankungen in entwickelten, westlichen Gesellschaften höher ist als in Entwicklungs- oder sich entwickelnden Ländern. Die weltweite Prävalenz atopischer Erkrankungen wurde erstmals in der International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) in 463.801 Kindern in insgesamt 155 Studienzentren in 56 Ländern untersucht [5]. Hierbei zeigten sich große Unterschiede bezüglich der Häufigkeit der untersuchten atopischen Erkrankungen in den einzelnen Ländern (siehe Abb. 1.4 für Asthma bronchiale). Analog hierzu zeigten sich auch in weiteren Studien große Unterschiede mit höheren Prävalenzen atopischer Erkrankungen in damals westeuropäischen Staaten im direkten Vergleich zu Staaten des ehemaligen Warschauer Pakts (Ost-West-Vergleiche). Nach Fall des Eisernen Vorhangs, Angleichen der Gesellschaftssysteme und damit auch der Umweltbedingungen (siehe unten) glichen sich jedoch auch die Prävalenzen rasch einander an, z. B. in Polen nach dem Beitritt zur Europäischen Union. Analog zu den Ost-West-Unterschieden zeigten sich in zahlreichen Studien auch höhere Prävalenzen atopischer Erkrankungen in städtischen gegenüber ländlich geprägten Gebieten. Diese Unterschiede zeigen sich besonders klar in Ländern, in denen sich diese Lebensumstände auch besonders deutlich unterscheiden, z. B. im ländlichen China gegenüber chinesischen Städten oder in der chinesischen Provinz Mongolei gegenüber der Provinzhauptstadt Ulan-Bator. In westlichen Ländern unterscheiden sich ländliche und städtische Regionen mittlerweile immer weniger, daher findet man in aktuellen Studien z. B. in Europa, auch geringere Unterschiede im generellen Vergleich Stadt-Land.

Abb. 1.4: Prävalenz von Asthmasymptomen (Fragebogen) während der letzten 12 Monate von Teilnehmern der ISAAC-Studie, Phase I (aus [5]).

Viele der bis vor Kurzem durchgeführten Studien ergaben neben den o. g. Unterschieden in Hinblick auf Prävalenzen atopischer Erkrankungen zwischen verschiedenen Ländern, Gesellschaftsformen und Lebensumständen auch eine Zunahme der Prävalenz i. A. über die Zeit, v. a. in den Jahren zwischen 1960 und 1990 und dies v. a. in Bezug auf Kinder. Aktuelle Daten deuten auf das Erreichen eines Plateaus hin, neben internationalen Studien auch Studien auf nationaler Ebene aus Deutschland und der Schweiz. Solche internationalen Trends wurden in Folgestudien zur o. g. ISAAC Studie (Phase I) untersucht, zuletzt in der 2006 publizierten ISAAC Phase III [6].

Aktuelle Prävalenzen – Lebenszeitprävalenzen („jemals“) sowie 12-Monats-Prävalenzen – atopischer Erkrankungen in Deutschland nach Geschlecht, Alter, sozioökonomischem Status (niedrig, mittel, hoch) und Wohnregion (Ost, West) liefert wiederum die oben bereits genannte KiGGS Welle 2 [2]. Die Lebenszeitprävalenzen sowie die 12-Monatsprävalenzen (Mädchen/Jungen) für Asthma bronchiale, allergische Rhinokonjunktivitis und eine atopische Dermatitis betrugen hier 6,0 % (4,5/7,5 %), 11,0 % (8,9/13,0 %) und 12,8 % (12.6/13,1 %). Es zeigte sich die bereits bekannte Knabenwendigkeit atopischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Anders als die atopische Dermatitis traten Asthma bronchiale und allergische Rhinokonjunktivitis im Westen häufiger als im Osten Deutschlands auf. Den klarsten Zusammenhang mit höheren Prävalenzen bei hohem sozioökonomischem Status zeigte die atopische Dermatitis. Für weitere Details wird auf die entsprechende Publikation verwiesen.

1.2.3 Inzidenz und Inzidenzrate

Die Inzidenz als Maßzahl der Morbidität beschreibt den Anteil der Bevölkerung unter Risiko, bei dem die untersuchte Erkrankung in einem bestimmten Zeitabschnitt (häufig auf ein Jahr bezogen) neu auftritt. Sie ist daher in der epidemi...

Inhaltsverzeichnis

• Title Page
• Copyright
• Contents
• 1 Epidemiologie
• 2 Immunologie – Genetik – Epigenetik
• 3 Allergenkunde
• 4 Prävention in der Allergologie
• 5 Zugang zum allergischen Patienten
• 6 Diagnostische Prinzipien
• 7 Therapeutische Prinzipien
• 8 Atopisches Ekzem
• 9 Nahrungsmittelallergie und Nahrungsmittelunverträglichkeit
• 10 Asthma bronchiale
• 11 Allergische Rhinokonjunktivitis
• 12 Urtikaria
• 13 Anaphylaxie im Kindesalter
• 14 Insektengiftallergie
• 15 Medikamentenallergie, Kontaktallergie
• Stichwortverzeichnis