Der endokrinologische Notfall

Wilhelm Krone, Michael Faust, Wilhelm Krone, Michael Faust

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2021
• ISBN:
  9783110591583
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Endocrinology & Metabolism

Wie werden endokrinologische Notfälle schnell erkannt und sicher behandelt? Eine rasche Diagnose dieser Erkrankungen und adäquate Therapie sind für die Prognose dieser Notfallpatienten von entscheidender Bedeutung. Dieses Buch vermittelt praxisnah die entsprechenden Diagnose- und Therapiepfade für Allgemeinmediziner, Internisten und Notfallmediziner.

1 Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares Koma

Wilhelm Krone

1.1 Einleitung

Die diabetische Ketoazidose (DKA) und das hyperglykämische hyperosmolare Syndrom (HHS) sind die beiden wichtigsten lebensbedrohlichen Komplikationen eines Diabetes mellitus. Die DKA ist charakteristischer Weise assoziiert mit dem Typ-1-Diabetes. Sie kann jedoch auch beim Typ-2-Diabetes unter Extremsituationen wie z. B. bei schwerer Infektion, Trauma oder kardiovaskulären oder anderen Notfällen auftreten.

1.2 Epidemiologie

Zur Inzidenz der DKA und des HHS gibt es keine verlässlichen Daten. Populationsstudien aus den USA zeigen eine Inzidenz der DKA von ca. 20–30 Fällen pro 1000 Diabetespatienten pro Jahr. Die Krankenhaussterblichkeit liegt um die 1 % [1]. Die Krankenhauseinweisungen wegen eines HHS sind deutlich niedriger als die wegen einer DKA. Allerdings ist die Sterblichkeit mit 10–20 % um das ca. 10-fache höher als die der DKA [2]. Die hohe Letalitätsrate der DKA und des HHS ist vor allem durch die Komorbiditäten und weniger durch die metabolischen Komplikationen der Hyperglykämie oder Ketoazidose bedingt. Die Prognose ist besonders schlecht bei älteren Patienten und bei Diabetikern, die komatös oder hypotensiv sind [3].

1.3 Pathogenese

Bei Gesunden wird die extrazelluläre Konzentration der Glukose vor allem durch zwei Hormone reguliert: Insulin und Glukagon. Wenn die Serumglukose nach einer Mahlzeit ansteigt, wird Glukose von der β-Zelle des Pankreas aufgenommen und initiiert eine Insulinausschüttung. Insulin führt zu einer Normoglykämie durch eine verminderte hepatische Glukoseproduktion – bedingt durch eine Reduktion der Glykogenolyse und Glukoneogenese – und vermehrte Glukoseaufnahme im Skelettmuskel und Fettgewebe. Die insulininduzierte Hemmung der Glukagonsekretion trägt zur verminderten hepatischen Glukosebildung bei.

Zwei extreme hormonelle Störungen sind im Wesentlichen für das Auftreten einer DKA und eines HHS bei Patienten mit einem entgleisten Diabetes verantwortlich:

• –
  ein Insulinmangel und/oder eine Insulinresistenz
• –
  ein Glukagonüberschuss – bedingt durch die fehlende suppressive Wirkung des Insulins

Der Glukagonüberschuss ist mitverantwortlich für das Auftreten einer DKA. Allerdings ist beschrieben, dass eine DKA auch bei Patienten mit kompletter Pankreatektomie, die keinerlei pankreatisches Glukagon sezernieren, auftreten kann, wenn das Insulin abgesetzt worden ist. Hinzu kommt eine vermehrte Sekretion der kontrainsulinären Hormone wie Kortisol, Katecholamine und Wachstumshormon, die die Glukose- und Ketonkörperbildung verstärken.

Die Glukosekonzentration bei einem HHS überschreitet häufig 1000 mg/dl, während sie bei der DKA in der Regel weniger als 800 mg/dl beträgt und oft zwischen 350–450 mg/dl liegt [4]. Gründe für die niedrigeren Glukosekonzentrationen bei der DKA sind: Patienten mit DKA werden eher früher mit Symptomen der Ketoazidose wie Dyspnoe, abdominelle Beschwerden sowie Übelkeit und Erbrechen stationär aufgenommen als später mit Symptomen, die durch die Hyperosmolalität bedingt sind. Hinzu kommt, dass die Patienten mit DKA häufig jünger sind und dementsprechend eine hohe glomeruläre Filtrationsrate haben. Als Folge können diese Patienten wesentlich mehr Glukose ausscheiden als die in der Regel älteren Patienten mit HHS.

Die hormonellen Störungen – insbesondere der Insulinmangel und Glukagonüberschuss – führen bei der DKA und dem HHS zu einer Hyperglykämie durch drei entscheidende Veränderungen im Glukosemetabolismus [5]:

• –
  eine verminderte Glukoseverwertung in den peripheren Geweben
• –
  eine erhöhte hepatische und renale Glukoneogenese
• –
  eine erhöhte Glykogenolyse

Beides – Insulinmangel und Glukagonüberschuss – sind für die Entwicklung einer Ketoazidose verantwortlich. Insulinmangel und -resistenz – vor allem durch die stark erhöhten Katecholamine – führen zu einer vermehrten Lipolyse im peripheren Fettgewebe. Die freien Fettsäuren werden im Blut – vor allem an Albumin gebunden – zur Leber transportiert und von dieser aufgenommen. Sie werden dann durch die Bindung an das Coenzym A (CoA) aktiviert. Diese langkettigen Fettsäure-CoA werden dann in den Mitochondrien zu Acetyl-CoA abgebaut. Dieses Molekül kann grundsätzlich auf drei Wegen verstoffwechselt werden:

• –
  durch Einschleusen in den Krebs-Zyklus, wo es zu CO₂ und H₂O oxidiert wird
• –
  durch Transport ins Zytoplasma, wo es zu Fettsäuren synthetisiert wird
• –
  durch Einschleusen in die Ketogenese, in der Acetessigsäure gebildet wird.

Da die ersten beiden Stoffwechselwege durch langkettige Acyl-CoA supprimiert sind, wird Acetyl-CoA bei den stark erhöhten Glukagon- und erniedrigten Insulinkonzentrationen vor allem zu Acetessigsäure verstoffwechselt, die dann weiter zu β-Hydroxybuttersäure und Aceton umgebaut werden kann (Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Schematische Darstellung der Stoffwechselwege bei Insulinmangel. Heraufregulierte Stoffwechselwege sind in grün, herabregulierte in rot dargestellt (nach Faust et. al [6]).

Patienten mit HHS haben in der Regel keine Ketoazidose. Grund dafür ist, dass die beim HHS noch vorhandenen geringen Insulinkonzentrationen ausreichen, die Lipolyse im Fettgewebe zu supprimieren. Die im Gegensatz zur DKA geringere Erhöhung der Glukagonkonzentration und der damit höhere Insulin/Glukagonquotient minimieren die Ketogenese ebenfalls.

Die DKA tritt vor allem bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auf, die wenig oder kein Insulin bilden, während das HHS vor allem bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes diagnostiziert wird, bei denen zwar eine verminderte, jedoch noch vorhandene Insulinwirkung nachgewiesen werden kann. Bei Extremsituationen wie z. B. Sepsis oder Myokardinfarkt kann jedoch auch bei Typ-2-Diabetikern eine Ketoazidose auftreten – bedingt durch die stark erhöhten gegenregulatorischen Stresshormone.

Die DKA geht einher mit einer erhöhten Anionenlücke. Diese ist bedingt durch die vermehrte Bildung und Sekretion von β-Hydroxybuttersäure und Acetessigsäure. Die Anionenlücke wird berechnet, indem die Serumkonzentrationen des Chlorids und Bikarbonats von der des Natriums subtrahiert werden [7].

Serum-Anionenlücke = Serum-Natrium - (Serum-Chlorid + -Bikarbonat)

Die Schwere der metabolischen Azidose und die Höhe der Anionenlücke sind von verschiedenen Faktoren abhängig:

• –
  Ausmaß und Dauer der Ketosäurenbildung
• –
  Ausmaß der Ketosäurenverstoffwechselung
• –
  Ausmaß der Ketosäurenausscheidung im Urin
• –
  Verteilungsvolumen der Ketosäuren-Anionen

Die renale Ausscheidung der Ketosäuren-Anionen erhöht sich, wenn Patienten mit intravenösen isotonischen Infusionen behandelt werden, um die Hypovolämie zu korrigieren. Die Infusionsgabe reduziert die Anionenlücke; allerdings werden die Ketosäuren-Anionen als Natrium- und Kaliumsalze ausgeschieden. Als Folge kommt es zu einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose. Beinahe alle Patienten mit DKA entwickeln bei einer intakten Nierenfunktion gleichzeitig in einem gewissen Ausmaß eine hyperchlorämische metabolische Azidose (ohne zusätzlich...

Inhaltsverzeichnis

• Title Page
• Copyright
• Contents
• Verzeichnis der Autoren
• 1 Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares Koma
• 2 Hypoglykämie
• 3 Hyperthyreose und thyreotoxische Krise
• 4 Myxödemkoma
• 5 Endokrine Erkrankungen in der Schwangerschaft
• 6 Störungen im Kalziumstoffwechsel
• 7 Addison-Krise
• 8 Hypertensive Krise bei Phäochromozytom und Paragangliom
• 9 Hypophysäres Koma
• 10 Porphyrien
• Stichwortverzeichnis