Qualität in der Medizin

Briefe zwischen einem Hausarzt und einer Ethnologin

Andrea Abraham, Bruno Kissling

• Verlag: EMH Schweizerischer Ärzteverlag
• Jahr: 2016
• ISBN:
  9783037540893
• Thema: Medizin
• Thema: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

Qualität. Kaum ein Begriff der Gegenwart ist so ausgelaugt und wird so ungenau verwendet. Kaum etwas kann so missverständlich benutzt werden, wie die Qualität. In ihren Briefen reisen der Hausarzt Bruno Kissling und die Ethnologin Andrea Abraham diesem Begriff nach und führen die Leser an bekannte und weniger bekannte Orte der Qualität in der Medizin. Bruno schreibt mit seinem medizinischen Innenblick und mit über 30-jähriger Berufserfahrung. Andrea bringt mit ihrem Aussenblick die empirischen Ergebnisse ein, die sie in langjähriger Forschung im Feld der Hausarztmedizin erhoben hat. Die Autoren zeigen eindrucksvoll, dass es DIE Qualität in der Medizin nicht gibt. Qualität ist etwas unfertiges, stetig werdendes, eine Idee, die unser Denken durchflicht, ein Ziel, das Ärzte und Patienten gemeinsam anstreben. Das Ergebnis dieses Briefwechsels ist ein wissenschaftliches Buch in narrativer Form und allgemein verständlicher Sprache, gleichermassen geeignet für medizinische Fachpersonen und ein interessiertes nichtmedizinisches Publikum.

Evidenz-basierte Medizin und die komplexe hausärztliche Realität

Lieber Bruno 12. Dezember 2013

Als wir vor einigen Wochen zusammengesessen sind, um den weiteren Schreibprozess zu planen, haben wir über die Komplexitäten am Lebensende gesprochen. Es ging dabei um polymorbide Patienten, deren Betreuung mit dem Fortschreiten der Krankheiten auf vielen Ebenen zunehmend komplexer wird. Dies besonders auch in organisatorischer Hinsicht. Du hast in diesem Zusammenhang geschildert, wie herausfordernd es sein kann, als Hausarzt die Fäden in der Hand zu behalten, nichts zu vergessen, den Überblick nicht zu verlieren. Es war aber auch die Rede von der Vorstellung der Alterslosigkeit, der «Unsterblichkeit», vom Nicht-sterben-Dürfen. Wollen wir uns diesem Thema zuwenden?

Herzliche Grüsse, Andrea

Liebe Andrea 15. Dezember 2013

Bevor ich zur Polymorbidität komme, möchte ich mein Verständnis der Komplexität nochmals beschreiben. Die Definitionsversuche im Workshop am WONCA-Kongress waren nicht so befriedigend. Sie zeigten – wie Du richtig bemerkst – die unterschiedlichsten Vorstellungen zur Komplexität. Letztlich jedoch steckten in allen erwähnten Beispielen interaktive Prozesse mit mehreren beteiligten Personen mit einem gerüttelten Mass an Unsicherheit (uncertainty) und schwer voraussehbaren Resultaten.

Zu Beginn meines Interesses an der Komplexität stand für mich Staceys Diagramm (Stacey 1996, siehe Abb. 1). Auf einem Koordinatensystem mit einer x-Achse zu ‹Sicherheit/Gewissheit› und der y-Achse mit ‹Übereinstimmung› findet sich die grösste Einheit im Achsenkreuz. Stacey grenzt auf der Diagrammfläche drei Zonen ab. Wo Gewissheit und Übereinstimmung am grössten sind, ist die ‹simple/lineare Zone›. Wo sie am kleinsten sind, befindet sich das ‹Chaos›. In der Zwischenzone ist die ‹Komplexität› angesiedelt. Bei sehr vielen, oft wenig differenzierten Problemen, wie sie in der Hausarztmedizin typisch sind, die sich in alle Richtungen entwickeln können, können jeweils sehr unterschiedliche Antworten gegeben werden. Entsprechend arbeiten wir Hausärzte, mehr als andere medizinische Spezialisten, in der Zone der Komplexität, manchmal an der Grenze zum Chaos.

Abb. 1: Sicherheit und Übereinstimmung (nach Stacey 1996).

Erst später verstand ich die Komplexität in Bezug auf komplex adaptative Systeme. Wenn sich Systeme (Menschen, Gesellschaften etc.) begegnen, beginnen sie untereinander zu interagieren. Das führt auf beiden Seiten zu gegenseitig sich anpassenden Veränderungen. In jedem System geschieht das nach dessen Möglichkeiten. Bei der Interaktion entsteht etwas Neues und Gemeinsames. Um diese Systeme zu steuern, braucht es Attraktoren, das sind gemeinsame Ziele, die für alle Systeme begehrenswert sind. So richten sich alle involvierten Systeme wie Metallnadeln in einem Magnetfeld nach den Attraktoren aus und bewegen sich auf diese zu, jedes System nach seinen internen Möglichkeiten.

Du schlägst vor, dass ich die Komplexität im Zusammenhang mit der Betreuung polymorbider Patienten beschreibe. Diese Patientengruppe stellt zweifellos eine herkulische Herausforderung für uns Hausärzte dar. Sie erfordert unsere ganze Aufmerksamkeit. Unsere Tätigkeit hat sich in den letzten Jahren sehr stark von der Behandlung akut erkrankter Patienten in Richtung chronisch kranke Patienten mit mehreren Krankheiten (Polymorbidität) verschoben. Die Zahl an polymorbiden Menschen und an Krankheiten pro Patient nimmt stetig zu. Vom Gelingen der Langzeitbetreuung dieser Gruppe hängt viel ab, eine gute Behandlungsqualität für den einzelnen Patienten und angemessene Kosten für die Gesellschaft.

Auf die Frage, wie es ihnen gehe, antworten viele dieser Patienten, denen man von aussen in der Regel nichts Besonderes ansieht, spontan: «sehr gut». Auf den ersten Blick mag dies paradox erscheinen. Jedoch können gut behandelte, chronisch kranke, polymorbide Menschen tatsächlich sehr oft ein ganz normales und aktives Leben führen. Auch ihre Lebenserwartung ist oft nicht wesentlich tangiert. Das ist sehr erfreulich.

Hinter diesem Erfolg stecken diverse Gründe. Einige der Morbiditäten sind Risikofaktoren, von denen der Patient nichts oder noch nichts spürt, die unbehandelt zu gefährlichen Organschäden führen können (z.B. Bluthochdruck oder Diabetes mellitus Typ 2) und die deswegen aus präventiven Gründen medizinisch behandelt werden. Vielen Patienten, die an körperlichen oder psychischen Symptomen leiden, gelingt es mit Hilfe ihrer persönlichen Adaptationsfähigkeit und medizinischer Unterstützung ein beschwerdearmes und erfülltes Leben zu führen. Für den betreuenden Hausarzt bedeutet es in jedem Fall eine herausfordernde hausärztliche und interdisziplinäre Tätigkeit auf verschiedenen Ebenen.

Herzlich, Bruno

Lieber Bruno 17. Dezember 2013

Kannst Du an dieser Stelle beschreiben, was Du in diesen komplexen Situationen der Behandlung von polymorbiden Patienten als besonders herausfordernd empfindest?

Herzlich, Andrea

Liebe Andrea 20. Dezember 2013

Was ich Dir nun erzähle, braucht ein wenig Zeit, und ich hoffe, dass Dir beim Lesen nicht schwindlig wird. Die Herausforderungen sind auf verschiedenen Ebenen angeordnet.

Eine erste, allen weiteren innewohnende Herausforderung sind die Guidelines der «evidence-based medicine» (EBM). Die EBM-Vorgaben sind in aller Regel auf isolierte Krankheitszustände zugeschnitten und berücksichtigen die Auswirkungen bei Polymorbidität nicht. So können die Guidelines grundsätzlich mehr schaden als nützen. Bei Polymorbidität kommen naturgemäss verschiedene Guidelines in Betracht, für jede Krankheit mindestens eine. Wenn aber jeder Leitfaden für jede einzelne Krankheit eingehalten würde, führte dies leicht zu einem Desaster. Es gibt dafür ein schönes und oft zitiertes Beispiel aus der Forschung (Boyd et al. 2005).

Die Behandlung einer polymorbiden 79-jährigen Patientin mit 5 typischen chronischen Krankheiten – Osteoporose, Arthrose, Diabetes Typ II, Bluthochdruck, COPD (jeweils mittleren Schweregrades) – sähe hypothetisch, unter Berücksichtigung einer Auswahl der qualitativ besten Leitlinien und bei einem durchschnittlich ambitionierten Behandlungsplan (möglichst einfach und kostengünstig), folgendermassen aus: 12 verschiedene Medikamente zu 5 verschiedenen Tageszeiten mit insgesamt 19 Einzeldosen. In 7 Bereichen müsste der Hausarzt darauf achten, dass sich 2 Medikationen nicht gegenseitig beeinträchtigen. Die Patientin müsste in 8 Bereichen darauf achten, die Therapie nicht durch ihre Ernährung (z.B. Fruchtsäfte, Alkohol) zu beeinträchtigen. Zudem müssten 20 evidenzbasierte Ratschläge zu Diät und Lebensführung eingehalten werden. Zahlreiche Praxisbesuche, Patientenschulungen und Selbstkontrollen wären nötig.

Chronisch polymorbid Kranke benötigen in der Regel eine ganze Reihe von Medikamenten. Ab gleichzeitig fünf Medikamenten spricht man von Polypharmazie. Damit verbunden ist eine mit zunehmender Medikamentenzahl steigende Gefahr von gefährlichen gesundheits- oder lebensgefährdenden Interaktionen. Einerseits aus iatrogenen (vom Arzt verursachten) Gründen durch riskante Kombinationen (manchmal sind diese notwendig, manchmal nicht). Andererseits steigt die Komplikationsgefahr auch wegen einer sogenannten malcompliance des Patienten. Das bedeutet, der Patient tut nicht das, was vereinbart wurde. Er kann z.B. verschriebene Medikamente ohne Rücksprache mit dem Arzt absichtlich oder unabsichtlich weglassen. Oder der Patient kann zusätzliche nicht verschriebene Medikamente einnehmen. Dann wären da noch die bereits beschriebenen Kommunikationsfehler, die zu Falscheinnahmen führen können. Ein Patient kann infolge reduzierter kognitiver Fähigkeiten (z.B. beginnende Demenz) überfordert sein und grosse Fehler machen, insbesondere dann, wenn die eingeübte Einnahmeart verändert werden muss.

Qualitätsfördernde Massnahmen zur Reduktion der Gefahr von Medikamentenfehlern sind: wiederholte Interaktionschecks der Medikamentenliste, regelmässige hausärztliche Kontrollen, eine gute Information des Patienten über Wirkungen und Nebenwirkungen, ein offenes Gesprächsklima zwischen Arzt und Patient, Medikamentenkarten, gegebenenfalls ein Beizug der Spitex zum Auffüllen von Medikamenten-Dosiersystemen. Alle diese können die Compliance fördern. Ärzte schneiden übrigens betreffend zuverlässige Medikamenteneinnahme nicht besser ab als ihre Patienten.

Polymorbide, an verschiedenen Organsystemen erkrankte Menschen benötigen regelmässige hausärztliche Kontrollen für diagnostische und motivierende Verlaufsgespräche, Medikamentenkontrollen, periodische körperliche Untersuchungen, Blutkontrollen, Injektionen von Medikamenten etc. Zudem sind bei vielen Patienten spezialärztliche Behandlungen nötig. Diese muss der Hausarzt in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den Spezialärzten indizieren, organisieren und koordinieren. Zum Teil handelt es sich um Erstuntersuchungen, manchmal um therapeutische Interventionen, gefolgt von oft jahrelangen periodischen Nach- und Kontrolluntersuchungen. Ich denke an Ergometrien, Echokardiographien, Koronarographien, Dilatationen und Stenteinlagen bei Herzkranzgefässerkrankungen und Myokardinfarkt. Oder an angiologische Kontrollen bei Zirkulationsstörungen der hirnzuführenden Gefässe oder der Beinarterien. An Magen- und Darmspiegelungen. An diagnostische Computertomogramme und Magnetresonanzuntersuchungen bei mannigfaltigen unklaren kontrollbedürftigen Symptomen und bei Tumornachsorgeuntersuchungen. Nachuntersuchungen nach Gelenkersatzoperationen. Augenärztliche Untersuchungen. Die Liste ist nicht abgeschlossen.

Immer wieder werden diese Massnahmen in der Langzeitbetreuung durch zusätzliche, mehr oder weniger beeinträchtigende akute Gesundheitsstörungen ‹angereichert›. Gelegentlich entstehen daraus konfliktträchtige Situationen. Dem Hausarzt mag die Bedeutung akuter kleinerer Störungen für die Gesamtgesundheit des Patienten, in Anbetracht der gefährlichen Polymorbiditäten, nicht besonders gross erscheinen. Sein Hauptaugenmerk gilt den chronischen Leiden. Die dafür eingesetzten Medikationen und Interventionen dienen einerseits der gesundheitlichen Stabilisierung der chronischen Leiden und erfolgen andererseits aus tertiärpräventiven Gründen. Das heisst, sie sollen die Weiterentwicklung der zugrundeliegenden Krankheiten drosseln und den Gesundheitszustand möglichst lange erhalten. Der Patient hingegen leidet oft mehr an den erwähnten zusätzlichen akuten Befindlichkeitsstörungen als an den gut eingestellten chronischen Krankheiten. Meistens sind es Schmerzen oder Altersbeschwerden, gegen die es keine wirklich gute Hilfe gibt. Oder die akuten Symptome sind nicht klar zuzuordnen, erfordern lindernde Medikamente, manchmal diagnostische Untersuchungen, immer jedoch zumindest ein watchful waiting, also weitere regelmässige Kontrollen. Diese können mit den bereits etablierten Kontrollen kombiniert werden, oder sie stellen sich diesen quer in den Weg. Die Übersicht zu bewahren, wird zu einer grossen Herausforderung. Manchmal sage ich den Patienten:

Es ist paradox. Medizinisch tue ich sehr viel für Sie in jenen Bereichen, von denen Sie vor allem in der Zukunft profitieren können. Da hingegen, wo Sie jetzt ein aktuelles Problem haben, kann ich Ihnen am wenigsten helfen.

Gelegentlich entgleist die Situation trotz aller Umsicht. Hospitalisationen werden nötig. Im Spital erfolgen oft massive Medikamentenumstellungen, die dem meistens betagten Patienten beim Austritt ungenügend erklärt werden oder die ihn einfach überfordern. Am Hausarzt liegt es dann, die nötige Übersicht und Einnahmesicherheit nicht selten notfallmässig am Austrittstag wieder herzustellen.

Aus all diesen erwähnten Gründen resultiert, dass Patienten, die nach einem Herzinfarkt oder mit einem Diabetes mellitus ausschliesslich von einem Kardiologen respektive einem Diabetologen behandelt werden, statistisch eine schlechtere Lebenserwartung haben als jene, die von einem Hausarzt, der alles im Auge behält, mitbetreut werden (Seitz et al. 2011).

Abb. 2: Aufwand/Nutzen-Kurve modifiziert nach Kissling. Viele medizinische Massnahmen, insbesondere bei einer krankheits- und nicht personenorientierten Medizin am Lebensende, finden zunehmend im Grenznutzenbereich statt. Mit grossem und kostenintensivem Aufwand kann oft höchstens ein kaum mehr mess- und spürbarer therapeutischer Mehrnutzen – gemessen an Lebensqualität und Überlebensdauer – erreicht werden.

Es gibt noch eine weitere Herausforderung, welche die Übersicht erschwert. Die meisten polymorbiden chronisch Kranken fühlen sich gesund. Die verdeckten Organschäden blenden sie gerne aus, obwohl sie vom Arzt gut darüber informiert worden sind. Und genauso ergeht es manchmal auch ihrem Arzt. Gemeinsam nehmen sie den Alterungsprozess lange nicht wirklich wahr. Arzt und Patient können den Zerfall immer noch etwas hinauszögern. Die fortgesetzten Therapien, vor allem die tertiärpräventiven Massnahmen, bewegen sich mehr und mehr im Grenznutzenbereich. Eines Tages zeigen sich trotz allem nicht mehr zu ignorierende und unumkehrbare Symptome der Altersgebrechlichkeit. Dem Patienten wie dem Arzt fällt es dann schwer, dagegen nichts unternehmen zu können. Die relative Jugendlichkeit weicht unerwartet ersten Anzeichen des nahenden Todes.

Um die Unabwendbarkeit der Situation anzunehmen, muss diese nicht selten zuerst durch (zum vornherein nutzlose) Spezialuntersuchungen ‹bewiesen› werden. Spätestens jetzt sollten tertiärmedizinisch indizierte Medikamente mit ihrer lediglich statistischen Wirkung abgesetzt wer...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titel
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• Einleitung
• Wie es zu diesem Briefwechsel kam
• Qualität vor und nach 1996: von der berufsinhärenten Selbstverantwortung zur gesetzlichen Vorgabe
• Industrielle Verankerung der Qualitätsidee – vom Auto zum Patienten
• Qualitätszirkel
• Fehler und Fehlerkultur
• Patienten im Zentrum
• Das verflochtene System von Arzt und Patient
• Evidenz-basierte Medizin und die komplexe hausärztliche Realität
• Qualitätsmessung
• Jenseits der quantitativen Messungen
• Angst, Unsicherheit und Medikalisierung
• Selbstbestimmung und ökonomische Verantwortlichkeit
• Ende des Briefwechsels
• Anhang
• Literaturverzeichnis