El peritoneo: descripción de un nuevo síndrome, falla peritoneal

Ward, Peter M, Jiménez uerta, Edith R, Di Virgilio, Mercerdes, Camargo Sierrra, Angélica

• Editorial: Editorial Universidad del Rosario
• Año: 2014
• ISBN:
  9789587385335
• Categoría: Medicina
• Categoría: Anatomía

Hacia la década de 1960, la rápida urbanización en las regiones en desarrollo en América Latina, África y Asia, fue marcada por la expansión de asentamientos con población de bajos ingresos y que se desarrollaron informalmente. Para los años 2000 estos asentamientos constituyen usualmente entre el 20 y el 60 por ciento del área ocupada de las áreas metropolitanas y grandes ciudades. Además de las actividades de la red Latin American Housing Network –LAHN–, ha habido mínima atención directa a la enorme extensión de asentamientos informales formados hace 20 y hasta 40 años que hoy forman parte del anillo intermedio de las ciudades. En el marco de un proyecto coordinado y colaborativo de investigación, los autores y colaboradores ofrecen una perspectiva original en cuanto a los retos de densificación y rehabilitación que encaran actualmente los asentamientos irregulares en las ciudades latinoamericanas. Investigadores, profesionales y expertos en temas de vivienda, política habitacional, investigadores en temas sociales, estudios comparados, desarrollo urbano, encontrarán este texto altamente significativo.

Capítulo 1
El peritoneo ¿algo más que un tejido?
Morfología, histogénesis, y fisiología

Isaza, A.,* Vargas, F.,** Vélez, J.L.***

* Médico y cirujano de la Universidad del Rosario. Especialista en cirugía general de la misma universidad. Cirujano general del Méderi - Hospital Universitario Mayor. Profesor asociado de la carrera de medicina de la Universidad del Rosario.

** Médico, cirujano y especialista en Cirugía General de la Universidad del Rosario. Coordinador del posgrado de cirugía general e instructor de práctica de la misma universidad. Jefe del servicio de cirugía general del Méderi - Hospital Universitario Mayor.

*** Estudiante de Medicina de la Universidad del Rosario. Colegial de Número.

Introducción

Abordar el estudio del peritoneo suscita unas preguntas iniciales alrededor de la categoría que le corresponde, o que le asignaremos, dentro de la organización de lo biológico: ¿Haremos referencia a un tejido como lo sugiere la etimología de su nombre (peri: alrededor de; teinein: película), a un órgano, o algún otro tipo de categoría?, ¿es posible hablar del mismo sin considerarlo una unidad con la cavidad peritoneal? y tomada una decisión ¿dentro de cuál de los sistemas del organismo en los que tradicionalmente se distribuyen sus órganos y funciones lo estudiaríamos?

Hay un vacío conceptual alrededor de estas preguntas reflejado en la dificultad para encontrar información detallada sobre la función del peritoneo en los libros básicos de fisiología humana, o de sus particularidades como tejido en los textos de histología; sólo su descripción morfológica a nivel macroscópico es tenida en cuenta en esos niveles del conocimiento. Debemos dar por supuesto que la categoría que le atribuyamos se ajustaría a alguna de las formas particulares de comprender la vida y la organización de los seres vivos dentro de alguno de los diferentes discursos teóricos que determinan la forma de mirarlos, estudiarlos y comprenderlos. Aunque el propósito de éste capitulo no es profundizar en la discusión filosófica, avanzar en la respuesta a dichos interrogantes nos lleva a considerar brevemente al menos dos de éstas posiciones teóricas, opuestas entre sí y en tensión en las ciencias.

Una primera posición se conoce como la “mirada anatómica” (1), la más convencional, heredera del pensamiento de Leonardo Da Vinci, Vesalio y Descartes entre muchos otros. Analizado desde la antropología y la filosofía, éste paradigma renacentista introdujo la posibilidad de concebir en forma separada al cuerpo humano y el “hombre”, conceptos que constituían una unidad indisoluble en la edad media. En las ciencias biológicas permitió separar los componentes de los seres vivos dentro de jerarquías muy definidas, estudiar por separado cada uno de esos componentes, e introdujo la concepción del cuerpo asimilado a una máquina. Se reconoce que éste abordaje al estudio de las ciencias biológicas y humanas permitió notables avances en la medicina y una profundización sin precedentes en el conocimiento del organismo humano desde una perspectiva científica. A partir de esta “mirada” se estudian de manera independiente o “aislada” la anatomía micro y macroscópica de los diferentes órganos y sus funciones organizadas en sistemas con límites muy definidos.

A la luz de esta corriente de pensamiento se puede comprender porqué en la medicina “occidental” tanto el enfermo como el médico ubican los síntomas y signos de la enfermedad bajo una perspectiva topográfica con frases como “me duele aquí”. Así la atribuyen y comprenden en referencia a órganos específicos (2), lo que “permite curar la enfermedad (percibida como extraña) y no al enfermo como tal” (3). Esta perspectiva, que representó en su momento una ruptura paradigmática, es calificada hoy por sus críticos como reduccionista y es cuestionada por su tendencia a simplificar y obviar la complejidad de las interacciones que existen entre órganos y sistemas de un mismo organismo, o las de éste con el ambiente entre otras dimensiones que se consideran parte integral del mismo, que rodean y permean un organismo no únicamente “biológico”.

En contraposición está la “mirada sistémica”, más contemporánea y de aceptación creciente. Bajo la consideración general de que el todo no es igual a la suma de las partes, centra su estudio en la dinámica de las interacciones como un todo. Sus proponentes conciben la biología como un campo de estudios interdisciplinarios que se enfoca en las interacciones complejas desde una perspectiva holística. De esta manera pretenden descubrir y modelar las propiedades emergentes de moléculas, células, tejidos y organismos como sistemas cuya descripción teórica sólo es posible con la aplicación de técnicas propias de la biología de sistemas.

La adopción del término se atribuye a Ludwig von Bertalanffy a partir de su teoría general de sistemas en 1928, y el concepto se ha venido utilizando cada vez más en el campo de las biociencias. En este contexto el término sistema se refiere más específicamente a los sistemas auto-regulados como son las redes metabólicas, la señalización celular y otros múltiples sistemas fisiológicos en el organismo. En términos generales, el concepto de sistema implica una configuración de partes conectadas y relacionadas entre sí en red, y el pensamiento sistémico corresponde al proceso de comprender cómo los elementos influyen unos con otros dentro de un todo. En el organismo las funciones de los diferentes órganos y sistemas se relacionan estrechamente entre sí. Por ejemplo los sistemas nervioso y endocrino comparten como órgano el hipotálamo y se estudian como sistema neuroendocrino, al igual que el sistema muscular y el esquelético se estudian en el conjunto del sistema musculoesquelético (4). Pero éstos son ejemplos muy obvios y quizá también reduccionistas dentro de una concepción más sistémica del hombre dentro del universo.

Esta breve introducción invita a revisar el conocimiento actual sobre el peritoneo no sólo desde la mirada anatómica convencional, sino desde sus interacciones con otros sistemas del organismo para comprender mejor su comportamiento en condiciones de normalidad y en respuesta a la agresión.

Organización morfológica del peritoneo

El desarrollo embrionario y su organización anatómica.

El peritoneo es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y los órganos que contiene (Figura 1). Es la capa más profunda de la pared abdominal y se relaciona con la fascia transversalis de la cual está separada por franjas adiposas. Se encuentra firmemente adherida al ligamento redondo del higado, al uraco, al diafragma y a las arterias umbilicales de las que no se desprende fácilmente. Para comprender mejor su anatomía conviene revisar su desarrollo embrionario.

Figura 1. Elaborado a partir de Esquema de un corte sagital de la cavidad abdominal en el que se observan el peritoneo y los espacios que delimita.

Tomado de Atlas de Anatomía Humana, 1ª ed. G. Wolf-Heidegger. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1972.

Conocer el origen embriológico de las estructuras permite comprender mejor las estrechas relaciones e interacciones entre ellas, su susceptibilidad a las diferentes patologías y su respuesta ante las mismas, por tanto permite una mejor comprensión clínica y abordajes terapéuticos. La membrana peritoneal no es la excepción, su aparente simpleza morfológica contrasta con su compleja formación desde la vida embrionaria, y su estrecha interrelación con los órganos abdominales es un ejemplo de este concepto.

Desde que el ser humano es un disco germinativo trilaminar, la genética del desarrollo determina la comunión entre el epitelio peritoneal y la fisiología de los órganos encerrados en la cavidad abdominal. El mesotelio peritoneal recibe su nombre desde 1880 cuando fue descrito por Minat como el epitelio que recubre las cavidades mesodérmicas, mesotelio, y aparece en el ser humano hacia los 14 días de vida embrionaria (5). Hacia las tres primeras semanas de vida el embrión humano sufre un proceso conocido como gastrulación mediante el cual se diferencian las tres capas germinativas: ectodermo, mesodermo y endodermo. Entre la tercera y la octava semana estas capas diferenciadas darán origen a los distintos órganos y tejidos, por lo que se conoce como el período de organogénesis. Las flexiones sobre distintos ejes que sufre el embrión determinarán la estructura tridimensional inicial de tubo sellado que posteriormente dará forma y orden a las cavidades corporales (6-8).

El celoma intraembrionario o cavidad corporal intraembrionaria surge de la diferenciación mesodérmica que ocurre alrededor de la tercera semana de gestación donde a cada lado de la línea media se diferencia en una porción paraxial, intermedia y lateral. En esta última aparecerán hendiduras que dividirán la hoja mesodérmica en una somática o parietal y otra esplácnica o visceral. El espacio comprendido entre ambas hojas mesodérmicas se conocerá como la cavidad celómica intraembrionaria que hasta ese momento se comunica libremente con la cavidad extraembrionaria (Figura 2). Con el desarrollo endodérmico del aparato digestivo, respiratorio y cloacal que lleva consigo una flexión cefalocaudal y lateral del embrión se genera el recogimiento del saco vitelino y la desaparición de la comunicación entre ambas cavidades embrionarias. La cavidad corporal intraembrionaria que recién surge se encuentra entonces recubierta en sus paredes por la hoja parietal, y el largo tubo endodérmico que contiene se encuentra recubierto por la hoja visceral (6-8).

Figura 2. Elaborado a partir de Embriología Médica de Langman, 11 Ed.

El celoma intraembrionario da origen a las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica recubiertas por una membrana serosa compuesta de células de tipo mesotelial (9). El mesodermo somático constituirá la capa parietal de las membranas serosas que cubren las cavidades ya mencionadas, y la capa esplácnica mesodérmica constituirá la capa visceral de las serosas. Las capas esplácnica y somática se unen en la raíz del mesenterio dorsal encargado de suspender el tubo intestinal y a la cavidad peritoneal, y de dictaminar fuerzas mecánicas esenciales en la organogénesis (6, 10); así el peritoneo se convertirá entonces en la membrana más extensa del cuerpo (11, 12) (Figura 3).

El mesenterio dorsal está fijado en sus extremos rostral y caudal en la boca y el ano respectivamente, lo que resulta en la preservación de su integridad y disposición anatómica durante la embriogénesis. Su estructura, giros y el número de asas que permite están altamente conservados y se reproducen en las diferentes especies (10).

En la etapa fetal temprana, la cavidad abdominal se divide prontamente en retroperitoneo y cavidad peritoneal. El peritoneo parietal avanza sobre los órganos abdominales y al flejarse formará 4 tipos de estructuras especializadas que son los ligamentos de soporte, los mesos, los epiplones y las fascias de coalescencia. Al encontrarse frente a frente ambas capas peritoneales constituyen los mesenterios y epiplones que, desde el punto de vista estructural, no son más que dos capas peritoneales que colindan en estrecha relación, separadas únicamente por tejido conectivo trabecu­lar y depósitos grasos entre los que circulan arterias, venas y linfáticos (13, 14). En últimas los mesos son un pliegue peritoneal conformado por cuatro hojas, dos viscerales internas y dos parietales externas, y entre las viscerales pasarían las estructuras mencionadas. Se identifican tres mesos en la cavidad peritoneal: el del yeyuno e ileon, el del colon transverso y el del colon sigmoides.

Figura 3. Elaborado a partir de Embriología Médica de Langman, 11 Ed.

Los ligamentos son semejantes a los mesos pero entre sus dos hojas no se encuentra una raiz vasculonerviosa sino tejido fibroso de inserción, suspensión o amarre, y son nombrados según las estructuras que unen (ligamento falciforme del higado, triangular, coronario, frenocólico, hepatogástrico, etc.). Los epiplones (omentos) son también formaciones constituidas por un pliegue peritoneal y relacionan el estómago y el duodeno con las visceras vecinas. El omento o epiplón mayor “cuelga” de la curvatura mayor del estómago por delante de los intestinos y se curva nuevamente en sentido ascendente para adherirse al colon transverso formando una especie de delantal que cubre los intestinos. El epiplón menor se proyecta desde la curvatura menor del estómago hacia el hígado y duodeno. Las fascias de coalescencia son hojas conjuntivas que resultan del adosamiento de un meso sobre el peritoneo parietal durante el desarrollo y hacen que el órgano parezca retroperitoneal; la disección cuidadosa de éste plano de fijación permite reconstituir la posición primitiva del órgano como sucede por ejemplo a nivel coloparietal, en el cual al disecar éstas fascias se reconstituyen los mesos del colon ascendente o descendente primitivos (14) (ver Figura 1).

Es importante describir la formación del epiplón mayor por su complejidad y sus implicaciones para la fisiología, anatomía y patología de la cavidad peritoneal. El epiplón mayor se desarrolla, en estrecha relación con los órganos abdominales, como consecuencia favorable de la armoniosa organización que adoptan finalmente los órganos del tracto digestivo y del aparato respiratorio originados en el parénquima endodérmico. Hacia la séptima y octava semana de gestación ya es posible distinguir el tejido epiplóico primitivo del tejido gástrico por parámetros histológicos. Durante el desarrollo ulterior las células mesenquimatosas que se ubican entre el estómago y la porción caudal del bazo sufren un ligero alargamiento y se acomodan para formar un diminuto bulto que contendrá vasos sanguíneos.

Posteriormente el epiplón se continúa en la forma de una delicada y pequeña franja a lo largo de la curvatura gástrica mayor, manteniendo una relación con la transcavidad de los epiplones (bolsa epiplóica) hacia posterior (7, 14). Hacia las semanas 12 a 14 del desarrollo embrionario, cuando el embrión tiene una longitud aproximada de 80mm a 120mm, el epiplón mayor ha incrementado ligeramente su l...

Índice

• Portada
• Portadilla
• Créditos
• Dedicatoria
• Agradecimientos
• Introducción
• Capítulo 1 El peritoneo ¿algo más que un tejido? Morfología, histogénesis, y fisiología
• Capítulo 2 Agresión peritoneal
• Capítulo 3 Falla peritoneal: ¿un nuevo síndrome?
• Capítulo 4 El futuro
• Los autores
• Table of contents