Hablando claro

Una introducción a los fármacos psiquiátricos

Moncrieff, Joanna

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2013
• ISBN:
  9788425432392
• Categoría: Psicología
• Categoría: Historia y teoría en psicología

La naturaleza del trastorno psicopatológico ha sido motivo de controversia desde que existen tanto la psicología como la psiquiatría. Una tendencia de esta disciplina ha intentado justificar su rol dominante mediante la afirmación de que la locura y el sufrimiento psicológico son esencialmente enfermedades del cerebro o del cuerpo. Como resultado, los psicofármacos son recetados a millones de personas. Joana Moncrieff nos describe cómo funcionan los psicofármacos. Rechaza la forma de usarlos 'centrada en la enfermedad', y propone redefinir la relación entre el paciente y el prescriptor, valorando de forma más realista los probables riesgos y beneficios del consumo de dichas sustancias.

 

 

1. El lugar de los tratamientos farmacológicos en psiquiatría

 

 

Fármacos de diversos tipos constituyen la base principal del tratamiento psiquiátrico moderno, y lo son desde los años cincuenta del siglo pasado.* A la mayor parte de las personas que reciben asistencia psiquiátrica se les receta algún tipo de fármaco psiquiátrico, y con frecuencia varios. Los médicos de familia recetan estos fármacos a millones de personas que se consideran pacientes con trastornos psiquiátricos o psicológicos. De hecho, su ingesta constituye el eje de la totalidad de los servicios psiquiátricos. La relación entre los profesionales de la salud mental y los usuarios de los servicios se suele articular en torno a la medicación. Por ejemplo, los profesionales pasan buena parte de su tiempo persuadiendo a la gente de que tome medicación que no desea, retocando las dosis si algo va mal, añadiendo fármacos y cambiando su pauta de administración. Los problemas de los pacientes por lo general se atribuyen a que no toman medicación, o a que lo hacen en dosis reducidas, aun cuando haya otras explicaciones perfectamente plausibles. En muchos casos no hay indicios claros de que las personas mejoren más con medicamentos que sin ellos.

La publicidad dada a la mejoría que producen medicamentos psiquiátricos, como el Prozac o el Rubifen, y la idea de que las personas con problemas psiquiátricos padecen de «desequilibrios químicos» ha convencido a muchas personas de que necesitan fármacos para poder sentirse normales. Es decir, la presión para prescribir fármacos psiquiátricos ya no solo procede de los profesionales, sino también de potenciales pacientes convencidos de que sufren de un trastorno cerebral y de que los medicamentos ofrecen una solución a sus dificultades. Esto ha sido de gran ayuda a la industria farmacéutica, que ha visto subir las ventas de antidepresivos vertiginosamente desde principios de la década de 1990; y las ventas de «estabilizadores del ánimo», «antipsicóticos» y estimulantes siguen el mismo camino. Los medicamentos psiquiátricos se han convertido en un éxito de ventas, contribuyendo de forma importante a los beneficios de la industria farmacéutica.

Incluso antes de la década de 1950, los fármacos, en especial los sedantes, eran ampliamente utilizados tanto en los hospitales psiquiátricos como con los pacientes ambulatorios. Sin embargo, recibían poca atención porque generalmente se los consideraba solo un medio de control químico.^{1 2} Eran procedimientos como la terapia electroconvulsiva (tec), la lobotomía y la terapia de coma insulínico, junto con las intervenciones psicosociales, los que se consideraban tratamientos importantes en esa época. No obstante, durante los años cincuenta y sesenta se introdujeron nuevas clases de fármacos en psiquiatría y la perspectiva acerca de cómo funcionaban cambió paulatinamente esta disciplina. Los fármacos pasaron a ser vistos no solo como inductores de estados mentales toscos pero útiles de sedación y apatía, como otros medicamentos más antiguos, sino que se pensó que actuaban revirtiendo las enfermedades mentales subyacentes.

La naturaleza del trastorno psiquiátrico ha sido controvertida desde que existe la psiquiatría. La profesión psiquiátrica, como parte de la profesión médica, ha intentado siempre justificar su rol dominante mediante la afirmación de que la locura y el sufrimiento psicológico son esencialmente lo mismo que otros problemas médicos como el cáncer de pulmón o intestinal. Pero siempre han existido, tanto dentro y fuera de la psiquiatría, diversas explicaciones y enfoques. La perspectiva de la alteración psiquiátrica como una enfermedad del cerebro o del cuerpo fue rechazada sin cesar por algunos de los destinatarios de los cuidados psiquiátricos, y en la década de 1960 el movimiento antipsiquiátrico expuso objeciones filosóficas y políticas al concepto de trastorno psiquiátrico como enfermedad médica.³ También se ha discutido cómo se ayudaba mejor a los pacientes.

En los momentos fundacionales de la psiquiatría la perspectiva psicosocial conocida como «tratamiento moral» fue muy respetada. Se basaba en la idea de que la gente podía aprender a controlar su comportamiento contando con una guía adecuada. Fue pionero un asilo ideado y dirigido por cuáqueros llamado «el Refugio de York», en Inglaterra. El psicoanálisis, otras formas de psicoterapia, las intervenciones sociales y las perspectivas psicológicas han competido o han sido practicadas junto con la psiquiatría biológica en algún momento de la historia de la psiquiatría.

No obstante, desde hace varias décadas la visión biológica de los problemas psiquiátricos se ha consolidado. Del mismo modo que se sabe que los síntomas del asma, por ejemplo, se producen al tensarse las vías respiratorias del pulmón, se asume que un problema etiquetado como condición psiquiátrica, como la depresión o la esquizofrenia, está causado por procesos localizados en el cerebro. Esta visión de la naturaleza de los trastornos psiquiátricos ha ayudado a justificar la expansión de la prescripción de tratamientos con fármacos a personas con toda clase de dificultades psiquiátricas. El cambio de hipótesis, que afirma que los fármacos actúan revirtiendo la enfermedad subyacente, ha ayudado a consolidar la noción de que los trastornos psiquiátricos están causados por defectos biológicos concretos.

Algunas veces es indudable que el desarrollo de un mercado para ciertos fármacos ha conformado nuestra visión sobre la naturaleza de los trastornos psiquiátricos, y que ha llegado incluso a crear algunos nuevos. Por ejemplo, el concepto moderno de «depresión» no fue enteramente aceptado hasta el desarrollo de la idea de un fármaco antidepresivo.⁴ Antes de la aparición de los fármacos que se consideran antidepresivos (pero que actúan de formas muy diferentes, como se explicará en el capítulo 5) se entendía la depresión como una condición grave pero rara, que por lo general se encontraba solo en personas con severos trastornos maníaco-depresivos o en la vejez. Cuando se sugirió por primera vez la existencia de fármacos antidepresivos, las compañías farmacéuticas se dedicaron a popularizar el punto de vista de que la depresión es un trastorno frecuente que no solo se halla en los hospitales psiquiátricos, sino en muchos otros entornos. Además, sugirieron que con frecuencia no era reconocida como tal. Más recientemente, como el psiquiatra David Healy ha documentado, el concepto de depresión se amplió con objeto de crear un gran mercado para los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) como el Prozac.⁵ Las compañías farmacéuticas han promocionado condiciones psiquiátricas poco conocidas anteriormente como el «trastorno de ansiedad social», el «trastorno de pánico», el «trastorno explosivo intermitente», el «trastorno de compra compulsiva» dentro de sus esfuerzos para comercializar sus productos. De este modo, la industria farmacéutica ha colaborado en transformar en enfermedades psiquiátricas problemas que antes eran vistos como propios de situaciones sociales o interpersonales y que en algún caso ni siquiera se habrían considerado problemas.

La industria farmacéutica también ha sido muy influyente en la configuración del paisaje actual del tratamiento psiquiátrico utilizando otros medios. Es quien dirige la mayor parte de la investigación en fármacos psiquiátricos, incluidos la mayoría de ensayos que establecen supuestamente si un fármaco es efectivo o no. No hay que olvidar, como se explica en el capítulo 3, que hay muchas formas de maquillar el resultado de los ensayos para transmitir el mensaje conveniente. Un estudio reciente observó que el 90 por ciento de los ensayos que comparaban diferentes antipsicóticos obtenía resultados que favorecían al producto de la compañía que subvencionaba el estudio, llegando a resultados contradictorios.⁶ Por ejemplo, un estudio subvencionado por los fabricantes de X generalmente favorecerá a X ante Y, pero un estudio subvencionado por los fabricantes de Y favorecerá a Y ante X.

 

 

Objetivos

 

En este libro pondré a prueba el supuesto erróneo que subyace en el uso habitual de los fármacos psiquiátricos: la creencia de que revierten el trastorno subyacente de la enfermedad. Luego presentaré un enfoque alternativo al uso de los fármacos psiquiátricos que hace hincapié en el hecho de que son sustancias psicoactivas que inducen estados de intoxicación. Creo que esta perspectiva proporciona un mejor modo para aconsejar, ya que considera los posibles efectos beneficiosos y los efectos dañinos de los fármacos. Después de describir las diferentes perspectivas teóricas para entender cómo funcionan los fármacos psiquiátricos, buscaré evidencias de la efectividad de los que se utilizan más comúnmente, incluido los fármacos neurolépticos o «antipsicóticos», los «antidepresivos», los «estabilizadores del ánimo» o fármacos para el trastorno maníaco-depresivo, los estimulantes y las benzodiazepinas. A lo largo del libro tendré que emplear términos que no necesariamente apoyo. Los nombres de ciertos fármacos reflejan la suposición de que actúan desde la perspectiva centrada en la enfermedad, pero todo en este libro desafía ese supuesto. No obstante, el uso de las denominaciones que reflejan esa suposición está generalizado, como es el caso de los «antipsicóticos» y en gran medida el de los «antidepresivos», y no queda otra alternativa. Por tanto, he tenido que hacer uso de estos términos de manera ocasional, aunque los he evitado en la medida de lo posible. De igual forma, la idea de que la perturbación psiquiátrica es una enfermedad médica está tan arraigada en nuestra cultura que es difícil evitar el uso del leguaje medicalizado, como «enfermedad», «tratamiento» y «paciente». Las alternativas son con frecuencia torpes y su significado no siempre es claro. Sea como fuere, he usado esta jerga en buena parte de este libro en aras de simplificar y para que sea legible, pero no debería considerarse como una aceptación, por mi parte, de todas sus consecuencias médicas.

2. ¿Cómo funcionan los fármacos psiquiátricos?

¿Tratan enfermedades los fármacos psiquiátricos?

Como dijimos en el capítulo anterior, la psiquiatría occidental describe los trastornos comportamentales y el sufrimiento emocional asociado considerándolos enfermedades. Se sugiere que estos problemas surgen como las otras enfermedades, de una alteración del funcionamiento correcto de alguna parte del organismo, normalmente del cerebro. En los dos últimos siglos ha habido numerosos intentos de identificar las causas biológicas de la locura y el sufrimiento psíquico, con diferentes teorías que están o pasan de moda. La idea de que los trastornos psiquiátricos por lo general se transmitían genéticamente ha sido popular durante mucho tiempo, y en las últimas décadas las complicaciones en el parto, las enfermedades virales, los defectos estructurales del cerebro y los desequilibrios en la química cerebral han sido propuestos como causa de los trastornos mentales.

Al dar por hecho que los problemas psiquiátricos son enfermedades en general se asume que la mayor parte de los fármacos utilizados en psiquiatría funcionan revirtiendo total o parcialmente el proceso de la enfermedad subyacente. El nombre de los fármacos psiquiátricos refleja tal suposición: se piensa que los «antipsicóticos» actúan sobre la anormalidad biológica que produce los síntomas de la psicosis o la esquizofrenia; se cree del «antidepresivo» que revierte la base de los síntomas depresivos, de los «estabilizadores del ánimo», que rectifican el proceso que causa las fluctuaciones anormales del ánimo, y de los «ansiolíticos», que intervienen en los mecanismos biológicos del origen de la ansiedad. Muchos dicen que los estimulantes contrarrestan específicamente las bases de la hiperactividad o del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), como se lo conoce ahora. Llamaremos a esta visión de la naturaleza de los fármacos psiquiátricos «modelo centrado en la enfermedad». Aunque este es en la actualidad el punto de vista dominante de la acción de los fármacos psiquiátricos, se trata de un modelo relativamente novedoso en la historia de la psiquiatría. Se desarrolló en las décadas de 1950 y 1960 cuando la mayor parte de los fármacos, hoy en día comunes en psiquiatría, se presentaron por primera vez.⁷

El modelo centrado en la enfermedad se basa en la misma lógica con la que suele explicarse la acción de los fármacos en el resto de la medicina. Sin embargo, son pocos en realidad los fármacos que revierten la causa última de una enfermedad, porque la mayor parte actúan revirtiendo total o parcialmente un segmento del proceso biológico que produce los síntomas de la enfermedad. Los psiquiatras comparan a menudo la necesidad de ciertos fármacos psiquiátricos con la necesidad de la insulina en la diabetes, por ejemplo. El tratamiento con insulina no revierte la causa última de la diabetes, el fracaso de la glándula del páncreas, sino que ayuda a revertir las consecuencias de la enfermedad, reemplazando el suministro de insulina del cuerpo. Existen otros fármacos médicos que actúan de este modo, como por ejemplo los analgésicos en el tratamiento sintomático del dolor. Los analgésicos contrarrestan parte del proceso biológico que causa el dolor. En este sentido, la mayoría de los fármacos usados habitualmente en medicina actúan de acuerdo con el modelo centrado en la enfermedad. Esto no es casual, ya que se desarrollan para impactar sobre los procesos identificados de la enfermedad. Los fármacos que actúan según este modelo se consideran más poderosos porque tienen como blanco el mecanismo biológico responsable de los síntomas concretos.

En psiquiatría, el modelo centrado en la enfermedad de la acción del fármaco se halla estrechamente unido a las teorías que afirman que las condiciones psiquiátricas están causadas por anomalías, en particular en la química cerebral, o «desequilibrios químicos». Hoy sabemos que el cerebro contiene muchas sustancias químicas que intervienen en la transmisión de mensajes entre las células nerviosas que lo hacen funcionar (figura 1).

Figura 1. La transmisión nerviosa

Estas sustancias químicas se llaman «neurotransmisores» e incluyen moléculas como la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina, las endorfinas y muchas más. Actúan permitiendo que los impulsos eléctricos que viajan a lo largo de los nervios puedan atravesar los espacios entre las terminaciones de las células nerviosas conocidos como «sinapsis». Cuando el impulso nervioso llega a la terminación de una neurona, hace que se libere un neurotransmisor de unas bolsitas o «vesículas» en las que está almacenado. El neurotransmisor viaja a través de la sinapsis y se une a un receptor, llamado neurorreceptor, en la superficie de la neurona contigua. La unión entre neurotransmisores y neurorreceptores activa (otras veces inhibe) el impulso nervioso en la segunda célula nerviosa. Algunos fármacos psiquiátricos actúan sobre los receptores de varios neurotransmisores, bloqueando o activando su capacidad de transmitir impulsos. Los neurolépticos o fármacos antipsicóticos, por ejemplo, bloquean los receptores de la dopamina y frenan la capacidad del sistema dopaminérgico para transmitir sus impulsos de la forma habitual. Las drogas opiáceas, como la heroína y la morfina, estimulan receptores que se activan normalmente por los analgésicos químicos naturales, las llamadas endorfinas. Hay fármacos que intervie...

Índice

• Cubierta
• Portadilla
• Creditos
• Índice
• Prólogo a la edición española
• 1. El lugar de los tratamientos farmacológicos en psiquiatría
• 2. ¿Cómo funcionan los fármacos psiquiátricos?
• 3. Interpretando las pruebas sobre los fármacos psiquiátricos
• 4. Fármacos neurolépticos (también conocidos como «antipsicóticos» y tranquilizantes mayores)
• 5. Antidepresivos
• 6. El litio y otros fármacos usados para el trastorno maníaco-depresivo
• 7. Los estimulantes
• 8. Las benzodiazepinas
• 9. Las consecuencias de un modelo centrado en el fármaco para entender los medicamentos psiquiátricos
• 10. Dejando los fármacos psiquiátricos
• 11. Reflexiones finales
• Apéndice
• Más información