PARTE TERAPÉUTICA
COMBINACIÓN DE FARMACOTERAPIA Y PSICOTERAPIA
Este no es un tema particularmente gratificante. En efecto, por muy popular que pueda ser el uso de tranquilizantes (el consumo en los Estados Unidos ascendió en el año 1957 a cuatro mil millones de chelines austríacos), sigue siendo impopular, actualmente, no tanto tomarlos como abogar por ellos. Y eso es precisamente lo que estoy dispuesto a hacer. Pues creo que, cuando se trata del bienestar de nuestros pacientes, deberíamos estar dispuestos a asumir el estigma que pesa sobre la psicofarmacología: me refiero al estigma del materialismo. Un estigma semejante —por supuesto, no el del materialismo, sino más bien el del mecanicismo— sigue pesando todavía sobre otro método psiquiátrico: el electroshock. Así, en el Informe preliminar sobre la Conferencia McGill sobre Depresión y Estados Asociados, celebrada en Montreal en 1959, podía encontrarse el siguiente párrafo: «Varios ponentes señalaron el gran peligro, asociado a los tratamientos con electroshocks y con medicamentos, de que se mecanice el tratamiento médico y el paciente deje de ser visto como una persona». Personalmente considero que semejante preocupación es sumamente ingenua. A mi modo de ver, un psiquiatra puede aplicar electroshocks sin que afecte lo más mínimo la dignidad del paciente; por otra parte, conozco suficientes casos de terapeutas de la psicología profunda que, aparentando esforzarse por desenmascarar asociaciones inconscientes, en realidad están desplegando su necesidad de desvalorizar lo más elevado del ser humano: ignorando una «psicología de lo elevado», su «psicología de lo profundo» les sirve como pretexto para el cinismo al que han sucumbido.
Y no olvidemos tampoco que la metodología y las técnicas son esenciales en el tratamiento médico, y que no hay que considerar menos grave el error de condenarlas globalmente que el de idolatrarlas. Debemos tratar de evitar tanto lo uno como lo otro. Lo que se requiere de nosotros es conservar el justo medio entre ambos extremos, o bien, de forma más general, el justo medio entre materialismo y espiritualismo.
Estaríamos cayendo en el espiritualismo si rechazáramos a priori la posibilidad de influir terapéuticamente en el estado psíquico de un paciente con la ayuda de tranquilizantes. El argumento con el que se nos suele replicar en estos casos es más o menos el siguiente: las neurosis son enfermedades psicógenas y, como tales, tienen que ser tratadas exclusivamente de forma psicoterapéutica. Sin embargo, ante esta interpretación me veo obligado a señalar que la presencia de una psicogénesis no implica necesariamente una indicación de psicoterapia. Si bien hay estados que son manifiestamente psicógenos, en los que está claramente indicado un abordaje psicoterapéutico, por otro lado, hay circunstancias en las cuales, a pesar de tratarse de un caso de enfermedad psicógena, tenemos que prescindir conscientemente de cualquier medida de tratamiento psicoterapéutico. En estos casos es frecuente que el tratamiento farmacológico tenga éxito, y además que este éxito sea duradero.
A todo esto se agrega el hecho de que el concepto de neurosis suele ampliarse de forma incorrecta y desmesurada. Actualmente se tiende a interpretar la enfermedad humana en un sentido unilateralmente espiritualista en la medida en que, en última instancia, solo se le reconoce raíz y fundamento psíquico. Sin embargo, tal cosa es un flagrante espiritualismo, al que se añade también un monismo, al declarar que lo somático y lo psíquico son la misma cosa.
El error que subyace a todo ello se hará patente de inmediato al elaborar un esquema que permita clasificar los procesos patológicos humanos, por una parte, según su origen, y, por la otra, según su manifestación, en enfermedades somatógenas, psicógenas, fenosomáticas y fenopsíquicas (fig. 9). Dicho esquema muestra que el espiritualismo —que, en última instancia, solo reconoce la psicogénesis— niega la línea divisoria horizontal de la figura que marca nuestros dos principios de clasificación, mientras que el monismo, al pasar por alto los límites entre lo (feno)somático y lo (feno)psíquico, ignora la línea divisoria vertical. O bien, para formularlo de otro modo: mientras que, para el espiritualismo clínico, todo es psicógeno, para el monismo clínico todo (lo somático y lo psíquico) es lo mismo.
Figura 9
Creo que fueron los antiguos escolásticos los que dijeron: qui bene distinguit, bene docet,1 y considero que los clínicos modernos harían bien en atenerse a una variación de esas mismas palabras: qui bene distinguit, bene curat.2 No es nada nuevo afirmar que solo obtendremos éxito terapéutico si antes hemos hecho el esfuerzo de un diagnóstico diferencial exacto. Quisiera enfatizar, sin embargo, que todo ello se refiere también a la diferenciación entre somatógeno y psicógeno. Quien arroja por la borda esta diferenciación bloquea la posibilidad de una terapia causal y específica. Por supuesto que v. Baeyer (1959a) está en lo cierto cuando designa como «cuestionable y solo parcialmente válida la contraposición entre tratamiento causal y sintomático, por lo menos en el ámbito de la psiquiatría». Quienes deben escuchar en primer lugar estas palabras son los detractores de los tranquilizantes, cuya prescripción tachan de meramente sintomática y paliativa y que la rechazan por ello. Y lo hacen injustamente, puesto que, casualmente, el mismo v. Baeyer, a quien acabamos de mencionar (1959b) —por citar a una de las fuentes principales, y anticipando también las conclusiones de nuestras propias experiencias—, admite que «la somatoterapia clínica de estados no psicóticos puede lograr un cambio relativamente duradero, mejorar cuadros depresivos, ansiosos, hipocondríacos y, en ocasiones, también neurosis obsesivas, de forma que el paciente puede superar el momento agudo de su enfermedad y, a la larga, regresar a la vida normal, sin haber pasado necesariamente por una psicoterapia aplicada metodológicamente».
En lo que se refiere a mis experiencias personales con la administración de tranquilizantes, se basan en un conocimiento —me atrevería a decir, incluso, en un conocimiento profundo— de nueve años con un medicamento que constituye en realidad el primer tranquilizante reconocido como tal en la Europa continental: me refiero al éter guayacol gliceril, que, bajo el nombre comercial de Myoscain E, había sido empleado originalmente como relajante muscular y, en dosis más bajas, como expectorante, hasta que, en el año 1952, descubrí (Frankl 1952, p. 535) que se trataba verdaderamente de un medicamento específico contra la ansiedad. A diferencia de sus predecesores angloamericanos, químicamente emparentados —el Myanesin y el Tolserol—, el Myoscain E austriaco no es un éter cresol gliceril, sino un éter metoxifenil gliceril; aunque tampoco a los autores que habían trabajado con el Myanesin y el Tolserol (Schlan y Unna 1949, p. 672; Wortis 1951, p. 519; Freudenberg 1950, p. 751) se les había escapado su capacidad para reducir la ansiedad. El medicamento austriaco tiene la ventaja añadida de que no tiene prácticamente ningún efecto hemolítico. Los sucesores del Myoscain E en Alemania occidental y oriental, a saber, Reorganin y Neuroton, son químicamente idénticos. No obstante, los tranquilizantes que han llegado a ser más conocidos pertenecen a un grupo totalmente distinto: los llamados meprobamatos, es decir, derivados del dicarbamato. El más célebre entre ellos es el Miltaun, que es químicamente idéntico a todo un grupo de otros medicamentos: Biobamat, Cyrpon, Diveron, Epikur, Equanil, Pertranquil, Quaname, Restenil, Sedapon y Tranquisan. Los derivados de la piperazina conocidos como Atarax, Soikon y Suavitil forman un grupo propio. A los que hay que añadir, por último, el Oblivon, que, químicamente, es un metilpentinol.
Ahora bien, lo que podríamos considerar como denominador común que caracteriza todos estos medicamentos es su capacidad de interrumpir y bloquear las vías polisinápticas. Y lo hacen sin actuar sobre los centros vegetativos (cosa que en cambio sí hacen, por ejemplo, los neurolépticos y timolépticos), y sin causar tampoco un efecto depresor diencefálico inmediato, que sí causan en cambio los hipnóticos.
No es tan importante a cuál de estos preparados demos preferencia, pues el que utilicemos es, en la práctica, secundario. Lo fundamental es sobre todo cómo lo aplicamos; es decir, que la medicación esté integrada e inserta en una psicoterapia que se desarrolle simultáneamente.
Vivimos en un tiempo en el que comienza a insinuarse algo que me gustaría llamar el retorno de la psicoterapia hacia la medicina. La somatoterapia y la psicoterapia se están acercando cada vez más, y en este estadio del desarrollo histórico de la medicina estaría fuera de lugar creernos demasiado buenos como para combinar métodos somáticos y psíquicos (Frankl 1939a, p. 23; Kocourek 1955, p. 12). Menos que nunca podemos permitírnoslo cuando nos enfrentamos a las que he denominado pseudoneurosis somatógenas (Frankl 1956a, p. 280). Entre ellas encontramos tres grupos que merecen nuestra especial atención: las pseudoneurosis basedowoides, las addisonoides y las tetanoides. El grupo addisonoide se presenta acompañado de la tríada psicodinámica que hemos descrito como «síndrome de despersonalización-incapacidad de concentración-déficit de memoria» (Frankl 1949d, p. 735). En estos casos, el tratamiento con barbitúricos, utilizado en no pocas ocasiones, tiene, bajo ciertas condiciones, efectos deletéreos, puesto que intensifica la ya existente «hipotonía de la conciencia» (J. Berze). Mientras que, como hemos señalado (Frankl 1956b, p. 1139), el grupo de pseudoneurosis basedowoides conduce a la agorafobia en el sentido de un monosíntoma psíquico, el grupo tetanoide se caracteriza a menudo por la claustrofobia, es decir, por lo contrario de la agorafobia: la fobia a los lugares cerrados, estrechos. Además, las quejas típicas de los pacientes afectados giran en torno a molestias que se malinterpretan en general como globus «hystericus», pero también como un trastorno de la respiración profunda. Se ha constatado que las pseudoneurosis tetanoides reaccionan especialmente bien a la medicación con tranquilizantes del grupo del éter guayacol gliceril.
Ahora bien, mis consideraciones no deberían dar la impresión de que, en el caso de las pseudoneurosis somatógenas, nos encontramos ante los efectos psíquicos inmediatos de la base somática correspondiente. Antes bien, estas pseudoneurosis son enfermedades de carácter somatógeno únicamente en primera instancia, es decir, lo somatógeno en ellas no es más que una mera disposición a la ansiedad. Pero para que llegue a conformarse plenamente una neurosis, es decir, según el caso, una agorafobia o una claustrofobia, tiene que agregarse, como una psicogénesis secundaria, un mecanismo patógeno ya conocido por el médico clínico: el circulus vitiosus de la ansiedad anticipatoria. Supongamos, por ejemplo, que un paciente tiene accesos de palpitaciones: después de un par de accesos, comenzará a temer el acceso siguiente. Ese temor, sin embargo, no basta para desencadenar por sí solo las palpitaciones; con otras palabras, un síntoma genera la fobia correspondiente, la fobia refuerza el síntoma y, finalmente, el síntoma, que se hace recurrente, no hace más que reafirmar al paciente en su fobia (fig. 10).
Figura 10
Figura 11
Tan pronto como un paciente ha caído en este círculo vicioso de la ansiedad anticipatoria, tan pronto como lo psíquico ha cubierto y se ha superpuesto a su pseudoneurosis, primariamente somatógena, es aconsejable interrumpir el círculo vicioso tanto en su polo somático como, en lo posible simultáneamente, en su polo psíquico. De este modo, el círculo neurótico es apresado por unas tenazas terapéuticas (fig. 11). Nuestra terapia tiene entonces que aplicar al mismo tiempo una palanca en el polo somático y en el polo psíquico de ese círculo. Lo primero acontece, como corresponde, mediante el uso de tranquilizantes, precisamente debido al progreso que representan tales preparados, consistente en no dificultar en modo alguno una psicoterapia simultánea puesto que, a diferencia, por ejemplo, de los barbitúricos, no tienen ningún efecto secundario en el estado de vigilia del paciente —estado que es condición y requisito de cualquier proceso psicoterapéutico definido—. Hay que añadir que muchas veces se trata de casos de neurosis de angustia más o menos aguda, como la ansiedad ante los exámenes o el miedo escénico, y, en tales casos, el paciente debe conservar plenamente su estado de vigilia y atención para lograr el rendimiento exigido. Baste pensar en aquellos pacientes que se encuentran ante la defensa de su tesis doctoral o ante su debut en escena, es decir, casos cuyas neurosis de angustia surgen a partir de circunstancias puntuales pero que, por eso mismo, requieren una terapia tanto más urgente, urgencia que por sí misma hace recomendable la combinación simultánea de ambos procedimientos: el somático y el psíquico.
En lo tocante al segundo de dichos procedimientos, en casos de ansiedad anticipatoria se aconseja combinar la prescripción de tranquilizantes con la intención paradójica que yo mismo he introducido (Frankl 1939a, p. 23; Frankl 1947). En el marco de esta última se indica al paciente desear y proponerse —aunque, por supuesto, solo por unos instantes— precisamente aquello que hasta ese momento tanto temor le ha producido; por ejemplo, un paciente que sufre de agorafobia tiene que decirse: «Hoy voy a salir para que me dé un ataque cardíaco». De ese modo se le corta las alas a la ansiedad, se le quita el sustento. El efecto terapéutico de la intención paradójica depende de que el médico tenga también el coraje de mostrarle al paciente cómo funciona.3 Al hacerlo, el paciente sonreirá, después volverá a tener que sonreír al aplicar la intención paradójica en la situación concreta de un acceso de ansiedad, y, finalmente, aprenderá a reírse de la ansiedad cara a cara y, de ese modo, a distanciarse cada vez más de ella. G. W. Allport (1956), el psicólogo de Harvard, fue quien afirmó en una ocasión que el neurótico que pueda sonreír alguna vez con ganas sobre sí mismo ya se encuentra en el camino de su curación. Parecería que deberíamos ver en el método de la intención paradójica la verificación clínica de esta aguda observación de Allport.
La combinación de tratamiento farmacológico con tranquilizantes y psicoterapia, además de conservar el estado de vigilia del paciente, está también indicada para relajar a través de la medicación el ánimo de un paciente y así preparar y allanar el camino a la psicoterapia. Puesto que, frente a la angustia paroxística de un trastorno de pánico, si lo tratamos únicamente con la intención paradójica estaremos chocando contra una pared.
El siguiente caso puede ilustrar cómo se presenta en la práctica concreta lo que hemos visto:
El paciente, Josef M., contable de profesión, de 41 años (Prot. amb. n.º 438 ex 1959), había recibido durante meses tratamiento de varios médicos y en varias clínicas sin efecto terapéutico alguno. Acudió a nosotros en un estado de extrema desesperación y, según reconoció, cercano al suicidio. Desde hacía años sufría un grafoespasmo que se había agravado tanto últimamente que corría peligro de perder su trabajo, a no ser que un tratamiento breve lograra cambiar radicalmente el curso de las cosas en el último momento. El paciente fue derivado para su tratamiento a la asistente del departamento, quien le aconsejó hacer exactamente lo contrario de lo que había estado haciendo hasta ese momento (intentar escribir lo más legiblemente posible), es decir, ponerse simplemente a garabatear. «A estos les voy a garabatear unas cuantas cosas», era la consigna. Al mismo tiempo, el paciente tomaba tres veces al día dos grageas de Myoscain E. Pues bien, antes de 48 horas el paciente se había liberado —y así sigue hasta el día de hoy— de su ansiedad anticipatoria, y, justamente por eso, también de su grafoespasmo: «Intenté garabatear, pero no resultó», dijo; «puedo escribir de nuevo —puedo trabajar de nuevo y mantener a mi familia—, soy más feliz de lo que puedo llegar a e...