Diálogos terapéuticos en la red social

Arnkill, Tom Erik, Seikkula, Jaakko

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2016
• ISBN:
  9788425437755
• Categoría: Psicología
• Categoría: Historia y teoría en psicología

Este libro es una introducción a las intervenciones dialógicas en el que se describen y analizan dos de ellas: los diálogos abiertos y los diálogos anticipatorios, aplicables en el marco de la terapia y el trabajo psicosocial. Ambos modelos, basados en el enfoque dialógico de Mijaíl Bajtín, son el fruto de casi dos décadas de investigación y empeño para promover el diálogo entre las redes profesionales y las privadas, a fin de combinar sus recursos. Los diálogos abiertos se desarrollaron para las situaciones de crisis psiquiátricas, mientras que los diálogos anticipatorios se sitúan en escenarios más propios del trabajo psicosocial.

PARTE II

3. DIÁLOGOS ABIERTOS COMO UNA INTERVENCIÓN EN CRISIS

Hemos descrito las primeras experiencias de Jaakko incorporando una perspectiva de red a la práctica psiquiátrica. Desde un principio fueron adquiriendo relevancia las fronteras y los puntos de interacción, tanto entre la familia y el equipo del hospital como entre los sistemas profesionales entre sí. La atención se centró en la colaboración dentro de la red social del paciente y no tanto en el propio proceso de tratamiento. Entre 1988 y 1991 se llevó a cabo el primer gran proyecto de investigación (Keränen, 1992; Seikkula, 1991). Fue la primera oportunidad de observar el contenido de la interacción dentro de un nuevo sistema abierto. Las ideas dialógicas de Mijaíl Bajtín empezaban a cobrar sentido. De manera sorprendente e inesperada, sus ideas sobre la literatura y la investigación lingüística parecían válidas también para nuestra creciente comprensión de los procesos del tratamiento psiquiátrico.

Jaakko, junto a Jukka Aaltonen, analizaron dos años de procesos de tratamiento de pacientes con primeros episodios psicóticos durante 1985 y 1994. En este estudio cualitativo, se pusieron de relieve algunos elementos importantes para un tratamiento óptimo. Compararon las diferencias entre los pacientes ingresados entre 1985 y 1989, cuando el sistema se centraba en el tratamiento hospitalario, con los pacientes admitidos entre 1990 y 1994, cuando entró en funcionamiento un nuevo sistema psiquiátrico comunitario.

En este último período, se siguió un método en el que se practicaba el mismo procedimiento para todos los casos de crisis psiquiátrica, sin tener en cuenta el diagnóstico. Si se trataba de un caso susceptible de tratamiento hospitalario, la unidad de crisis del hospital organizaba un encuentro de tratamiento, bien antes de tomar la decisión de ingresar al paciente voluntariamente en el hospital o durante el primer día posterior al ingreso involuntario. En este encuentro, se constituye un equipo hecho a medida, con miembros pertenecientes tanto al equipo ambulatorio como al hospitalario. El equipo habitualmente está formado por dos o tres miembros del personal (por ejemplo, un psiquiatra de la unidad de crisis, un psicólogo del centro ambulatorio de salud mental y una enfermera de planta). El equipo se hace cargo de toda la secuencia del tratamiento, independientemente de que el paciente se encuentre en su casa o en el hospital, o de la duración prevista del tratamiento.

En otro tipo de crisis, en la que no se contempla la hospitalización, es el centro de salud mental del sector el que se hace responsable, organizando un equipo específico para el caso e invitando a miembros de otros servicios relevantes para el paciente. Por ejemplo, en casos de pacientes en contacto con múltiples servicios, el equipo podría estar formado por una enfermera de la clínica ambulatoria, un trabajador social de los servicios sociales, y un psicólogo de la clínica de orientación infanto-juvenil. Los principios de esta manera de organizarse se han incorporado a toda la red pública de atención social y de salud de la región. De hecho, el mismo concepto también se aplica a situaciones distintas de las crisis psiquiátricas y sociales, por ejemplo, para organizar el debriefing^* posterior a diferentes tipos de situaciones traumáticas.

Se han realizado varias evaluaciones sobre la eficacia y los procesos de tratamiento de este modelo mediante el método de investigación-acción^* (Aaltonen et al., 1997; Haarakangas, 1997; Keränen, 1992; Seikkula, 1991, 1994; Seikkula, Alakare y Aaltonen, 2001b). Del resumen de las observaciones recogidas en estos estudios se han recapitulado siete principios: 1) responder inmediatamente; 2) incluir a la red de apoyo social; 3) adaptación flexible a las necesidades específicas y diversas; 4) asumir la responsabilidad; 5) garantizar la continuidad psicológica; 6) tolerar la incertidumbre; y 7) dialogicidad.

Directrices prácticas

Merece la pena señalar que estos siete principios surgen de la propia investigación; ninguno de ellos se diseñó primero y se puso en práctica después. Otras ideas generales sobre en qué consiste un buen tratamiento fueron añadidas más tarde. A continuación abordaremos estos principios como reglas generales de un tratamiento centrado en el diálogo. Aunque se han realizado muchos estudios centrados en el tratamiento de problemas psicóticos, estos principios no son específicos de un diagnóstico determinado, sino que describen un modelo de tratamiento basado en la red, especialmente práctico en situaciones de crisis.

RESPONDER INMEDIATAMENTE

La mejor manera de iniciar un tratamiento después de una crisis es actuar inmediatamente y no, por ejemplo, esperar a que los pacientes psicóticos recuperen algo de coherencia antes de organizar un encuentro con la familia. Se ha aceptado de forma general como límite para una respuesta inmediata las 24 horas. Las unidades deben organizar la primera reunión dentro de las primeras 24 horas del primer contacto, independientemente de que lo haya establecido el paciente, un familiar o un servicio de referencia. Asimismo, es necesario establecer un servicio de crisis de 24 horas. Uno de los objetivos de la respuesta inmediata es prevenir la hospitalización en el mayor número de casos posibles. Todos, incluido el paciente psicótico, participan en las primeras reuniones durante el período más intenso del episodio psicótico.

Suele ser una constatación frecuente el hecho de que los pacientes llegan a experimentar algo que no es perceptible para el resto de la familia. Aunque los comentarios de los pacientes puedan parecer herméticos durante los primeros encuentros, más tarde puede comprobarse que en realidad el paciente había estado hablando de sucesos reales de su vida. A menudo estos sucesos incluyen elementos aterradores y amenazas que el paciente no era capaz, o no le resultaba posible, expresar mediante un lenguaje verbal antes de la crisis. Las experiencias psicóticas incorporan, por lo general, sucesos reales. El paciente aborda temas para los que, antes de la crisis, no disponía de palabras. Sucede también en otras formas de conducta problemática. En una emoción extrema, como la ira, la depresión o la ansiedad, el paciente está hablando de temas sobre los que no se ha debatido previamente. De esta forma, el actor principal en la crisis, el paciente, consigue algo inaccesible para el resto de su entorno. El objetivo del tratamiento consiste en promover fórmulas que le permitan al paciente encontrar las palabras con las que pueda describir estas experiencias para las que no disponía previamente de ellas o de un lenguaje compartido.

Durante los dos primeros días de una crisis, parece posible hablar de cosas que más tarde serán difíciles de abordar. En los primeros días, las alucinaciones pueden gestionarse y es posible reflejarlas/reflexionar^* sobre ellas, pero más tarde es fácil que desaparezcan y que la posibilidad de ocuparse de ellas no reaparezca hasta transcurridos dos o tres meses de terapia individual. Es como si la ventana para estas experiencias extremas permaneciera abierta únicamente durante los primeros días. Si el equipo consigue crear una atmósfera lo suficientemente segura, mediante una respuesta rápida y una escucha cuidadosa de todos los temas de los que hablan los clientes, los temas claves pueden encontrar un espacio donde gestionarse, mejorando el pronóstico. Más adelante, en el capítulo 7, se presentará un caso que muestra el peligro que se corre cuando el equipo no acierta a responder a los temas psicóticos o confusos expresados por los pacientes.

INCLUYENDO A LA RED SOCIAL

A los primeros encuentros se invita siempre al paciente, a su familia y a otros miembros clave de su red social, con objeto de movilizar apoyos para el paciente y su familia. El resto de miembros clave pueden ser representantes de otras instituciones, como la agencia estatal de empleo y seguridad social (cuya tarea es apoyar la rehabilitación profesional), compañeros de trabajo o el jefe, vecinos o amigos.

Las redes de apoyo social también son importantes a la hora de definir el problema. Un problema llega a serlo solo cuando ha sido definido como tal, en el lenguaje de alguien del entorno del paciente o bien por el propio paciente. En los casos de crisis más graves, la idea inicial de que existe un problema suele partir de la definición de las personas más próximas al paciente, al apreciar algún comportamiento que no se ajusta a sus expectativas. Por ejemplo, si se sospecha en la familia que un joven consume drogas, él mismo rara vez lo verá como un problema, pero sus padres pueden verse aterrorizados ante los primeros signos de un posible abuso de drogas. Anderson y Goolishian (1988, 1992) afirman que quien observa un problema es parte del sistema que lo define. Desde una perspectiva de red, todas estas personas deberían ser incluidas en el proceso, porque el problema se disolverá solo si todos los que lo han definido como problema ya no lo señalan como tal.

Es bueno adoptar una forma sencilla para decidir a quién se debe invitar a los encuentros. Se puede hacer, por ejemplo, formulando a la persona que estableció el contacto durante la crisis las siguientes preguntas: 1) ¿Quién conoce la situación y se ha preocupado por ella?, 2) ¿Quién puede ayudar y estaría dispuesto a participar en el primer encuentro? y 3) ¿Quién sería la persona más adecuada para invitarlos, la que contactó con el servicio o el equipo de tratamiento?

Haciéndolo de esta forma, la participación de los allegados al paciente se propone en el contexto de una conversación cotidiana, lo que disminuye un posible recelo hacia la invitación. Así, quien contactó con los servicios puede elegir quiénes no participarán en las reuniones. Si la propuesta de una reunión conjunta se hace en un tono oficial, preguntando, por ejemplo, «¿Nos permitirías contactar con tu familia para invitarla a la reunión?», es posible que surjan problemas para motivar tanto al paciente como a sus allegados. Una pista para decidir los participantes principales es averiguar si los clientes ya han contactado con cualquier otro profesional en relación con la situación actual, o si han tenido contactos previos con otros profesionales. Todos estos actores han de ser invitados, y cuanto antes mejor. Si no es posible que los otros profesionales asistan a las primeras reuniones, se puede acordar una reunión posterior conjunta.

Las relaciones sociales de nuestros clientes pueden ser incorporadas de muchas maneras. Se puede acordar que estén presentes en la reunión, o si alguno no pudiera acudir, se puede preguntar a los clientes si quieren que venga otra persona que conozca su situación y quien podría ayudar. Se puede encargar a algún miembro de la red la tarea de contactarlos después de la reunión y traer al próximo encuentro conjunto los comentarios de las personas ausentes. Se les puede preguntar a los presentes, por ejemplo, «¿Qué habría dicho el tío Matti si estuviera presente en esta conversación? ¿Qué le responderías? ¿Y qué contestaría él?».

La perspectiva de red social va desplazando el foco hacia la red personal del paciente, red que incluye a todas las personas importantes, que pertenecen a su familia o no. La familia siempre es relevante, incluida la familia extensa. Los compañeros de trabajo o de clase pueden ser importantes en algunas circunstancias, al igual que amigos y vecinos. Puede que los miembros de la red profesional descubran nuevas explicaciones partiendo del contacto de todos ellos con el cliente, con quien han podido experimentar procesos difíciles.

ADAPTACIÓN FLEXIBLE A LAS NECESIDADES ESPECÍFICAS Y DIVERSAS

Se garantiza la flexibilidad adaptando la respuesta del tratamiento a las necesidades específicas y cambiantes de cada caso, utilizando siempre los métodos terapéuticos que mejor se ajusten a cada uno de ellos. Los encuentros de tratamiento suelen organizarse en el domicilio del paciente, con la aprobación de la familia.

Hay que tratar a cada paciente del modo que mejor se ajuste a su lenguaje concreto, estilo de vida, a la posibilidad real de utilizar determinados métodos terapéuticos y a la duración del tratamiento que corresponda al problema presente. Es lo contrario de aplicar un programa genérico, sin cambios entre caso y caso. Las necesidades también cambian. Durante los primeros 10-12 días de una crisis, las necesidades son muy diferentes a las que se presentarán tres semanas después. Durante la fase más aguda, por ejemplo, es aconsejable asegurar la posibilidad de reunirse cada día, lo que no será necesario más tarde, en situaciones más seguras. En ese período posterior, las familias sabrán qué frecuencia es la más adecuada para ellas. Estas ideas siguen las propuestas del Tratamiento Adaptado a las Necesidades puesto en marcha por Yrjö Alanen (1997) y su equipo.

El lugar del encuentro debe elegirse de común acuerdo. En algunas situaciones el mejor sitio de reunión es el domicilio del paciente, si la familia lo aprueba; en otras pue...

Índice

• Cubierta
• Portada
• Créditos
• Índice
• PRÓLOGO
• PREFACIO
• INTRODUCCIÓN: SOBRE REDES Y DIÁLOGOS
• PARTE I
• PARTE II
• PARTE III
• EPÍLOGO: SOBRE EL PODER Y EL EMPODERAMIENTO
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• ÍNDICE ANALÍTICO
• GLOSARIO
• NOTAS
• INFORMACIÓN ADICIONAL