Trauma maxilofacial

Oswaldo Gómez Díaz, Sergio Andrés Flórez Velásquez

• Editorial: Universidad Nacional de Colombia
• Año: 2019
• ISBN:
  9789587837070
• Categoría: Medicina
• Categoría: Fisioterapia, medicina física y rehabilitación

El trauma maxilofacial está asociado a diversas circunstancias como los accidentes de tránsito, las riñas callejeras y las caídas. El 25% de los pacientes con este trauma presentan algún tipo de lesión facial; sin embargo, el 8-21% de las lesiones pasan desapercibidas en la evaluación inicial, lo que genera secuelas graves de difícil manejo. Para lograr un diagnóstico oportuno y un manejo adecuado del trauma maxilofacial, los médicos en formación y los profesionales en ejercicio deben poseer un conocimiento preciso y actualizado sobre esta patología.Con el fin de contribuir al estudio en esta rama de la cirugía plástica, el Grupo de Investigación de la Unidad Especializada en Cirugía Plástica de la Universidad Nacional de Colombia (PLASTICUN) presenta el libro Trauma maxilofacial, que ofrece una perspectiva clara, concreta y actualizada sobre la etiología, las manifestaciones clínicas, el uso y pertinencia de los métodos diagnósticos radiológicos, los criterios diagnósticos y el tratamiento de esta entidad. Dada la formación de los autores, esta obra enfatiza los elementos básicos de la técnica, los abordajes y las indicaciones quirúrgicas que cuentan con la evidencia científica más consistente. Su objetivo es brindar a los estudiantes y los profesionales de las ciencias de la salud herramientas para el estudio, comprensión y manejo del trauma maxilofacial.

Segunda parte

Lesiones específicas

CAPÍTULO 7

Fracturas panfaciales

Andrés Parra Carreño Oswaldo Gómez Díaz

INTRODUCCIÓN

Las fracturas panfaciales son el resultado de lesiones de alta energía que afectan los tres tercios de la cara de forma simultánea. Este término también se emplea en la práctica clínica cuando dos de los tercios faciales están involucrados en una fractura (1). Manson et al. (2) definieron las fracturas panfaciales como aquellas que comprometen las dos mitades faciales separadas por una fractura tipo Le Fort I (3). Estas fracturas pueden tener diversas causas (figura 7.1).

Figura 7.1. Etiología de las fracturas panfaciales.

Dadas las profundas modificaciones estructurales que generan en la configuración anatómica de la cara, el manejo de estas fracturas constituye un reto para el cirujano y requiere un plan de tratamiento individualizado. Antes del advenimiento de los antibióticos y la fijación rígida, estas lesiones eran tratadas de forma conservadora y tenían graves complicaciones estéticas y funcionales derivadas de la pérdida de las relaciones espaciales, volumétricas y oclusales (3). En la actualidad, representan el 4-10 % de todas las fracturas faciales, cursan con alteración del sensorio expresado en bajas puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow (10 en promedio), presentan lesiones cervicales asociadas hasta en un 20 % de los casos, tienen altas tasas de complicaciones intrahospitalarias y ocurren con diferentes grados de conminución y fracturas condilares asociadas (80 %) (4).

El trauma asociado suele generar mortalidad en estos pacientes, por lo que debe priorizarse (5). Sin importar la gravedad de las lesiones, se debe lavar las heridas de la piel, desbridar el tejido necrótico y realizar fijación intermaxilar (figura 7.2). En lesiones más complicadas de la mandíbula es necesario realizar impresiones para elaborar modelos de estudio y determinar los patrones de oclusión previos a la lesión (6) (figura 7.3).

Figura 7.2. Fijación intermaxilar.

Figura 7.3. Modelos de estudio para determinar patrones de oclusión.

BIOMECÁNICA DEL TRAUMA

Derivada de la configuración anatómica expresada en el sistema de pilares descrito en capítulos anteriores, la biomecánica del trauma explica los eventos catastróficos que tienen lugar tras el compromiso de todos los segmentos del esqueleto facial. La fuerza es definida como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo. Si este se encuentra bloqueado, la fuerza puede causar deformidad (5). Aplicando este principio, las fracturas ocurren cuando una fuerza aplicada sobre el esqueleto facial excede la resistencia del hueso, alterando su integridad y produciendo inestabilidad.

Los huesos nasales son estructuras prominentes localizadas en la línea media de la cara; a cada lado de estos, se encuentran los senos etmoidales y las paredes mediales de la órbita. Cuando estos huesos sufren un trauma de alta energía, la fuerza es transmitida a la lámina papirácea del etmoides y a las paredes de la órbita, que ofrecen poco soporte y colapsan durante el impacto, permitiendo el desplazamiento de los huesos nasales y la dispersión de la onda de compresión en los senos etmoidales. La capacidad para colapsar de dichos huesos protege estructuras vitales como el cerebro y los nervios ópticos y constituye una de las ventajas biomecánicas de esta región (7).

El cuerpo del malar (cigoma) conforma la prominencia malar y determina la proyección más anterior de la porción lateral de la cara. Esta región cumple dos funciones: anclar los músculos maseteros y soportar el sistema de pilares verticales del tercio medio. Dadas estas características, tiene un alto riesgo de lesión, pues los huesos que se articulan con el cigomático tienden a ser más débiles y, ante trauma, suelen presentar fracturas en sus líneas de sutura. Por otra parte, el cuerpo malar es el mayor contribuyente de la pared lateral y el piso orbitarios, que a menudo resultan comprometidos en presencia de fracturas malares. Esto explica las distopias oculares y periorbitarias que suelen hallarse (7) (figura 7.4).

Figura 7.4. Distopia secundaria a fractura malar.

Las fracturas mandibulares múltiples (sinfisiarias, paramediales o bicondilares) aumentan las dimensiones transversas mandibulares —es decir, la medida entre los ángulos goniacos— y modifican así la amplitud facial inferior (figura 7.5). La alteración a nivel de la sínfisis causada por una lesión con un vector anteroposterior ocasiona retroposición mandibular y separación de los ángulos por acción de los músculos suprahioideos, masetero y temporal. Cuando se asocian fracturas sinfisiarias y condilares, la separación en los ángulos es mayor (3).

Figura 7.5. Aumento de las dimensiones transversas mandibulares.

Nahum (8) estudió la vulnerabilidad de los huesos faciales ante las fuerzas del trauma y planteó las siguientes generalizaciones: las mujeres tienen menos tolerancia al trauma que los hombres, los tejidos blandos ayudan a absorber la energía del impacto reduciendo la magnitud de la lesión, los huesos nasales tienen la tolerancia más baja al impacto seguidos por los arcos cigomáticos, el maxilar es muy sensible a impactos horizontales y la mandíbula es más vulnerable a impactos laterales (9).

DIAGNÓSTICO

Los principios diagnósticos son los mismos para el paciente politraumatizado en general y para el paciente con trauma craneofacial. Es importante realizar un examen integral del paciente, evaluar el estado neurológico y priorizar las entidades que puedan poner en riesgo la vida. Al tratarse casi siempre de traumas de alta energía, se debe considerar asociación con lesiones en otros órganos y sistemas, especialmente a nivel raquimedular, cerebral, ocular, cardiopulmonar, abdominal y de huesos largos (5). Entre las manifestaciones clínicas se presentan fracturas asociadas y edema importante a nivel facial —o algunas veces cervical— que dificulta la exploración inicial. En la región frontal se puede observar crepitación del seno y enfisema subcutáneo por el paso de aire.

Las fracturas panfaciales pueden dejar secuelas neurológicas y visuales. Se debe realizar un examen visual tan pronto como sea posible. La evaluación del globo ocular servirá para descartar la presencia de enoftalmos, proptosis, laceraciones, abrasiones o heridas (figura 7.6). También se debe valorar el estado de las pupilas y su contracción, así como el tono ocular y los movimientos oculares con el fin de descartar atrapamientos musculares. Según las condiciones y cooperación del paciente, se puede realizar una evaluación de los pares craneanos (7). Las indicaciones para el manejo quirúrgico cuando hay compromiso ocular son: evidencia imagenológica de fractura extensa, cambios en el volumen orbitario, diplopía secundaria a atrapamiento muscular y defecto visual compresivo que no cede con la administración de corticoides (1).

Figura 7.6. Paciente con proptosis y abrasiones periorbitarias.

El trauma del tercio medio se caracteriza por la aparición de equimosis periorbitarias, asimetrías y depresiones. También pueden presentarse hemorragias subconjuntivales, desprendimientos cantales, alteraciones oclusales y, en caso de fractura de la base del cráneo, rinorrea (5) (figura 7.7).

Figura 7.7. Lesiones en el tercio medio. A: hematomas subconjuntivales. B: equimosis, edema periorbitario y asimetría facial.

Los contornos de la nariz deben ser evaluados para descartar trauma nasal y debe palparse el marco nasal en busca de fracturas o crepitaciones. La especuloscopia mostrará posibles laceraciones de la mucosa, exposiciones cartilaginosas u óseas o p...

Índice

• Cubierta
• Portadilla
• Pÿgina legal
• Agradecimientos
• Autores
• CONTENIDO
• Siglas y abreviaturas
• Presentación
• Primera Parte. Fundamentos
• Segunda Parte. Lesiones Específicas
• Índice analítico