Discurso global, sufrimientos locales

Análisis crítico del movimiento por la salud mental global

Saraceno, Benedetto

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2018
• ISBN:
  9788425439520
• Categoría: Psychology
• Categoría: History & Theory in Psychology

Este libro presenta un análisis crítico sobre el desarrollo del Movimiento por la salud mental global (Global Mental Health), ilustrando las experiencias innovadoras que se están llevando a cabo, así como también muestra una interesante descripción del «quién es quién» en personas, organizaciones y proyectos. Gracias al desarrollo profesional y experiencia internacional de Saraceno, pocos como él pueden proporcionar una perspectiva de la salud mental en el siglo XXI que incluya, por un lado, las políticas de la OMS y las de distintas agrupaciones empeñadas en el cambio y progreso, y, por el otro, la conexión entre las políticas globales y las experiencias locales en decenas de países.

1. LOS TRASTORNOS MENTALES:
DE ENTIDADES INVISIBLES A PRIORIDAD
PARA LA SANIDAD PÚBLICA.
20 AÑOS DECISIVOS

La discapacidad se hace visible

A finales de la década de 1990 la colaboración entre la Universidad de Harvard y el Banco Mundial permitió desarrollar una unidad de medida capaz de captar el número de años de vida perdidos a causa de una enfermedad y al mismo tiempo el número de años vividos en condiciones de discapacidad debidos a la misma enfermedad. Se denominó «años de vida ajustados en función de la discapacidad» (AVAD). En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud adoptó esta unidad de medición difundiéndola como uno de los principales indicadores del estado de salud de la población mundial.

Los AVAD expresan con una sola magnitud la mortalidad y la discapacidad imputables a una enfermedad. Nos referimos a los años vividos con una discapacidad con la medida «años vividos con discapacidad» (AVD), y a los que se perdieron por muerte prematura debida a una enfermedad con la medida «años de vida perdidos por muerte prematura» (AVP). El AVAD tiene en cuenta, para cada enfermedad particular, la suma de los dos componentes: AVD + AVP = AVAD. En la medición además se tienen en cuenta numerosos factores de corrección —por ejemplo, la edad o la gravedad de la enfermedad—, y así se consigue una media relativamente fiable. Una enfermedad que conduce rápidamente a la muerte será responsable de muchos años de vida perdidos, pero de pocos vividos con discapacidad, y viceversa: una enfermedad que, aunque provoque una discapacidad severa no conduce a una muerte prematura, será causa de muchos años vividos con discapacidad, pero de pocos años perdidos.

No se trata de analizar ahora las controversias metodológicas surgidas en torno al AVAD, visto por muchos como impreciso y equívoco (por ejemplo, porque es poco sensible al nivel de gravedad de las enfermedades y de la discapacidad). Lo que aquí importa es simplemente observar que la introducción de una unidad de medida, que expresa no solo la mortalidad, sino también la discapacidad resultante de una patología, ha hecho de repente visibles y prioritarias las enfermedades que se caracterizan por una baja mortalidad, pero producen una elevadísima discapacidad. Y este es el caso de los trastornos mentales.

Cuando en los años 2000 y 2001 la OMS comenzó a suministrar datos sobre el AVAD relativos a los trastornos mentales, inmediatamente los reflectores de la sanidad pública internacional se enfocaron hacia enfermedades hasta entonces olvidadas, como la depresión, los trastornos vinculados al consumo de alcohol o las psicosis.

Aunque, en realidad, los trastornos mentales y neurológicos constituyen solo el 1,4% de todas las causas de muerte, lo cierto es que determinan el 30% del total de años vividos con una discapacidad. Por lo tanto, al cambiar la unidad de medida también se modifican las prioridades otorgadas a las distintas patologías.

La tabla 1 muestra que, entre las primeras diez causas de años de vida vividos con una discapacidad, hay hasta 4 trastornos mentales (OMS 2001a).

Tabla 1. Primeras diez causas de discapacidad:
años de vida con una discapacidad

Causas de discapacidad	Años de vida con una discapacidad (porcentaje)
1. Depresión unipolar	11,8
2. Sordera	4,6
3. Trastornos de la visión	4,6
4. Trastornos debidos al consumo de alcohol	3,3
5. Cataratas	3,0
8. Trastornos afectivos bipolares	2,4
9. Anemia por deficiencia de hierro	2,0
10. Traumas y asfixia por parto	2,0

Fuente: adaptada de OMS (2001a).

Esta súbita visibilidad de los trastornos mentales y neurológicos determinó una especie de extraña euforia entre los expertos en salud mental: por fin ahí también estamos nosotros. Y, por fin, la atención de las autoridades sanitarias hacia los trastornos mentales y neurológicos comenzó a aumentar. Se entendió que las inversiones en salud mental deberían haber sido mayores, y que la investigación en salud mental debería haber recibido mejor financiación. Hubo una cosa buena, y hubo otra mala.

Hubo algo bueno porque la mayor atención abrió la caja de Pandora que reveló hasta qué punto aquellas enfermedades habían sido olvidadas y relegadas, además de cuán poco se había invertido para mejorar las condiciones de las personas con trastornos y discapacidades neuropsiquiátricas. Al mismo tiempo, en torno a la cuestión del trastorno mental se produjo una atmósfera de consenso genérico, que dejaba en la sombra visiones y estrategias distintas, a menudo antitéticas, y en su lugar implantaba la ilusión de que el problema era simplemente procurar que millones de individuos tuvieran acceso a la atención psiquiátrica de la que hasta entonces habían carecido.

Las cosas no eran, ni son, tan simples. En el océano de aquel consenso genérico y de aquellas ambigüedades aún hoy navega una variopinta y contradictoria armada de «activistas» de la salud mental —los llamados advocates—, de promotores, de familiares, de asociaciones, profesionales o no, y naturalmente de psiquiatras. Pero en esta armada interactúan valores, visiones e intereses diferentes. Y, por supuesto, la industria de los psicofármacos no es ajena al movimiento de la salud mental global. La psiquiatría biomédica sigue siendo el paradigma conceptual de referencia, y con ella persisten los lugares más tradicionales de acción: los hospitales psiquiátricos, que en esencia se han mantenido inmutables. El noble y gran reto de hacer que todos puedan acceder a tratamientos humanos y eficaces no parece aprovechar la oportunidad de un replanteamiento crítico de los paradigmas tradicionales de la normalidad y de la enfermedad, de la hegemonía del modelo biomédico y de la violencia inherente a la institucionalización del trastorno mental.

A partir de la década de 1960 asistimos a grandes innovaciones teóricas y prácticas, gracias a la acción de pioneros (entre ellos Franco Basaglia, sin duda el más conocido e influyente) que fueron capaces de cuestionar la institución psiquiátrica así como las nociones de normalidad y de enfermedad, y que consiguieron construir una psiquiatría antimanicomial; capaces además de liberar la subjetividad, el sentido y la dignidad de las personas con trastornos psiquiátricos graves. A la linealidad ahistórica del conocimiento biomédico se le contrapuso así la búsqueda de las complejas interacciones entre las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, también la construcción de respuestas capaces de promover libertad y derechos. De estas innovaciones, sin embargo, queda muy poco rastro en el entusiasmo algo simplista que acompañó a la imprevista visibilidad de los trastornos mentales y neurológicos, que siguió a la introducción de las nuevas medidas epidemiológicas.

20 años cruciales para la salud mental

Pero miremos las cosas por orden, desde el principio. Podemos intentar una reconstrucción histórica resumiendo la secuencia de eventos, actividades y publicaciones que en el período 1993-2001 significaron —para el trastorno mental— la transición de fenómeno de escaso interés a prioridad para la sanidad pública.

Ya en 1993, el Informe sobre el desarrollo mundial del Banco Mundial, gracias a la utilización del AVAD, mostraba el papel prominente de los trastornos mentales y neurológicos en la determinación de la discapacidad. Pero no fue hasta 1995 cuando el Departamento de Medicina Social de Harvard publicó el libro que iba a influir de manera decisiva en el desenvolvimiento de la salud mental global (Desjarlais et al. 1995). World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries [Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos] es probablemente el mejor de los muchos «informes» publicados hasta la fecha. En primer lugar, el texto de Harvard, con un enfoque orgánico y complejo, presentaba por vez primera los trastornos mentales no como simples eventos biomédicos independientes del contexto en el que se desarrollan, sino como fenómenos biopsicosociales determinados o codeterminados por variables políticas, socioeconómicas y culturales. Recordemos que hasta entonces el mayor esfuerzo por adoptar una visión global sobre el trastorno mental había sido el de la OMS en 1992, con la ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (OMS 1992). El llamado common language promovido por la OMS (Sartorius et al. 1993, pp. 115-124), sin embargo, no era nada más que la globalización del viejo modelo biomédico de los trastornos mentales, creado en el siglo XIX por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin. La ICD-10, en efecto, considera la enfermedad de un modo puramente categorial, según una lógica binaria: enfermedad presente/enfermedad ausente. Lógica que refleja la cultura kraepeliniana de sus inspiradores.

El maravilloso ensayo de Phil Brown, The Name Game (1990, pp. 385-406), pone de relieve la función ideológica del diagnóstico como producto de la cultura hegemónica de los psiquiatras y como herramienta de control social. Brown aborda diferentes ejemplos tomados de la historia de la psiquiatría, de la que emerge claramente la inestabilidad de los mismos conceptos de enfermedad y diagnóstico en psiquiatría, así como las fuertes conexiones entre nosología y diagnóstico en psiquiatría y la necesidad de control so...

Índice

• Cubierta
• Portada
• Créditos
• Índice
• PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA Jorge L. Tizón
• INTRODUCCIÓN
• 1. LOS TRASTORNOS MENTALES: DE ENTIDADES INVISIBLES A PRIORIDAD PARA LA SANIDAD PÚBLICA. 20 AÑOS DECISIVOS
• 2. BARRERAS Y BUENAS PRÁCTICAS
• 3. ¿NADA CAMBIA?
• 4. REVOLUCIÓN COPERNICANA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS
• 5. REDUCCIONISMO GLOBAL Y COMPLEJIDAD LOCAL
• INFORMACIÓN ADICIONAL