Torsión miocárdica

Investigación anátomo-funcional

Jorge C. Trainini, Jorge Lowenstein, Mario Beraudo, Alejandro Trainini, Vicente Mora Llabata, Mario Wernicke

• Editorial: Editorial Biblos
• Año: 2020
• ISBN:
  9789876917858
• Categoría: Médecine
• Categoría: Cardiologie

Torsión miocárdicaes un libro diferente, distinto, es más, me atrevo a decir con admiración que es un libro extraño, en parte mágico, lleno de personalidad, para iniciáticos, revelador, provocador, desafiante. El libro tiene una peculiaridad infrecuente: se basa, en una gran parte, en investigaciones originales, personales y multidisciplinarias, lo que le da un importante valor añadido. Los autores definen desde las primeras páginas del libro qué es lo que pretenden: dar solidez y validez e ir más allá –y lo consiguen– de los conceptos de quien describió la banda muscular cardíaca: Francisco Torrent Guasp.Sin duda, están ustedes ante un libro distinto en su estructura, contenido y elaboración. Es un texto que el lector podrá admirar o criticar, podrá crear escepticismo o sorpresa ante los nuevos datos que propone, pero lo que no me cabe la menor duda es que nadie permanecerá indiferente y eso es algo que muy pocos libros pueden conseguir.

CAPÍTULO 1
Anatomía funcional del miocardio

1. Consideraciones previas

La anatomía tradicional del corazón consideró que la estructura muscular que conformaba el miocardio era homogénea y compacta. Debido a este concepto, se lo describió con una superficie externa y otra interna, delimitando una masa muscular de estructura sólida y uniforme. Andrés Vesalio en su obra De humanis corporis fabrica (1543) se refería a la dificultad en discernir las capas que componen el miocardio. Expresaba: “Sea cual fuese la manera en que realices la disección de la carne del corazón, tanto si está cruda como cocida… a duras penas puedes arrancar una porción de un solo tipo de fibra, porque tienen direcciones múltiples y distintas, sobre todo transversales”. A esta situación se refería también, más de tres siglos después, James Bell Pettigrew (1864): “De la complejidad de la disposición no necesito hablar más que Vesalio, Haller y De Blainville, todos confesaron su incapacidad para descifrarla” (81, 114).

Esta concepción estructural clásica no justifica la mecánica cardíaca, por lo tanto, es imprescindible poder vislumbrar su verdadera anatomía interna. Históricamente se le atribuyó muy poca importancia a la disposición espacial de los trayectos musculares que componen el miocardio (23). A partir de 1970 Francisco Torrent Guasp (102, 108) define la anatomía del corazón adaptada a la realidad fisiológica. Esta situación de estudio tiene correlación con una estructura cardíaca que presenta características notables: la de ser una bomba aspirante-impelente de un tamaño equivalente a un puño humano y un peso promedio de 270 gramos que impulsa de 4 a 6 litros/minuto a una velocidad de 300 cm/s; tener un consumo de solo 10 vatios; trabajar en continuidad durante ochenta años sin mantenimiento, casi sin ruido y sin humo. Su tarea es equivalente a extraer desde 1 metro de profundidad 1 tonelada de agua diaria con una eficiencia mecánica (relación trabajo/energía) del 50%, no alcanzada por las máquinas construidas por el hombre, las cuales llegan al 30%. Su eficacia permite expulsar el 70% del contenido ventricular izquierdo con solo el 12% de acortamiento en su unidad contráctil, el sarcómero.

Torrent Guasp demostró a través de múltiples disecciones en corazones de distintas especies, incluida la humana, que el miocardio ventricular está constituido por un conjunto de fibras musculares retorcidas sobre sí mismas asemejando una cuerda (modelo de la cuerda) (figuras 1.1-1.4), aplanada lateralmente a modo de una banda, que al dar dos vueltas en espiral define un helicoide que delimita los dos ventrículos y conforma su funcionalidad. Esta estructura se hallaría avalada por el proceso evolutivo que sucede desde el primitivo tubo circulatorio de los anélidos hasta los mamíferos en cuyo circuito arterial sucede un bucle o doblez, que se enrosca sobre sí mismo, para constituir las cámaras ventriculares. La luz del tubo primario establece una comunicación secundaria entre ambas cámaras adyacentes que quedan conformadas (ventrículos) por el bucle, dando por supuesto que el lado del tubo donde se produce la interconexión debió hendirse a todo lo largo para lograr este propósito.

Con lo expresado hallamos que la disposición espacial y el movimiento de rotación de las fibras ventriculares en su situación anatómica, tanto a nivel de la base como de la región apical, hallan correspondencia con la banda miocárdica. Sin embargo, esta anatomía que permite desenrollar el corazón y llevarlo a conformar una banda muscular no fue considerada con criterios de validez por la cultura médica, luego de su descripción original.

Figura 1.1. Banda miocárdica.

Figura 1.2. Inicio del desenrollamiento de la banda miocárdica.

Figura 1.3. Banda miocárdica, estado previo a su desplegamiento total (ver figura 1.12).

Figura 1.4. Banda miocárdica en el modelo de la cuerda. Se muestran los diferentes segmentos que la componen. En azul: lazada basal. En rojo: lazada apexiana.

Ante la crítica o indiferencia que suscita la banda helicoidal miocárdica propuesta por Torrent Guasp, por falta de información de la técnica de disección anatómica necesaria para desplegarla, actualmente podemos obtener la confirmación de ella a través de:

1. La investigación anatómica e histológica del corazón (128).
2. El concepto evolutivo que surge desde la filogenia.
3. Los nuevos procedimientos de imágenes obtenidas con resonancia magnética por tensor de difusión (17, 24, 82, 142).
4. La ecocardiografía (59, 70-71).
5. Los estudios electrofisiológicos llevados a cabo con el mapeo electroanatómico tridimensional (121-127, 131-132).

Con relación a la dificultad esgrimida en la disección del miocardio, la cual es más aparente que real (128), debemos considerar que, nacida la banda miocárdica como un bucle en el hemicírculo arterial de los anfibios y reptiles, con el fin de adaptarse a la mecánica fisiológica de la vida aérea los haces musculares se fueron adhiriendo con intensidad en sus superficies de contacto volviendo un tanto dificultoso lograr los planos de clivaje necesarios para su disección anatómica. El fin evolutivo era tener una estructura hemodinámica con la suficiente solidez y energía para generar la succión y la expulsión del volumen sanguíneo cardíaco que abasteciese a todo el organismo. Es así como todo intento de separar un segmento anatómico del resto del miocardio en la disección, eludiendo la real estructura cardíaca, siempre se vuelve un obstáculo ante el plan estructural de los ejes por donde transcurre la orientación de la banda miocárdica.

Una explicación para esta homogeneización muscular, que disimula a la banda miocárdica, implica considerar la funcionalidad requerida en las aves y en los mamíferos para conseguir que la sangre se eyecte a una velocidad alta en un tiempo acotado por un órgano que debe abastecer dos circulaciones (sistémica y pulmonar). A pesar de todas estas consideraciones y del concepto clásico sobre la anatomía miocárdica, su disección halla una estructura con planos definidos donde se suceden los movimientos fisiológicos sucesivos y concatenados de estrechamiento, acortamiento-torsión, alargamiento-detorsión y ensanchamiento del corazón, dependientes de la propagación del estímulo eléctrico por sus trayectos musculares (ver capítulo 2) (125).

Las fibras musculares que conforman el miocardio no pueden considerarse entidades absolutamente independientes dentro de un determinado espacio. A pesar de lo intrincado que puedan ser los manojos de fibras con apariencias poligonales, que además reciben y originan fibras colaterales, se halla definido un trayecto predominante de las fibras centrales con planos de deslizamiento, las cuales conforman en conjunto la banda muscular miocárdica. No se debe olvidar que el miocardio constituye un continuo espiralado en sus fibras que obedecen al patrón helicoidal en sus haces musculares. Esta disposición implica la necesidad de generar un trabajo mecánico que disipe poca energía. Por este hecho las fibras dispuestas en capas van sesgando su dirección muy gradualmente entre ellas, con ángulos más o menos agudos, para evitar que cambios bruscos en la orientación espacial dilapiden el trabajo necesario para la función cardíaca. El abanico de fibras que se conforma reduce el estrés entre ellas.

Esta situación que simula una maraña de fibras le permite a la banda actuar como una cadena continua de transmisión al tomar las fibras epicárdicas y las endocárdicas orientaciones oblicuas, pero contrarias a su dirección. Al pertenecer a segmentos diferentes le permite ejecutar movimientos opuestos entre ellos. El ángulo de ingreso del plano endocárdico y del epicárdico con relación a las fibras transversales es de unos 60 grados. La orientación de las fibras determina la función y, así, la fracción de eyección es del 60% cuando las fibras helicoidales normales se contraen y cae al 30% si se acortan solamente las fibras transversas. Esto último sucede al dilatarse el ventrículo izquierdo en la remodelación cardíaca y perder las fibras su orientación oblicua con pérdida de la eficiencia muscular y mecánica.

De esta forma debe comprenderse que desde las fibras superficiales hacia las profundas se genera un cambio de orientación gradual que compone los distintos segmentos de la banda muscular. A medida que se progresa de la base al ápex ventricular la cantidad de fibras horizontales disminuyen con relación a las oblicuas, demostrando que el corazón se halla organizado en una espiral muscular continua. La actividad mecánica ventricular debe ser heterogénea durante la diástole con gradientes de relajación subendocárdico-subepicárdico. En sístole, las capas musculares de la banda miocárdica muestran una torsión pronunciada y opuesta en el subendocardio con relación al subepicardio, mientras que en el ápex la rotación de las fibras subepicárdicas adquiere mayor importancia.

Más allá de esta complejidad debe establecerse el concepto de trayectorias lineales y laminares. Haces y bandas musculares miocárdicas en esencia conforman un eje maestro que es de estricta necesidad dinámica, los cuales derivan del desarrollo filogenético. La estructura muscular espacial adoptada por la banda muscular tiene una doble función: 1) dejar limitadas las cavidades ventriculares, y 2) cumplir la acción de succión e impulsión en su carácter de bomba cardíaca.

2. Arquitectura del miocardio

Ventrículo izquierdo. Con relación al ventrículo izquierdo, el ápex pertenece íntegro a este. En la parte distal de este ventrículo, denominada apexiana, se encuentra una capa muscular de trayecto espiral que se desplaza desde la periferia hacia el centro, la cual sufre una torsión que hace que las fibras subepicárdicas se vuelvan subendocárdicas, superpuestas como las tejas en un techo. De esta forma el extremo distal del ventrículo izquierdo, el ápex, contornea un conducto de carácter virtual que no posee plano muscular en su extremo final, hallándose tapizado por el endocardio en su interior y por el epicardio externamente, sin músculo intermedio. Lo fundamental a considerar es que en la zona apexiana las fibras sufren un movimiento en remolino helicoidal, con disposición esfinteriana al convertirse de subepicárdicas en subendocárdicas. La orientación de su trayecto corresponde al sentido de las agujas de reloj (corazón en posición anatómica, sobre su cara diafragmática, visto por el ápex) ...

Índice

• Cubierta
• Sobre este libro
• Portada
• Índice
• Prólogo
• Hipótesis de investigación
• Capítulo 1. Anatomía funcional del miocardio
• Capítulo 2. Investigación sobre la propagación eléctrica del corazón
• Capítulo 3. El corazón de tres tiempos La bomba de succión
• Capítulo 4. Mecánica cardíaca
• Síntesis de la demostración de la torsión miocárdica
• Bibliografía
• Los autores
• Créditos