Temas selectos de salud pública

Juan Luis Gerardo Durán Arenas, José Narro Robles, Malaquías López Cervantes

• Editorial: UNAM, Dirección General de Publicaciones y Fomento Editorial
• Año: 2019
• ISBN:
  9786073019422
• Categoría: Medicina
• Categoría: Teoría, práctica y referencia médicas

La salud pública hace referencia a actividades que van desde el estudio, la prevención, el control de problemas de salud y se refiere a una atención colectiva; por supuesto que incluye lo médico de una manera muy importante, pero no es sólo eso, va más allá del ámbito médico; incluye el análisis del entorno, de lo social, de lo económico, de lo cultural y por lo tanto, se trata de una ciencia, si la queremos ver así, que demanda de la participación de múltiples disciplinas.

EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
Y PROYECTOS EN SALUD:
OPORTUNIDADES

EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
Y PROYECTOS EN SALUD: OPORTUNIDADES

Santiago Levi Algazi

En relación con los antecedentes del programa Oportunidades, a mediados de 1990, alrededor de 30% de la población del país se encontraba en condiciones de pobreza extrema, y había una distinción entre zonas urbanas y zonas rurales. El problema era claramente muchísimo más agudo en las zonas rurales; en esa misma época el país tenía alrededor de 15 programas alimenticios nutricionales. La Conasupo, una empresa de gobierno, subsidiaba la tortilla, se hacían programas de distribución de leche, de tortilla, de canastas alimenticias en el medio rural; había todo un conjunto de programas alimenticios y programas con diferentes tipos de enfoques nutricionales. Un diagnóstico de esos programas reveló que primero, la mayor parte de ellos concentraban su atención en zonas urbanas, cuando en realidad el problema era mucho más grande en las zonas rurales. El balance de programas entre subsidios generalizados que atendían a toda la población versus los focalizados, ubicaban la distribución directamente en la zona vulnerable, mostraban que había un gran desbalance. La mayor parte del dinero subsidiaba los programas generalizados, que tenían altos costos administrativos; era muy caro hacer llegar alimentos a las zonas rurales, debido a la distribución, los costos de almacenamiento, las mermas, y también a algunas zonas urbanas. De cada peso que se gastaba en el programa de subsidio a la tortilla, generalizado, a través de Conasupo, más o menos 20 centavos llegaban a la población pobre del medio urbano y 80 centavos a gente que no necesitaba el subsidio o se perdía en gastos administrativos o participación. También es cierto que la Secretaría de Salud manejaba un programa, Conasupo manejaba otro, el dif otro programa, diversas secretarías, como Sedesol, manejaban otro; había una prioridad de programas con poca coordinación entre ellos y al interior del programa no se focalizaba en los miembros más vulnerables del hogar, me refiero a las madres lactantes y embarazadas, y a los niños menores que son los que tienen más problemas en temas de nutrición.

Tampoco había mucha evaluación, no se sabía qué pasaba con los programas y no estaba muy claro qué es lo que se estaba intentando hacer con ellos; así encontrábamos, por ejemplo, que la desnutrición infantil en el medio rural se estaba agravando y que a pesar de todo este esfuerzo presupuestal u organizacional del Estado, alrededor de 60% de las familias rurales no recibía ningún tipo de apoyo. Dos factores motivaron que las cosas cambiaran; primero, el producto interno bruto se contrae en 6%, lo que implica una gran recesión, y todos sabíamos que eso iba a generar un aumento en la pobreza, y la gran duda era: ¿qué hacer? Incrementar el subsidio a la tortilla, distribuir más leche, más canastas alimenticias. Era ya mucha evidencia empírica acumulada de nutriólogos, de economistas y de gente que decía que hay cierta complementariedad entre educación, salud y alimentación, pero en realidad cuando le están subsidiando los alimentos a la gente no les están subsidiando los alimentos; sé que esta idea les va a sonar un poco extraña pero en realidad lo que están haciendo es entregarle ingreso a la gente; me explico: si a una persona, una familia, le regalan un kilo de tortilla, le están dando redondo hecho de maíz, pero en el fondo le están transfiriendo ingreso a esa familia y los subsidios a los alimentos igual que a la luz, que al transporte, en el fondo son una forma de hacerles llegar más ingreso a las familias pobres.

Por último, también había mucha evidencia sobre los incentivos que los programas sociales les ofrecen a las familias pobres. Entonces, el diagnóstico era que las familias pobres, tanto en el medio urbano, pero particularmente en el medio rural, tenían condiciones de vida insalubres, había una alta incidencia de infecciones intestinales y otro tipo de padecimientos que afectaban la nutrición de las personas, independientemente de su ingesta alimenticia. Para nosotros los economistas lo que esto nos decía es que hacerle llegar alimentos a la gente no va a arreglar el problema nutricional porque en la medida en que la gente tiene parásitos y problemas gastrointestinales y cierto tipo de infecciones, la ingesta calórica y energía motriz va a ser muy baja o, para decirlo en un lenguaje mucho más crudo, mucho más duro, en realidad, al subsidiar a las personas lo único que se estaba haciendo era subsidiar a las lombrices que vivían en los estómagos de las personas, y que más alimentos en condiciones insalubres no se iban a traducir ipso facto en mejores condiciones nutricionales.

También hay evidencia empírica de otros países en cuanto a que hacerle llegar alimentos a la familia no necesariamente significaba que se iban a distribuir por igual al interior de ésta; en muchas ocasiones al cuarto niño o, peor, a la quinta niña no le llegaba la misma cantidad de alimento y que hacerle llegar alimentos a toda la familia se traducía en que los más pequeños o los más vulnerables recibieran menor atención. Entonces había elementos de desigualdad intrafamiliar que había que atender y sabíamos también que había altos índices de mortalidad infantil que implicaba que las familias pobres tenían tasas de fertilidad mucho más altas que el promedio, en parte por falta de acceso a salud reproductiva o un problema cultural o de información, pero también por un problema de acceso a mecanismos de salud reproductiva. Esto es tema de economistas, como mecanismo de seguro, porque si yo tengo cinco hijos pero no estoy seguro de que todos van a sobrevivir, entonces la mortalidad es más alta porque mis hijos son un seguro para el futuro; al mismo tiempo sabíamos también que los niños pequeños no se estaban beneficiando en el ámbito de la educación, teníamos mucha evidencia de que las tasas de asistencia escolar en las familias pobres, particularmente en el medio rural, pero también en el urbano, no eran las deseables en educación primaria, y la idea era muy sencilla aunque haya escuela y maestro, si a la familia le cuesta dinero que el niño vaya a la escuela porque implica que no está en el campo pizcando café o que la niña vaya a la escuela indica que no está cuidando a los animales que están en la casa, o en el medio urbano, que no esté de alguna manera tratando de producir algún ingreso para la familia. Para que los niños asistieran a la escuela necesitaban ingreso adicional y se sabía también que la educación de la mujer era fundamental en la medida en que controlaban la dieta del hogar y llevaban más ingreso a la casa, de manera que más información y más educación para la familia no necesariamente se iba a traducir en mejor nutrición, o quizás sí llegaba el ingreso pues se traducía en refrescos para que los niños desayunaran en vez de que fueran a la escuela y que es importante que tomen un vaso de leche o alternativamente que es muy importante lavarse las manos antes de la ingesta de alimentos para no tener lombrices.

Éste era un diagnóstico rápido y una consecuencia lógica de lo anterior en 1994-1995, cuando un programa distribuía tortilla, leche, subsidiaba aceite, harina de maíz, etc., y aunque llevaba de forma aislada satisfactores a las familias pobres se podría alcanzar el objetivo central de ampliar las capacidades de éstas. Aun si todos esos programas llegaran a las familias pobres, que la evidencia empírica decía que no era así, había una cuestion a tomar en cuenta: después de muchas discusiones, insisto con José, con Mario Luis y otros miembros del gabinete del presidente Zedillo, y luego de muchas vueltas, ir y venir y plantear, por qué no aglutinar todos estos programas aislados, los esfuerzos de la Secretaría de Salud muy valiosos del aquel entonces Solidaridad, hoy imss-Oportunidades, y vamos a juntar todos estos programas alimenticios más los esfuerzos en educación que se hacían a través del Conapo, en un solo programa.

La palabra integral es clave para explotar las contrariedades entre nutrición, alimentación y salud; me aseguro de desparasitarte y de que sepas comer mejor y te doy los recursos para comprar más alimentos, pero a la vez te doy información para que en lugar de utilizar el ingreso para comida y leche, los niños puedan ir a la escuela con el objetivo de que ya no estén sin educación las generaciones futuras. El Progresa viene de Programa de Educación, Salud y Alimentación, que después se convirtió, con el presidente Vicente Fox, en el Programa Oportunidades; en realidad era un cambio conceptual que después fue operacional y organizacional, pero en principio fue un cambio conceptual que decía: necesitamos una reconceptualización de los programas de combate a la pobreza para que estos esfuerzos aislados exploten sus complementariedades entre ellos. Lo que se buscó entonces fue juntar los recursos, la capacidad organizacional para afrontar los problemas aislados en un programa integral de educación, salud y alimentación focalizado expresamente en las comunidades pobres, y algo de gran importancia, inició en el rural y luego se hizo en el urbano para que explotáramos estas complementariedades entre salud, alimentación y educación. Fue un esfuerzo gigantesco del Estado mexicano en más de 80 000 localidades de los medios rural y urbano donde mejoramos la calidad de los servicios de salud, los refuerzos nutricionales y el que siempre haya un maestro, una clínica de salud, un médico, y todo esto se explote de manera conjunta. Esto es más tema de economistas que médico; lo que los economistas queríamos era “un programa de combate a la pobreza que se conceptualiza como un programa permanente”; era un error porque implicaría que siempre habrá pobres, que es precisamente lo que no queremos; queremos un programa transitorio de combate a la pobreza porque si tenemos éxito, no necesitaríamos programas para la pobreza. Entonces la pregunta es: ¿Qué hacemos para tener un programa hoy que haga innecesario un programa para mañana, es decir, a más de 20 años? La idea central es: invierto en el capital urbano de las familias pobres, más nutrición, más salud y más educación. El programa también tenía una novedad: más apoyos. Voy a describirlos. Estaba condicionado, vinculado a que las familias asistieran a las clínicas de salud, los niños fueran a la escuela y con eso buscábamos romper con la tradición de la pobreza; esto en su primera versión, después fue evolucionando. El programa tenía como eje central a la familia y después planteaba: “vamos a darle a la familia transferencias en efectivo, en vez de tortillas, algo rectangular hecho de papel con la foto de alguien, vamos a darle transferencia en efectivo para que puedan mejorar su dieta, pero como sabemos que hay un desbalance en la dieta vamos a acompañarlo de suplementos nutricionales”; sería un balance adecuado. En su momento José Narro tomó la delantera, trabajó con el Instituto Nacional de Salud Pública unos suplementos nutricionales para los más vulnerables, y esto lo vamos a condicionar a que las familias vayan, particularmente las madres, a las clínicas de salud en donde les vamos a dar pláticas sobre salud reproductiva, información de higiene, de tratamiento de los alimentos, balance de la dieta, etc.; paralelamente vamos a dar becas educativas que le compensen a la familia el hecho de que si el niño está en la escuela no está pizcando café, vamos a aportar al ingreso familiar.

Con el programa se buscaba asegurar que ciertos micronutrientes fundamentales estuvieran ...

Índice

• ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD EN MÉXICO
• PLAN NACIONAL DE SALUDY SUS PROGRAMAS
• DETERMINANTES SOCIALESDE LA SALUD
• PLANEACIÓN ESTRATÉGICA EN SALUD: PLANIFICACIÓN FAMILIAR
• IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE SALUD: VACUNACIÓN
• EVALUACIÓN DE PROGRAMAS Y PROYECTOS EN SALUD: OPORTUNIDADES
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