Retos clínicos y sociales del suicidólogo

Casos, ejercicios e historias para enfrentar el desafío profesional

Álvaro Valdivia Pareja

• Editorial: Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
• Año: 2017
• ISBN:
  9786123181222
• Categoría: Ciencias sociales
• Categoría: Estudios de desarrollo global

La publicación es una guía práctica de los conocimientos expuestos en el primer libro de Álvaro Valdivia Pareja: Suicidología. Prevención, tratamiento psicológico e investigación de procesos suicidas. Esta segunda entrega explica al lector cómo los profesionales de la salud mental enfrentan los desafíos en su campo de acción. Retos clínicos y sociales del suicidólogo presenta cinco capítulos; cada uno está conformado por una explicación teórica – académica y una historia de ficción (contra capítulo). Se ha recurrido a esta modalidad para exponer los escenarios y las emociones que experimenta el autor y que podrían ser identificados y experimentados, también, por otros profesionales de salud mental en su labor terapéutica con pacientes suicidas. Estos cinco desafíos provienen de distintos ámbitos: manejo de casos agudos en la práctica clínica, experiencias insólitas con pacientes suicidas, como el uso del humor, el valor del dinero y la naturalización de la idea de la muerte, afrontamiento ante el uso de prejuicios en las creencias sociales y culturales acerca del suicidio, la insensibilidad y estigmatización por parte de los medios de comunicación al narrar la ocurrencia de suicidios, el rol de los grupos de soporte y maneras de discutir, abiertamente, el tema.

CAPÍTULO 1

¿Cómo sobrellevar casos de pacientes suicidas agudos y crónicos?

Quizá sería bueno que te preguntases: “¿Deseo realmente ver a este tipo de pacientes?”. Solo mediante la respuesta a esta pregunta puedes evaluar qué tan apto o apta eres como terapeuta y si cuentas con la preparación necesaria para seguir las pautas que se requieren en la atención de pacientes suicidas, sin importar la escuela de formación que hayas seguido.

A partir de mi experiencia en el ámbito clínico, lo usual en el manejo de pacientes suicidas es la tendencia a focalizarse un poco más en el rol que debes desempeñar como terapeuta en la conducción de las sesiones, otorgando así un segundo lugar a las emociones que puedas sentir como consecuencia del caso.

No obstante, la atención que des a tu propio estado de ánimo y a tu estabilidad emocional es igual de relevante, sea cual sea la problemática que presenta la persona en el consultorio.

Desde la perspectiva técnica (Kernberg, 2011), el tratamiento de pacientes suicidas presenta diversas características distintivas que lo distancian de la gran mayoría de casos que suelen llegar a la consulta clínica. Conocer estas diferencias es importante, mas no suficiente. El trabajo se realiza a diversos niveles: con el o la suicida, con la familia, con uno mismo.

Encuadre

Así, es preciso que recuerdes la importancia del encuadre y de todo lo que significa para ti como terapeuta, para la persona y para la familia (Valdivia, 2014, pp. 83-94). No puedes dejar de lado esta fase por diversas razones:

1. Representa las “reglas del juego” que enmarcan el inicio y el desarrollo del tratamiento. Algunas personas pueden pensar que las características del encuadre no se ajustan a sus necesidades o a las expectativas que tenían del proceso. Además, es común pensar que la necesidad de aceptarlo disminuye tu empatía con la persona, pues se considera erróneamente que se trata de “reglas frías” que le restan importancia a la comprensión de la manera de sentir de la persona. En mi experiencia, esto es falso y debe ser conversado. El hecho de que tengas el “control” y plantees condiciones (como la firma del contrato psicológico en la primera cita) no implica ausencia de empatía. Muy por el contrario, es una forma de brindar seguridad emocional e incluso legal a ambas partes.

2. Implica la aceptación de condiciones que deben cumplirse para que el proceso continúe. Si la persona no se encuentra dispuesta o cómoda con estas condiciones, es recomendable que busque a un profesional que plantee un enfoque distinto. No obstante, hay que recordar que el encuadre debe respetarse independientemente de tu escuela terapéutica y de tu experiencia profesional.

3. Ignorarlo equivale a pasar por alto una parte importante del tratamiento. Sus reglas son mucho más que condiciones; se trata, en realidad, de un conjunto de características que son parte del proceso y cuya presencia implica el buen inicio de este.

4. Durante la negociación y aceptación de las características que se plantean puedes conocer datos útiles, junto con otras fuentes de información, para efectuar un posible diagnóstico e incluso para iniciar la elaboración de una historia clínica y/o la búsqueda de antecedentes de importancia.

5. Representa un adecuado respeto a la ética y al ejercicio profesional.

Así, debe quedar claro que el respeto a esta fase eleva la probabilidad de que el tratamiento sea exitoso y de que exista mayor adherencia y motivación, aun cuando no representa seguridad absoluta, incluso con un contrato psicológico firmado, tal y como demuestran diversos estudios (Fawcett, 2009, pp. 407-411). En otras palabras, aunque existen pacientes que llevan a cabo intentos de suicidio luego de firmar un contrato de “no hacerse daño”, esta no es una razón para prescindir de él.

Respeto y tolerancia

Un segundo aspecto de importancia en el trabajo con pacientes suicidas consiste en mostrar respeto y tolerancia a las diferencias individuales. No todos los procesos suicidas son iguales; menos aún las motivaciones o los medios que se podrían utilizar para tal fin. Esto implica, necesariamente, una postura flexible, empática y respetuosa por parte del profesional.

Evitar los juicios valorativos, la frustración, la angustia y la escasa tolerancia ante intentos de suicidio recurrentes o ideación suicida crónica (con intento o sin él) no es fácil; esta es una realidad que demanda del terapeuta mucho más que conocimientos teóricos o experiencia con casos en el pasado. La focalización en la persona y el involucramiento de la familia configuran aliados de importancia que debes tomar en consideración desde las etapas iniciales.

Te será útil, además, realizar una revisión de tu escala de valores, de tus creencias y de tus mitos con respecto al suicidio. Muchas veces se configura el tratamiento con una fuerte influencia de las convicciones personales, así como de experiencias anteriores y de expectativas con respecto a la recuperación del o de la paciente. Debes manejar todo esto con cautela. Si tus valores personales distan de los de la persona que acude a tu consulta, la disonancia debe ser resuelta por medio de la aceptación y la tolerancia a la adversidad, aun cuando las diferencias sean marcadas.

Temor

Un tercer aspecto que se debe considerar es el del temor a la muerte efectiva por suicidio. Sentir temor es natural, humano, comprensible e incluso necesario. Muchas veces el vínculo terapéutico es estrecho y esto dificulta la aceptación de la muerte del o de la paciente. No obstante, es imprescindible que manejes este temor de la manera más saludable posible. Si entorpece el trabajo clínico, es imprescindible que hagas una pausa y busques apoyo en otro profesional. El rol de las supervisiones y discusiones de casos toma aquí una especial importancia.

Algunos puntos por recordar en este acápite:

1. Los terapeutas no son salvadores ni pueden salvar a quien no lo desea. El suicidio (excepto en los casos de ruptura con la realidad por psicosis o consumo de sustancias) es una decisión personal, voluntaria y consciente, no un “asesinato por falta de efectividad profesional”.

2. El trabajo óptimo es aquel en el que, respetando el encuadre, compartas con la familia o alguna persona cercana la posibilidad de que la persona efectivamente muera por suicidio. La confidencialidad presenta excepciones; entre ellas, cuando la persona muestra la tendencia a hacerse daño a sí misma o a alguien más. Así, la familia debe estar advertida sobre este posible resultado.

3. Si bien los psicoterapeutas pueden ser demandados por una serie de motivos relacionados con la práctica inadecuada de la profesión (abuso, ruptura de confidencialidad en casos en los que no procede, agresión física o psicológica, etcétera), no existe una demanda por “asesinar a la persona” si su muerte ha sido voluntaria.

4. El trabajo con pacientes suicidas suele ser más exitoso cuando es abordado de manera multidisciplinaria (psiquiatría, acompañamiento terapéutico, enfermería psiquiátrica, asistencia social, etcétera).

5. Si el riesgo inminente se da en el presente, debes focalizarte en el aquí y en el ahora y no en interpretaciones del pasado que aporten poco o nada al trabajo ambulatorio o incluso de hospitalización.

Un cuarto y último aspecto por resaltar en este contexto es el del reconocimiento y la reestructuración de las ideas irracionales (Ellis, 2001), que pueden presentarse con respecto al o a la paciente y a la situación. En especial, las demandas y la condena.

“El paciente debe esforzarse más”, “ella no debe morir”, “yo debo salvarlo”, “la familia tiene que hacer algo”, “la cosas no deberían ser tan difíciles”, “yo no debería tener tanto miedo”, “este paciente es un fracaso”, “no puedo creer que hasta ahora no mejore”, “es un caso perdido”, “está loco”, etcétera. Estas son solo algunas de las ideas irracionales que suelen presentar los profesionales que trabajan con pacientes suicidas. Ninguna de estas ideas es lógica, realista o funcional, por lo que idealmente deben ser reestructuradas en preferencias flexibles y empáticas, para no entorpecer el trabajo ni elevar la angustia.

Reconocer y trabajar estos puntos suele ser muy beneficioso, sobre todo cuando se ha trabajado también en la búsqueda de estabilidad emocional.

En este punto, considero que el temor a la muerte de la persona por suicidio debido a la presencia de intentos o a la ideación crónica es uno de los escenarios más complejos de manejar, pues despierta una serie de emociones displacenteras durante el tratamiento; entre ellas, cólera, ansiedad, angustia o tristeza.

Recogiendo lo ya expuesto, es importante darle énfasis a la idea de que el miedo a este desenlace es normal, esperable. ¿Quién podría mantenerse completamente neutral ante la posibilidad de que una persona acabe con su vida si es que su objetivo es justamente que esto no suceda? ¿Quién puede racionalizar o evitar darse cuenta de algo tan evidente y complejo como eso?

Existen maneras de reinterpretar el temor desde una percepción productiva:

1. Es una muestra de empatía e interés por el bienestar de la persona. Indudablemente, también se manifiesta por la angustia de “hacer un mal trabajo” o por las “represalias” que los sobrevivientes puedan tomar. No obstante, incluso si tienes un temor subjetivo personal, lo más probable es que parte de este también esté dirigido al o a la paciente. Si no fuese el caso, valdría la pena que te preguntaras si la psicoterapia es realmente el trabajo ideal para ti.

2. Es una expresión emocional; por lo tanto, es una señal de que, como terapeuta, no has perdido la capacidad de sensibilizar o expresar lo que sientes. Esto es sin duda una fuente de salud psicológica.

3. Te puede impulsar a buscar mayor apoyo, supervisión y consejo. Esto incrementa el desarrollo profesional y, consecuentemente, es una manera de mantenerte al tanto de las nuevas investigaciones y orientaciones de tratamiento.

Entonces, ¿qué hacer con esta angustia o temor?

Entre distintas formas de canalizar y trabajar esta emoción, y respetando las diferencias individuales de cada terapeuta, considero que puede ser de utilidad lo siguiente:

1. Minimiza el “miedo a sentir miedo”. En la escuela existencial de la psicología y en distintas aproximaciones filosóficas a los temores humanos, se suele poner énfasis en este temor a siquiera darse cuenta de que se siente miedo. El “miedo al miedo” limita la vida de la persona por cuanto no permite que pueda experimentar emociones propias del ser humano (Frankl, 1990). En el ámbito profesional, este temor suele inhibir al terapeuta de hacer preguntas necesarias o de expresar abiertamente lo que piensa. Es importante que recuerdes que sentir temor no es la causa del suicidio de un o una paciente; los suicidios son multicausales y la decisión es personal (Valdivia, 2014, pp. 77-78).

2. Compártelo con el o la paciente. A lo largo de mi práctica profesional, he encontrado que el suicidio es uno de los temas más estigmatizados en el campo de la salud psicológica, el que despierta mayor inseguridad y sobre el que más se guarda silencio. En el tratamiento que se impulsa desde la suicidología es de suma relevancia hablar abiertamente, por lo que compartir en el consultorio el temor ante la posible muerte por suicidio es fundamental. Permite que ambos, paciente y terapeuta, se comuniquen de manera fluida, que se fortalezca el vínculo y que se busquen distintas formas de abordaje.

3. Identifica, idealmente, la razón por la que sientes temor. Quizá no sea la muerte de la persona lo único que dispara esta emoción. El temor a las opiniones de los demás, la frustración profesional, las demandas de la familia con respecto al resultado, entre otros, suelen ser disparadores de ideas que generan temor. Conocerlos puede ayudar, en la medida en que puedes socializarlos y/o reestructurarlos con el apoyo de otro profesional.

4. Date un tiempo. Estos temores no suelen desaparecer de un momento a otro. Más bien, son parte de un proceso emocional que debe ser respetado y llevado con mucha paciencia.

¿Cómo minimizar la probabilidad de que un paciente desarrolle ideas suicidas agudas o un plan concreto?

Hacer esto brinda un doble beneficio: prevención de la muerte de la persona y menor angustia y temor para el o la profesional.

A pesar de que existen muchas características que pueden asociarse a los intentos de suicidio, e incluso cuando las investigaciones subrayan una gran diversidad de factores crónicos, hay poca información para guiar al terapeuta en la identificación de factores de riesgo que podrían presentarse en el lapso de horas, días o semanas, tras una evaluación de riesgo en el presente (Fawcett, 2009).

Existe también poca orientación para ayudar al terapeuta a reducir el riesgo agudo de suicidio, ya que, en muchas ocasiones, la hospitalización, aun cuando necesaria, no puede realizarse debido a la negativa por parte de la persona, la falta de espacio en los centros psiquiátricos para recibir pacientes nuevos o razones legales y económicas, entre otras causas. Incluso se rechaza el uso de terapia electroconvulsiva cuando el caso es extremo y su aplicación se justifica.

En este mismo sentido, el hecho de que un o una paciente niegue ideación suicida no necesariamente representa una predicción confiable. Muchas personas niegan sus ideas o planes suicidas antes de ejecutarlos, de la misma manera que, como ya mencioné, existen pacientes que se suicidan después de haber hecho un “contrato de seguridad”.

En un estudio clásico que exploró la ideación suicida en 134 suicidios consumados, 69% comunicaron sus ideas a lo largo del año previo al suicidio: 50% de ellos a su pareja y 60% a amigos, pero solamente 18% al profesional (Fawcett, 2009).

En ausencia de un plan suicida concreto o un intento comunicado, la presencia de ideación suicida puede no constituir un predictor de riesgo suicida agudo. No obstante, puede indicar riesgo suicida de manera crónica. Existe evidencia emergente con respecto a la predicción de riesgo de suicidio agudo cuando se presenta 1) ansiedad severa, 2) agitación y 3) ataques de pánico, todo esto, especialmente en comorbilidad con depresión (Fawcett, 2009).

En un estudio realizado con las historias clínicas de 76 pacientes hospitalizados que se suicidaron en el hospital o días después de haber sido dados de alta, se encontró que, mientras el 77% había negado ideación suicida y el 27% había firmado un contrato de prevención a hacerse daño, entre el 69 y el 79% había presentado síntomas de agitación, ansiedad extrema o ambas (Fawcett, 2009).

Esto muestra la importancia del diagnóstico en la práctica clínica con pacientes suicidas, sea a través del reconocimiento de signos y síntomas o de la detección de un cuadro específico, como el trastorno de personalidad borderline, en el cual las características ya descritas son usuales.

Sugiero poner atención en los siguientes puntos del trabajo que realiza la terapia dialéctica conductual, un enfoque especializado y altamente eficaz para estos casos (Stanley & Brodsky, 2009):

1. Plantéate como objetivo principal aceptar cualquier cosa válida sobre el comportamiento actual de la persona, percibiéndola como el mejo...

Índice

• Hoja de créditos
• Índice
• Prólogo
• Prefacio
• Agradecimientos
• Introducción
• Capítulo 1. ¿Cómo sobrellevar casos de pacientes suicidas agudos y crónicos?
• Contracapítulo 1. Angustia y temor
• Capítulo 2. ¿Cómo enfrentar experiencias insólitas en terapia con pacientes suicidas? Naturalización, dinero y humor
• Contracapítulo 2. Humor
• Capítulo 3. ¿Cómo combatir el estigma, el morbo y la insensibilidad social hacia el suicidio por parte de los medios de comunicación, las redes sociales y otros?
• Contracapítulo 3. Discriminación, cólera y tristeza
• Capítulo 4. ¿Cómo lidiar con el duelo por suicidio por medio de grupos de soporte?
• Contracapítulo 4. Apoyo y esperanza
• Capítulo 5. ¿Cómo hablar abiertamente de suicidio?
• Contracapítulo 5. Valor
• Referencias
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