Pensar la salud mental

Aspectos clínicos, epistemológicos, culturales y políticos

Manuel Desviat, Sardi Ximena Castro, Omar Alejandro Bravo, María Adelaida Arboleda Trujillo, Diana María Castrillón Libreros, Magda Dimenstein, Candida Bezerra Dantas, Kamila Almeida, João Paulo Sales Macedo, Roberto Beneduce, Eliana Morales

• Editorial: Editorial Universidad Icesi
• Año: 2016
• ISBN:
  9789588936444
• Edición: 1
• Categoría: Psicología
• Categoría: Historia y teoría en psicología

En cuanto este libro asume un número de desafíos escasamente abordados conjuntamente, la lectura de sus capítulos, muy bien elegidos y articulados en una trama densa y con visión didáctica, enriquece los fundamentos de las acciones de salud mental en la comunidad, así como su aplicación. Para América Latina, esta publicación es particularmente bienvenida. Desde que la región adoptara la Declaración de Caracas (1990) y seguidamente las convenciones mundiales y americanas, las necesidades de capacitación se han multiplicado. Los lectores quedamos endeudados con los autores.

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Violencia epistémica y categorías diagnosticas de la psiquiatría. Contribución a una etnopsiquiatría crítica

Roberto Beneduce

Università di Torino | [email protected]

La historia de los síntomas, la historia dentro de los síntomas

Hace algunos años encontré un joven estudiante de medicina, lo llamaremos K, proveniente de un país de África occidental. Habiendo perdido dos veces un examen y no pudiendo demostrar que estuviese en regla con sus estudios, había tenido que retirarse de la residencia universitaria. Una discusión con uno de sus profesores fue el episodio que lo llevó a suspender definitivamente los cursos. K llevaba semanas deambulando por los corredores y los sótanos de la facultad, que se habían convertido en su nuevo hogar. Cuando lo encontré por primera vez, me contó una historia compleja y dolorosa: su padre, con el que los contactos se habían interrumpido ya hacía algún tiempo, vivía en Gran Bretaña y trabajaba como biólogo, pero había perdido su trabajo luego de protestar por la utilización indebida de datos que consideraba resultado de su propia investigación sobre el ADN. Se trataba de una investigación que «habría podido hacerle ganar el premio Nobel». K me dijo que él también era víctima del mismo problema: el profesor lo había reprobado pues se sentía «amenazado por su conocimiento». Recientemente, la pérdida de su madre y la imposibilidad de retornar a su país de origen para asistir al funeral habían añadido dolor y desconsuelo a su soledad. Ahora, hablaba ininterrumpidamente de la persecución de la que era víctima, justo como su padre, y del hecho de que «no se quería que los africanos pudiesen obtener el premio Nobel».

Aunque eran fácilmente perceptibles en su discurso los rasgos de una construcción delirante, el sufrimiento de aquel joven estudiante era aún reacio a dejarse encerrar dentro de un diagnóstico. En ese momento, todavía no conocía la existencia del «complejo del premio Nobel», una categoría propuesta con poco éxito en los Estados Unidos por la psicoanalista Helen Tartakoff, que luego se dejó en el olvido, no obstante, no fuese carente de interés.¹ Aun así, los síntomas deberían ser siempre considerados alegóricos, en el sentido en que Benjamín definía estos últimos.² Es a estas infancias dolorosas de los síntomas que los médicos no deben cesar de mirar, porque en ellos yace una historia irredenta que solo espera ser reconocida con todo su peso y significado por manos expertas: como aquellas del pescador de quien escribe Benjamín, que sienten (y ven) aquello que la red ha capturado (Benjamin, 1968 [1955], p. 214). Esto, en el fondo, es lo que espera un paciente.

Como el hombre encontrado en un hospital psiquiátrico en Sudáfrica, de quien escriben Comaroff y Comaroff (1992, p. 155), podría repetir también yo, que fue aquel joven «loco» y su discurso «delirante», quien me enseñó algo valioso sobre la particular forma de consciencia histórica de un joven emigrante africano, cuya mirada dubitativa mostraba heridas lejanas. El síntoma y la locura, parecen expresar frecuentemente una singular forma de conciencia histórica (quizás una verdad),³ y el sueño que el pasado pueda retomar de forma diferente su camino, liberándose de aquello que lo ha bloqueado.⁴

De la repetición, de su obstinado deseo de encontrar el hilo perdido de las cosas, se puede decir que, en general en ella se revela una esperanza. Su etimología lo recuerda: es como sí el síntoma tornase a pedir otro futuro, a esperar que trazos olvidados o perdidos de vista sean finalmente reconocidos, permitiendo quizás escribir un destino diverso.

El secreto y el encanto de las técnicas de la adivinación descritas en África (las señales dejadas en la arena por un zorro e interpretadas por el experto, o aquellos revelados por el rítmico contraerse de los bíceps de una sacerdotisa en trance),⁵ originan quizás aquí, desde aquella oscilación que articulando temporalidades diversas, pone en movimiento el pasado y lo reconfigura con un presente en el cual se puede intervenir. Si bien no puedan «alterar el curso de la vida y mutar el destino de un individuo», las acciones rituales sugeridas por el adivino lograrán al menos «influenciar los eventos del futuro inmediato» (Fortes, 1959, pp. 20-21).

El diagnóstico psiquiátrico, por el contrario, parece querer deshacerse de lo aleatorio: su rutina a veces asume el inexorable perfil de un cristal enterrado con violencia en el cuerpo de la experiencia, con el efecto de destrozar la «temporalidad humana».⁶ Sin embargo, su estatuto a menudo se caracteriza por un pragmatismo resignado: se utiliza para lo que se necesita (una certificación médica, la solicitud por parte de un paciente para responder a una entidad), sin que alguien crea en gran parte lo que dice el diagnóstico de la persona diagnosticada. Aun así, uno de los perfiles más paradoxales del diagnóstico psiquiátrico, nace de la extraña conjunción entre su débil estructura epistemológica, de un lado y su eficacia performativa del otro. Es de un diagnóstico psiquiátrico, que a menudo depende la posibilidad o la imposibilidad de continuar ejerciendo el rol de padre, desempeñar un trabajo, obtener protección humanitaria en otro país, en fin, la vida de una persona. La «estigmatización» que acompaña en algunos casos la formulación de un diagnóstico psiquiátrico es solo la expresión más conocida de un subsuelo que en realidad es profundo y ambiguo, marcado por procedimientos desordenados, en cuyos intersticios se fabrican formas de subjetividad y se produce el destino de quien los atrapó.

Fanon, en la época en que escribía Los condenados de la tierra (Les damnés de la terre), había entendido claramente cómo la objetividad se dirige siempre en contra de los dominados (llamados «los colonizados», en su discurso). De igual forma, Toni Morrison ha recordado cómo el poder de definir siempre pertenece a aquellos que definen (a aquellos que, en nuestro caso, clasifican y diagnostican), jamás a aquellos que son definidos, como descubrirá a sus expensas uno de los personajes de Beloved (Morrison, 2005 [1987], p. 225). De cómo estas definiciones sean interiorizadas y asumidas como obvias, contribuyendo a generar pasividad y sometimiento, se constituye uno de los más importantes campos de reflexión inaugurados por Basaglia en su crítica de las instituciones totales.⁷ Sobre la escena de la objetividad diagnóstica o de aquella de la definición, se juega de hecho algo decisivo, algo muy cercano a aquello que Bourdieu llamó «lucha de las clasificaciones».

La tentación del diagnóstico

La certeza que el conocimiento a través (de la observación), como recuerda la raíz griega del término «diagnóstico», no sea realizable en la misma medida y con la misma objetividad defendida por la medicina, no ha impedido a la psiquiatría retomar el canon y las exigencias de esta última. El conocimiento objetivo en las ciencias psicológicas ha constituido siempre una obsesión, de quien son testimonio las nueve ediciones del célebre tratado sobre las enfermedades mentales de Kraepelin. La historia de la psiquiatría es, en un plano epistemológico, la historia de sus procedimientos diagnósticos: cuestionados, provisorios, y en cada caso siempre firmemente conectados a los contextos y a sus protagonistas, a las contingencias de la Historia, a las infinitas tensiones que recorren aquello que llamamos «lo social». Sin embargo, su provisionalidad no ha conducido a la más obvia de la conclusiones: que la producción del diagnóstico está en psiquiatría siempre dominada por valores culturales, sensibilidad histórica, intereses hegemónicos, y que por lo tanto sigue como una sombra el curso de aquello que llamamos «mentalidad», y que reflejan los contrastes, los silencios y los antagonismos. En torno a la historia de los diagnósticos psiquiátricos, de su aparición y de su disolución, se podría escribir fácilmente una historia paralela concerniente a los valores dominantes (modelos de familia, estilos de comportamiento, ideas sobre la sexualidad, representaciones del Sujeto, etc.) y a las dinámicas contra-hegemónicas que estos inevitablemente han alimentado; desplazando conflictos y naturalizando sufrimientos cuyas raíces a menudo están en otro lugar (en la violencia de los mecanismos económicos, en el arbitraje de la ley o en la indiferencia de las instituciones)⁸ el diagnóstico es quizás de todas las instituciones imaginarias, el más eficaz en ocultar su propio origen.⁹

Esto explica la atracción hipnótica que siempre ha ejercido y continúa ejerciendo la producción de nuevas tesis diagnósticas, de cuestionarios e inventarios, de escalas o tout court de nuevas categorías diagnósticas. En una reciente publicación de Sumerfield, que este define como «Industria de la salud mental», nos recuerda un principio fundamental:

Debemos ser conscientes que el orden político y económico trae ventajas cuando sufrimientos y disturbios que pueden estar relacionados con sus prácticas o sus elecciones políticas, son desplazados del espacio socio político, es decir de su dimensión de problema público y colectivo a un espacio mental (un problema privado e individual) (Summerfield, 2012, p. 521).

El impulso de emitir categorías diagnósticas parece, en efecto, haber encontrado en el continente del sufrimiento físico su inagotable Klondike, comparable, por la «creatividad», solo a la lúgubre fantasía de las operaciones militares (Flaming Dart, Scorched Earth, Desert Storm, Desert Fox, Cast Lead etc.). La producción diagnóstica, el lenguaje que nombrando un comportamiento, un malestar, lo sitúa en el camino de aquello que existe y es ya conocido, expresan bien el vértigo derivado de dar nombre a algo que se cree haber descubierto (aquí no se está muy lejos de la ilusión ostensible que Kripke señalaba como «ceremonia de bautismo»). No obstante, solo para algunas de estas vendrá la deseada investidura: el ingreso al Manual Diagnóstico Estadístico de la Psiquiatría Americana. Es aquí cuando otro milagro ocurre.

Una cuestión fundamental para la ciencia psiquiátrica es sin duda el estatuto ontológico del «trastorno mental». Un intento de definición podría ser aquel del Mental Health Act (del Reino Unido), que podemos esperar sea riguroso, desde el momento en que esto legitima el internamiento forzoso: un trastorno mental es «cada trastorno o inhabilidad de la mente». Pero, esta no es de hecho una definición, es solo un razonamiento circular, una mera tautología. De hecho, la psiquiatría no tiene una respuesta a la pregunta

¿Qué es un trastorno mental? […]. Si existen fenómenos que alcancen un nivel suficiente, entonces, se declara que un trastorno mental existe! Esta es simplemente alquimia disfrazada de ciencia. Una vez se declara algo como real, ello se convierte en real en sus consecuencias. En la práctica, las categorías psiquiátricas emergen como decisiones de las comisiones para el DSM [Diagnostical Statistical Manual] o el ICD [International Classification of Diseases] basadas en conjuntos de síntomas reagrupados por nosotros, no por la naturaleza (Summerfield, 2012).¹⁰

Con esto, no quiero decir que los sufrimientos a los que se les da estas etiquetas no existan: simplemente, aquello que es fácil demostrar es que su existencia (más aun, su reconocimiento) como unidad, depende en buena parte del consenso social entorno a su identificación y categorización, un consenso a veces distraído que lo alimenta hasta cuando dirige su atención a otro lugar. Hablar en términos de existencia consensuada no significa entonces, debilitar el valor del desempeño de las categorías diagnósticas, al contrario. No es casualidad que justo d...

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• Presentación
• Prólogo
• La acción terapéutica: de lo singular a lo colectivo (Notas para otra salud mental)
• Contextos de vulnerabilidad y salud mental: una perspectiva de la determinación social, la salud y el cuidado territorializado
• Violencia epistémica y categorías diagnósticas de la psiquiatría. Contribución a una etnopsiquiatría crítica
• Salud mental y atención psicosocial. Reflexiones a partir de la experiencia de un dispositivo de escucha y su impacto en la rehabilitación de la cronicidad mental
• Psiquiatría en atención primaria. Experiencia del Programa de Psiquiatría Comunitaria de la Universidad del Valle
• Salud Mental Comunitaria y Política Criminal. Aporte de la Psicología Jurídica a la construcción de un espacio común
• Representaciones sociales sobre usuarios de drogas entre trabajadores de salud de la Red de Salud de Ladera ESE de Cali
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