Fundamentos de salud pública Tomo III

Epídemiología básica y principios de investigación

Jorge Humberto Blanco Restrepo, José María Maya Mejía, Yolanda Torres De Galvis

• Editorial: Corporación para investigaciones Biológicas CIB
• Año: 2016
• ISBN:
  9789588843445
• Edición: 3
• Categoría: Medicina
• Categoría: Salud pública, administración y atención

Para 2009 el gasto en salud, es decir la suma del gasto público y privado dedicado a nivel mundial a las actividades de salud preventivas y curativas, fue calculado en el 10% del PIB, aunque con grandes variaciones entre regiones, p.ej., en América del Norte fue del 15%, mientras en Latinoamérica fue del 7, 7%, en el África Subsahariana del 6, 6% y en el Asia Oriental y el Pacífico del 4, 4% (Indicadores del Desarrollo Mundial, Banco Mundial); el crecimiento desde 1996 hasta 2009 fue sólo de 1, 2 puntos, con el agravante de que en los 7 años previos no hubo ningún crecimiento, si observamos que el gasto en el 2009 fue el mismo que el del 2002. De mantenerse esas tendencias y teniendo en cuenta la crisis económica global, no se espera que en la actual década haya grandes cambios en el total de recursos disponibles para salud.En este escenario de restricción de recursos la salud pública enfrenta grandes desafíos: 33, 3 millones de personas en el mundo viven con VIH/SIDA, de estos 2, 5 millones son menores de 15 años y se estima que habrá 2, 6 millones de nuevos casos por año (UNAIDS, Informe Mundial, 2010). Gracias a los avances en el tratamiento, la supervivencia de las PVVS ha aumentado y el VIH/SIDA ha pasado a convertirse en una enfermedad crónica. Asociado a la epidemia del VIH y a otros factores de índole económico y social, enfermedades como la tuberculosis y la malaria que antes se consideraban controladas, han reemergido con mayor severidad y resistencia al tratamiento. Mil millones de personas en el mundo están afectadas por enfermedades tropicales, que hasta ahora no habían recibido la atención debida (Neglected Tropical Diseases) y ahora pasan a ser una prioridad.

El interés del hombre por la salud ha existido, posiblemente, desde la aparición de la especie humana sobre la faz de la tierra. Y tiene sentido, ya que por último la supervivencia es una preocupación innata. Pero comprender por qué la salud se mantiene o desaparece es un proceso más complejo que sólo la especie humana puede desarrollar gracias a su racionalidad y capacidad intelectual. De eso se trata la epidemiología: de trascender de la acción terapéutica de la medicina a la aplicación de la prevención en el campo de la salud.

La preocupación por comprender el fenómeno de la salud (o la distribución de la enfermedad, como en su momento se planteó la situación) tiene su primera manifestación entre los egipcios, o al menos la más antigua consultable hoy. En el papiro Ebers del año 2000 a.C se encuentra registrada la preocupación por una enfermedad que hoy presumimos debe ser la malaria en esa población, y se conoce que mil años antes de esto en ese pueblo, ya Sekmeth, diosa de las pestes, era venerada. En la cultura helénica es de Hipócrates el libro “Sobre Aires, Aguas y Lugares” escrito en el año 400 a.C aproximadamente, se pone de manifiesto la asociación que existe entre los factores ambientales y las enfermedades que las personas pueden padecer. Su interés por mostrar la diferencias en la distribución de las enfermedades de acuerdo con situaciones como la calidad del agua existente, la cantidad de consumo, la edad de los afectados, la tribu a la que pertenecen, los climas, las estaciones, o la constitución física de las personas, deja bien documentado el interés por comprender el fenómeno salud en términos individuales (registrar los síntomas y expresiones en cada sujeto de una enfermedad), y el fenómeno de la enfermedad en términos de población, de comunidad. Se atribuye a Hipócrates la introducción del término “epidemion” que significa “enfermedad que visita la comunidad”, y desde el cual se dio origen a la palabra que se utiliza actualmente: epidemiología.

Y es del mismo autor y en el mismo libro donde se halla la primera referencia del uso del conocimiento sobre la forma en la cual aparecen las enfermedades en las comunidades para prevenir su ocurrencia, segundo elemento fundamental de la epidemiología.

Los dos elementos mencionados presentes en el libro de Hipócrates son los pilares fundamentales para la definición actual del término epidemiología como lo confirma el Centro para el Control de Enfermedades (CDC por sus iniciales en inglés) del Department of Health and Human Services (correspondería al Ministerio de Salud) de los Estados Unidos:[1] “el estudio de la distribución de los eventos relacionados con la salud en poblaciones específicas, y su aplicación para el control de las situaciones relacionadas con la salud”. Esta definición es bastante cercana a la del diccionario de epidemiología de James M. Last:[2] “el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”.

La epidemiología como idea ha existido desde hace mucho tiempo en la humanidad, pero sólo desde hace poco tiempo, en los últimos tres siglos aproximadamente, ha tenido un avance considerable y una organización importante que la ha llevado a su posición destacada de disciplina en el campo de la salud.

Hasta el siglo XVIII se encuentran acciones muy efectivas para la prevención de enfermedades que perduran hasta hoy, y que se pierden en el tiempo sin reconocimiento de quién o cuándo se impusieron: las cuarentenas en los puertos o el aislamiento de los enfermos de lepra. Fueron acciones que además se reforzaron a través de las religiones preponderantes, y que se perpetuaron sin reconocer ningún fundamento racional.

La llegada del Renacimiento con su impulso en todos los campos del conocimiento fundado en la razón, también hizo que se interpretaran de nuevas formas procedimientos que se hacían hace algún tiempo.

Se podría decir que el germen de la epidemiología moderna fue el interés de algunos por dar significado a las cifras recogidas en los registros de las enfermedades y muertes que ocurrían. De esto se puede mencionar de manera especial a John Graunt (1620-1674) quien al usar los datos existentes tomados en la población de Londres de manera sistemática desde hacía ya muchos años cada que fallecía un habitante, construyó conclusiones racionales sobre la mortalidad en esa población y los publicó en el libro “Natural and political observations mentioned in a following index, and made upon the bills of mortality”.[3] El ejercicio realizado por Graunt tiene una expresión de mayor solidez en su compatriota William Farr (1807-1883) quien dos siglos después insistió en la importancia de fundamentar las acciones para el control de las enfermedades, al utilizar la información que se registraba de manera sistemática desde hacía ya muchos años en Inglaterra se dio a la tarea de revisarla y analizarla para poder sacar conclusiones y plantear estrategias tendientes al mejoramiento de la salud en esa comunidad.

Y sobre datos y hechos se comienza la tarea de comprender la causalidad y el comportamiento en la ocurrencia de enfermedades. La identificación de un factor específico que explique la ocurrencia de cada enfermedad. Para apoyar esa relación causal determinista se documentaron situaciones de manera brillante como lo hizo John Snow (1813-1858) en Londres hacia 1850 con sus observaciones sobre las epidemias de cólera en esa ciudad, y que apoyaron el desarrollo de la teoría de la contagiosidad de las enfermedades. Esa demostración de que la enfermedad se propagaba mediante la existencia de una “materia mórbida” (hoy claramente identificado como Vibrio cholerae), apoyó la búsqueda de un agente causal específico para cada enfermedad, pero además orientó el desarrollo de la epidemiología centrada en la importancia de la observación sistemática de los eventos para comprender la aparición y el desarrollo de las enfermedades fundamentándose en la comparación de situaciones o exposiciones. De esa misma época se pueden encontrar otros ejemplos brillantes de quienes trataron de documentar con observaciones y cifras la causa de las enfermedades; la fiebre puerperal azotaba a las mujeres en el posparto especialmente en las nacientes instituciones para atención de pacientes. Ignác Semmelweis (1818-1865) pasó gran parte de su tiempo como médico en el hospital de Viena convencido de que el origen de esa enfermedad altamente mortal tenía su origen en la transmisión de gérmenes desde las contiguas salas de necropsia donde los estudiantes de Medicina aprendían anatomía y pasaban, sin lavarse las manos, a atender las parturientas. Muchas fueron sus luchas, llegó incluso a escribir una carta abierta en la que hacía referencia a los tocólogos como “asesinos” y hasta ofrecerse, para demostrar sus ideas que presentaban tanta oposición, como experimento vivo al cortarse una mano con el bisturí usado en la sala de necropsias, lo que le produjo una infección fatal. Ejemplo dramático el de Semmelweis, no fue el único de la época dedicado a mostrar con cifras la evidencia de la causalidad: Peter Ludwig Pawn (1820-1885) hizo trabajos brillantes sobre el sarampión, Alexander Gordon (1725-1799) precedió en el tiempo al mismo Semmelweis con sus observaciones sobre la fiebre puerperal, el mismo Joseph Lister (1827-1912) aportó de manera asombrosa datos para mostrar la causalidad en las enfermedades infecciosas.

En la historia de Snow existe un elemento adicional que aporta a la historia de la epidemiología y su relación con la salud pública: mediante el análisis realizado con la conclusión de que la “materia mórbida” estaba contenida en el agua para el consumo humano, convenció a las autoridades de retirar la manija de la bomba de agua en la calle Broad de manera que pudiera contenerse el avance del brote existente en ese momento. El análisis de los datos y sus conclusiones llevadas a la acción positiva de control: la epidemiología como investigación aplicada, sólo reconocida si su aplicación está orientada a acciones de control de la enfermedad.

El final del siglo XIX encuentra una práctica epidemiológica llena de fundamentos estadísticos con lo que hoy se conoce como la estadística sanitaria.

Durante los siglos XVIII y XIX el nacimiento y fortalecimiento de las ciencias y la búsqueda de un modelo único racional que explicara los fenómenos permitió el avance de lo que se llamó ciencias “duras” entre las que se destacaron la física y la química. Hechos y datos, y demostraciones, eran requeridos para la cimentación del conocimiento que permitiera desentrañar la naturaleza y sus leyes. La epidemiología podía aproximarse más al conocimiento humanístico dada su cercanía con el comportamiento humano. En el naciente avance de la epidemiología la estadística ofrece el acompañamiento a las observaciones para proveer la capacidad de “demostrar”, al pasar de la observación casuística para buscar conclusiones, a la “observación numérica”, para buscar la sustentación en la aplicación de la estadística de leyes que permitieran predecir la aparición de las enfermedades. Mencionar como ejemplos notables y tempranos de esta búsqueda los de James Lind (1716-1794) quien demostró la asociación entre el consumo de vegetales frescos y la aparición del escorbuto en marinos, y los de Daniel Bernoulli (1700-1782) sobre la eficacia de la variolación para provocar inmunidad, mucho antes de la introducción de la vacuna contra la viruela por Edward Jenner.

Ese fue el desarrollo que buscaron los adeptos a lo que hoy se conoce como la Estadística Sanitaria: Snow, Semmelweis, Graunt, William Petty (1623-1687), Arbuthnot, Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), Farr y muchos otros que fortalecieron la búsqueda de un acercamiento a las “ciencias” en la epidemiología, rescatándola de las disciplinas humanistas.

Paralelo con los desarrollos en los métodos y técnicas de investigación, la epidemiología buscó modelos explicativos para la ocurrencia de la enfermedad en las comunidades, y de esta manera diseñar intervenciones que disminuyeran su aparición.

Surgió entonces el modelo biologista o ecológico para explicar la aparición de las enfermedades, en especial las de carácter infeccioso. En el modelo, la enfermedad aparece mediante la interacción simultánea de factores catalogados en tres categorías: agente causal, medio ambiente y factores del hospedero. El modelo permitió plantear mecanismos de intervención preventiva para enfermedades como la malaria, en la cual la presencia de un agente etiológico específico conocido (Plasmodium en cualquiera de sus formas) se conjuga con factores medioambientales que facilitan la supervivencia del vector anofeles y produce la enfermedad si el hospedero tiene condiciones propensas para el desarrollo de la enfermedad. Las estrategias de intervención se diseñan entonces para modificar las condiciones existentes en cada una de estas categorías para buscar alterar la interacción que existe entre ellos, y disminuir así la posibilidad de aparición de la enfermedad.

Con las acciones realizadas hacia el mejoramiento de las condiciones del medio ambiente frente a la salud humana, especialmente con la intervención de los representantes del movimiento sanitarista surgido en Alemania e Inglaterra hacia mediados del siglo XIX, luego de la publicación de los Informes de Villermé y de Chadwick,[4,5] se logró la inclusión en el área de la salud del concepto de saneamiento básico ambiental como responsabilidad del Estado, es decir la intervención de los factores medioambientales que mayor peso tienen en la génesis de enfermedades preponderantes (en particular las enfermedades infecciosas intestinales y respiratorias) como una obligación del gobierno con sus gobernados. Este factor produjo un importante mejoramiento en los niveles de salud de la especie humana, explicados también por el interés simultáneo de mejorar los niveles de nutrición y controlar las tasas de natalidad, acompañado con la aparición de adelantos tecnológicos o descubrimientos como los antibióticos a principios del siglo XX y su subsecuente síntesis.

Estos adelantos produjeron cambios en las enfermedades más importantes en la especie humana. Del predominio de las enfermedades infecciosas, nos movimos hacia el de las enfermedades crónicas y degenerativas. Para diseñar estrategias de intervención el modelo biologista presentaba dificultades en su aplicación, en especial si se trataba de utilizarlo para el diseño de estrategias de control. Los factores ambientales, del agente, e incluso los del hospedero se confundían en una amalgama de situaciones que no permitían la clara diferenciación en esas tres categorías. Por ejemplo, al tratar de aplicar el modelo a la hipertensión arterial un factor claramente asociado a su aparición como la obesidad no podía clasificarse si era en sí misma un agente causal, un factor ambiental como resultado de los hábitos alimenticios presionados por el estilo de vida o un condicionante determinado genéticamente en la persona que padece la enfermedad.

A mediados del siglo XX Leavel y Clark propusieron un modelo explicativo para la aparición de las enfermedades denominado historia natural de la enfermedad.[6] Este modelo facilita la comprensión de variados factores que participan en la causalidad y actúan de manera simultánea, sin categorizarlos, pero hacen énfasis en el proceso evolutivo mediante el cual la enfermedad puede aparecer, y crean tres momentos de intervención, todos considerados desde la óptica de la prevención: nivel primario de prevención en el cual se adelanta la aplicación de medidas a personas que aún no han iniciado el proceso de enfermar y se presentan como sanas mediante la protección específica (p. ej., aplicación de vacunas) y la promoción de la salud (acciones como educación, mejoramientos ambientales, etc.); nivel secundario de prevención, a través de la atención a los enfermos (cuando la enfermedad ya ha superado el horizonte clínico y es posible detectarla) mediante la búsqueda temprana del diagnóstico y la implantación de una terapia adecuada y oportuna; y el nivel terciario de prevención, cuando ya la enfermedad ha establecido sus secuelas y se adelantan acciones de rehabilitación de manera temprana y eficaz.

Hacia la mitad del siglo XX existía un interés importante en demostrar, mediante la investigación epidemiológica, la asociación causal de los factores que intervienen en la génesis de las enfermedades cardiovasculares. Se emprendieron grandes estudios de cohorte para documentar estas asociaciones, como el estudio de los médicos ingleses realizado...

Índice

• Carátula
• Páginas iniciales
• Capítulo 1 Introducción a la historia de la epidemiología
• Capítulo 2 Conceptos básicos de epidemiología
• Capítulo 3 Pruebas diagnósticas
• Capítulo 4 Concepto de causa, medición de riesgo y su aplicación
• Capítulo 5 Fundamentos de estadística
• Capítulo 6 Muestreo y su empleo en la investigación epidemiológica
• Capítulo 7 Epidemiología descriptiva y sus aplicaciones
• Capítulo 8 Estudios de casos y controles
• Capítulo 9 Estudios de cohorte
• Capítulo 10 Estudios transversales analíticos
• Capítulo 11 Ensayos clínicos controlados
• Capítulo 12 Investigación cualitativa en epidemiología
• Capítulo 13 Control de la enfermedad
• Capítulo 14 Importancia de los nuevos enfoques preventivos
• Capítulo 15 Aplicaciones de la epidemiología a la clínica
• Capítulo 16 Práctica basada en la evidencia
• Capítulo 17 Evaluación económica de intervenciones en salud
• Capítulo 18 Epidemiología y gerencia en salud
• Capítulo 19 Consideraciones éticas en investigación biomédica
• Capítulo 20 La comunicación biomédica
• Capítulo 21 Salud ocupacional y epidemiología
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