Errores innatos del metabolismo en el recién nacido: Abordaje clínico

Yolanda Cifuentes Cifuentes

• Editorial: Universidad Nacional de Colombia
• Año: 2020
• ISBN:
  9789587941883
• Categoría: Medicina
• Categoría: Teoría, práctica y referencia médicas

"La frecuencia estimada de los errores innatos del metabolismo en conjunto es 1 caso por 1000 nacidos vivos y hasta 1 caso por cada 274 ingresos hospitalarios. En los recién nacidos su diagnóstico es difícil, las manifestaciones clínicas son inespecíficas, pudiendo pasar desapercibidos, confundidos con otras patologías de común ocurrencia como sepsis, hemorragia intracraneana, infección intrauterina, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxica-isquémica.Existen textos para profundizar sobre los errores innatos del metabolismo, abordados desde cada una de las enfermedades; el problema radica en identificar cual recién nacido debe ser investigado para una enfermedad metabólica; este libro está concebido para que los clínicos consideremos que en el neonato hallazgos como encefalopatía, hipoglicemia, acidosis metabólica, acidosis láctica, hiperamonemia, alteración de la función hepática, hidrops, anomalía congénita, dismorfismo, pueden ser expresión de un error innato del metabolismo y que, junto a los diagnósticos más frecuentes contemplemos como diagnóstico diferencial a la enfermedad metabólica, mucho más cuando se trata de un niño crítico o agudamente enfermo."

CAPÍTULO 1

CONCEPTOS GENERALES DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

DEFINICIÓN

Los errores innatos del metabolismo (EIM) son trastornos de origen genético ocasionados por una modificación en la estructura o función de enzimas, receptores o transportadores, que producen alteración en el metabolismo de los aminoácidos, grasas, carbohidratos simples o complejos o en la síntesis de hormonas.

Su origen se puede dar por un cambio en la estructura de las moléculas de ADN que codifican para la síntesis de una proteína; la mayoría de las mutaciones no afectan de forma importante la estructura de las proteínas que codifican, pero cuando la mutación recae sobre algunos aminoácidos que ocupan un lugar clave para la disposición estéricamente activa de la proteína, su capacidad funcional se puede disminuir e incluso anular.

El efecto de un bloqueo enzimático específico puede determinar el aumento de los precursores, el déficit del producto y la presencia de metabolitos de vías alternas; en algunos casos estas circunstancias determinan las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

HERENCIA

La trasmisión genética de los errores innatos del metabolismo es autosómica recesiva en el 95 % de los casos; sin embargo, existen defectos ligados al cromosoma X como la deficiencia de ornitina transcarbamilasa, la adrenoleucodistrofia ligada a X, entre otros.

EPIDEMIOLOGÍA

Un metaanálisis publicado en 2018 informó sobre una prevalencia global estimada de 50.9 casos por cada 100 000 nacidos vivos (1 caso por cada 2000 nacidos vivos) para los EIM en conjunto (1).

En China, un estudio en 100 077 recién nacidos mediante espectrometría de masas en tándem (MSMS) en gotas de sangre seca en papel de filtro detectó 56 casos correspondientes a 19 casos de aminoacidopatías (1:5267), 26 casos de acidurias orgánicas (1:3849) y 11 casos de defectos de la oxidación de ácidos grasos (1:9098), que evidencia una prevalencia mayor que la estimada globalmente (2); se ha informado una incidencia tan alta como 1 caso por cada 1000 nacidos vivos (3).

La frecuencia que se informa para cada uno de los EIM en particular es baja, pero en conjunto no son raros; Baldellou (4) informó sobre una frecuencia de 1 por cada 1176 nacidos vivos y 1 por cada 274 ingresos hospitalarios en el Hospital Infantil Miguel Servet de Zaragoza.

Asimismo, el estudio de la incidencia de errores innatos en British Columbia en 1 142 912 nacimientos ocurridos desde 1969 hasta 1996, población casi toda de origen caucásico, encontró 40 casos por cada 100 000 nacimientos, de estos, 24 casos correspondieron a aminoacidopatías, acidurias orgánicas, acidosis láctica primaria, galactosemia y defectos del ciclo de la urea; 8 tuvieron un desorden de depósito lisosomal; 3, un desorden peroxisomal; 3, un desorden de la cadena respiratoria mitocondrial, y 2, una enfermedad por depósito de glucógeno. Esto da una frecuencia de 1 por cada 2500 nacimientos para todos los errores estudiados; 1 por cada 4167 nacimientos para aminoacidopatías, acidurias orgánicas, acidosis láctica primaria, galactosemia y defectos del ciclo de la urea; 1 por cada 12 500 para desorden de depósito lisosomal; 1 por cada 33 333 para desorden peroxisomal; 1 por cada 33 333 para desorden de la cadena respiratoria mitocondrial, y 1 por cada 50 000 para enfermedad por depósito de glucógeno (5).

En Atenas, Grecia, el programa de tamizaje expandido que investigó fibrosis quística, hiperplasia adrenal, deficiencia de biotinidasa, acidurias orgánicas, defectos de oxidación de ácidos grasos y aminoacidopatías en 45 000 muestras de gotas de sangre seca encontró 4 pacientes con fibrosis quística, 2 con hiperplasia adrenal, 2 con fenilcetonuria, 1 con deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD, por su sigla en inglés) y 1 con deficiencia de biotinidasa para una frecuencia de 1 caso por cada 4500 nacimientos (6).

La frecuencia informada en un estudio realizado durante 25 años (19832008) en Arabia Saudita fue de 1 caso por cada 600 nacimientos: 248 casos en 165 530 nacimientos (7), cifra muy alta en comparación con las informadas en otros estudios como el de British Columbia, explicada por la frecuente consanguinidad entre los progenitores.

Entre abril de 2006 y marzo de 2009 se evaluaron 439 000 nacimientos para MCADD en Ontario, Canadá. Se detectaron 74 neonatos positivos: en 31 de ellos se confirmó la enfermedad, para una frecuencia de 1 caso por cada 14 000 nacimientos; en el grupo de los falsos positivos, se demostró que 8 de ellos eran portadores (8).

Desde el 2000, el programa de cribado neonatal en Galicia encontró una fre- cuencia de 1 por cada 39 300 nacimientos para enfermedad de orina con olor a jarabe de arce y de 1 por cada 28 163 nacimientos para hipermetioninemia (9,10).

En Taiwán, durante 9 años, la revisión del programa de tamizaje que incluyó alrededor de un millón y medio de recién nacidos encontró una frecuencia global de 1 caso por cada 6219 nacimientos, con una incidencia de 1:11 236 para aminoacidemias, 1:18 699 para acidurias orgánicas y 1:54 407 para defectos de oxidación de ácidos grasos (11).

Estas frecuencias, junto a la gravedad de la presentación clínica, evidencian un problema importante en las unidades de recién nacidos. Se sabe, además, que muchos pacientes mueren de forma rápida sin que se llegue a sospechar el diagnóstico.

Los EIM trascendido la edad pediátrica, pues algunas patologías, como los desórdenes mitocondriales, pueden hacer su debut de forma tardía; además, con los avances en el tratamiento de algunos de ellos, los pacientes so-brepasan la niñez y la adolescencia, por lo que los profesionales, internistas, neurólogos y psiquiatras deben familiarizarse con la forma de presentación en la edad adulta (12).

Un estudio realizado sobre 6182 pacientes que asistían a centros de atención de adultos con EIM mostró que 20.6 % tenía fenilcetonuria; 14 %, una enfermedad mitocondrial, y 13 %, una enfermedad lisosomal; entre los EIM que presentaron descompensación metabólica, 2.2 % tenía deficiencia de ornitina transcarbamilasa y 1.1 %, enfermedad de orina con olor a jarabe de arce; las enfermedades mitocondriales y lisosomales fueron las que se diagnosticaron con más frecuencia en la edad adulta (13). En la actualidad, con la adquisición de tecnología médica y la mejoría en la calidad de la atención en salud, se ha logrado disminuir la mortalidad infantil por causas infecciosas y por eventos asfícticos al nacer, por esto, los EIM aparecen dentro de la etiología de la mortalidad en las unidades de cuidado neonatal (14,15).

CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN NEONATAL DE RIESGO PARA ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

En el recién nacido, las manifestaciones clínicas de los EIM son inespecíficas. El neonato posee un patrón de respuestas relativamente escasas ante las diferentes agresiones, debido a su inmadurez funcional, a la labilidad de su homeostasis y a la incapacidad para limitar cualquier tipo de respuesta a un determinado órgano; por ello, muchos EIM pueden pasar desapercibidos o confundidos con otras patologías de frecuente diagnóstico en el periodo neonatal como sepsis, hemorragia intracraneana, infección intrauterina, asfixia perinatal y encefalopatía hipóxica.

Recién nacidos diagnosticados como asfixiados al nacer o niños diagnosticados con parálisis cerebral posteriormente se les demostró un EIM como causa de la alteración neurológica (16-19); padres de niños con muerte súbita, originada por un déficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga, han sido acusados de infanticidio (20). Pacientes diagnosticados como casos de muerte súbita o pacientes con episodios de eventos que amenazan la vida (alte, por su sigla en inglés) han sido diagnosticados con EIM (21). Es por esto por lo que la sospecha de EIM se justifica ante un cuadro clínico que comprometa el sistema nervioso central (SNC) o cuando hay riesgo de mortalidad por la severidad del episodio. El inicio de los síntomas puede ser muy variado: en el neonatal es inmediato o tras unas horas o días de aparente normalidad.

La forma más frecuente de presentación en el periodo neonatal está constituida por la combinación de signos y síntomas clínicos con ciertos hallazgos de laboratorio (3,22-24) y ante...

Índice

• Cubierta
• Portadilla
• Página legal
• AUTORÍA
• Agradecimientos
• Dedicación
• Contenido
• Siglas y abreviaturas
• Presentación
• Capítulo 1 Conceptos generales de los errores innatos del metabolismo
• Capítulo 2 Tamizaje
• Capítulo 3 Alteración neurológica. Encefalopatía
• Capítulo 4 Hiperamonemia
• Capítulo 5 Acidosis metabólica. Hiperamonemia secundaria
• Capítulo 6 Hipoglucemia, hiperamonemia secundaria y acidosis metabólica
• Capítulo 7 Acidosis metabólica, cetosis y acidurias objeto de tamizaje
• Capítulo 8 Acidosis láctica, acidosis metabólica e hiperamonemia secundaria
• Capítulo 9 Hipoglucemia
• Capítulo 10 Alteración de la función hepática. Síndrome de Reyé
• Capítulo 11 Muerte inexplicada
• Capítulo 12 Malformación congénita y dismorfismo
• Capítulo 13 Expresión antenatal de los errores innatos de metabolismo. Hidrops y ascitis fetal