Lo Psicótico

Aspectos de la Personalidad

David Rosenfeld

• Editorial: Routledge
• Año: 2020
• ISBN:
  9781000380873
• Edición: 1
• Categoría: Psicología
• Categoría: Psicoanálisis

Lo Psicótico: Aspectos de la personalidad expone los resultados de la gran experiencia del Doctor David Rosenfeld como analista dedicado a pacientes psicóticos o profundamente perturbados y muestra cómo las fórmulas clínicas y teóricas resultantes de su trabajo pueden, del mismo modo, ponerse en práctica en pacientes que muestren un menor grado de perturbación. La primera parte cubre la teoría y el tratamiento clínico de los aspectos psicóticos de la personalidad, incluyendo un análisis de la literatura existente y una selección del material clínico que sirve para ilustrar el enfoque técnico del Dr. Rosefeld. El capítulo dedicado a los supervivientes de los campos de concentración muestra el modo en el que el concepto de núcleos autísticos encapsulados lleva a nuevos diagnósticos y procedimientos técnicos, al tiempo en el que otro artículo muestra las dificultades psicóticas que se presentan ante un trasplante de corazón. Varios ensayos subrayan la importancia de una detección exacta y del uso de la contratransferencia así como destacan el inestimable apoyo del supervisor en casos graves. La segunda parte desarrolla la noción del Dr. Rosenfeld del esquema corporal primitivo psicótico (PPBI), y muestra como dicho modelo ha probado su efectividad en campos como el delirio somático y la droga-adicción.

CAPÍTULO 1

Psicosis y parte psicotica: una aproximación clinica

En este capítulo presentaré material clínico correspondiente a dos pacientes, Samuel y Pierre con la finalidad de ilustrar algunas consideraciones de la psicosis. Como fue definida por Freud, debemos entender por Psicosis la negación de la realidad y su desadaptación con la misma. Es una perturbación narcisística con un aparato psíquico dañado. Además, desarrollo algunos conceptos sobre la parte psicótica, psicosis, transferencia, psicosis de transferencia, insight proyectado –evacuado y luego atacado en el exterior- y los modelos y teorías que deberían ser usados para explicar la emergencia de la violencia en los tratamientos psicoanalíticos de pacientes psicóticos (como Samuel). Discutiré la utilidad que tiene la investigación en la psicosis, con el objetivo de crear nuevos modelos e hipótesis –como por ejemplo el esquema corporal primitivo, psicótico, ilustrado en el caso Pierre, que nos muestra asimismo la alternancia entre la parte psicótica y la parte neurótica, incluso dentro de una misma sesión.

Explicaré también la contratransferencia con estos pacientes psicóticos, poniendo el énfasis en la importancia de su adecuado uso técnico y particularmente en su singular intensidad. Pienso que el estudio de la contratransferencia (y la transferencia psicótica), son la vía regia para investigaciones futuras y el progreso en el tratamiento de la psicosis, tal como lo fueron los sueños en la investigación de la neurosis. El paciente produce en el terapeuta una experiencia intensa, cargada de emociones violentas que no pueden ser expresadas en palabras. Esa es la tarea primordial del analista: ser capaz de tolerarlas a lo largo de días, semanas, meses e incluso años para poder decodificarlas y traducirlas en palabras, en un “timing” adecuado.

Parte psicotica

Debe advertirse que Freud no desarrolló el concepto de parte psicótica, a pesar de haberlo sugerido en numerosos de sus trabajos (Freud, 1911, 1924b, 1926d.e, y especialmente en 1938 y 1940). La definición de parte psicótica podría basarse en el proceso que Freud denomina “escisión”. Debe puntualizarse que dicho proceso no es psicosis. Freud (1940e, 1938), considera la escisión como un proceso defensivo más precoz que otras defensas.

Podemos conjeturar entonces que la parte neurótica o sana, presente en cada paciente, es la que puede establecer, con esa porción de Ego, algún tipo de relación transferencial. Entendemos algunos procesos que se dan en el paciente psicótico gracias a su parte más sana la cual le permite verbalizar y conceptualizar. No conocemos directamente la parte psicótica escondida: es un modelo que vamos construyendo mientras trabajamos. Freud (1925d) recomienda que el paciente psicótico sea estudiado para futuras investigaciones y también indica que el analista debe descubrir aspectos que están detrás de una pared (Freud, 1925).

desde entonces no han cesado los esfuerzos de los analistas por llegar a una comprensión de la psicosis … han sido llevados a vislumbrar lo que está más allá de la pared … pero también las meras conquistas teóricas son importantes, y esperamos que hallarán algún día su aplicación práctica. Incluso los psiquiatras no podrán resistirse ya mucho a la prueba convincente de sus propios materiales clínicos. (pp. 60–61)

De acuerdo con lo previamente expresado, Freud dice (1925), en relación con las partes que hacen posible la transferencia en pacientes psicóticos, que en la psicosis:

a menudo la transferencia no está ausente de manera tan completa que no se pueda avanzar cierto tramo con ella; en las depresiones cíclicas, la alteración paranoica leve, la esquizofrenia parcial, se han obtenido indudables éxitos con el análisis.

En otro trabajo, Freud (1926d y e), dice:

Hubiera pensado que podrían ser reconocibles desde las observaciones los síntomas de los que se queja. Es aquí donde surge otra complicación. No siempre puede reconocerse con total certeza que el paciente pueda mostrar un aparente cuadro de neurosis y que luego resulte ser otra cosa: el comienzo de una enfermedad incurable … el diagnóstico diferencial no siempre es fácil y puede no hacerse inmediatamente en cada periodo … la enfermedad puede tener una inocente apariencia durante un tiempo considerable, hasta que finalmente aparezca su carácter maligno … (p. 202)

Bion (1967a y b) aporta interesantes ideas en los campos de la clínica y la técnica. Por ejemplo, en la práctica clínica es muy importante detectar el funcionamiento de la personalidad psicótica. Las interpretaciones deberían hacer referencia a la posibilidad de recuperar las funciones mentales evacuadas. Como Elizabeth Tabak de Bianchedi (1989) sugiere, esto implica poner el énfasis en la función que interpreta los conflictos, emociones o dudas. La personalidad psicótica, carece de la posibilidad de interrogarse a sí misma, no tiene conciencia de conflicto. Evacúa sus funciones perceptivas y yoicas. El analista debe ayudar al paciente a recuperar lo que se quitó de encima (no sólo sus objetos y emociones sino también sus funciones yoicas que fueron evacuadas por identificación proyectiva).

Bion (1967a), dice:

No creo, al menos en cuanto a los pacientes que encontramos en nuestra práctica analítica, que el yo se retire nunca totalmente de la realidad. Diría que su contacto con la realidad está encubierto, por la predominancia en la mente y la conducta del paciente, de una fantasía omnipotente encaminada a destruir, tanto la realidad como la conciencia de la misma, y así entonces, alcanzar un estado que no es ni la vida ni la muerte. Desde que el contacto con la realidad nunca se pierde completamente, los fenómenos que estamos acostumbrados a asociar con la neurosis, nunca están ausentes y, sirven para complicar el análisis, cuando se ha hecho un progreso suficiente al estar presentes en medio del material psicótico. Sobre el hecho de que el yo mantiene contacto con la realidad, depende justamente la existencia de una personalidad no psicótica paralela, pero oscurecida por la personalidad psicótica.

Mi segunda modificación, es la que el retiro de la realidad, es una ilusión, no un hecho y emerge del despliegue de identificación proyectiva en contra del aparato mental enumerado por Freud. Es tal la predominancia de esta fantasía, que parece evidente que no es fantasía, sino un hecho para el paciente, quien actúa como si su aparato perceptual pudiera ser escindido en diminutos fragmentos y proyectado en sus objetos.

Psicosis, parte psicótica y parte neurótica

A thought which, quarter’d, hath but one part wisdom.

[Shakespeare, Hamlet, Act IV, Scene 4]

Un pensamiento, que aunque recortado en cuartos, le queda una parte sana.

La descripción de Freud (1940–1938), sobre la escisión o disociación del Yo en la psicosis entre una parte normal y otra que “aleja al Yo de la realidad”, es de fundamental importancia para la comprensión de la psicosis.

En el curso del tratamiento, el analista hace uso de la parte neurótica del paciente, con una mínima capacidad de verbalización, para a partir de allí, poder establecer un vínculo transferencial. En otras palabras, si inferimos, tomando en cuenta algunos escritos de Freud, que en cada psicótico hay una parte neurótica, esta parte podría ser la base para el establecimiento de una relación transferencial, de acuerdo a su propia definición. Así como a partir de 1913, Abraham comenzó a sugerir, percibir y expresar que hay transferencia en la esquizofrenia (Abraham, 1908, 1911, 1916), también Freud (1940a) lo resalta:

aún en un estado de confusión alucinatoria, donde está tan alejado de la realidad … a la vez, en un rincón se su mente, se encuentra escondida una persona normal.

Even in a state so far removed from the reality as the hallucinatory confusion … that at one time in some corner of their mind there was a normal person hidden.

Además añade:

Se han formado dos actitudes psíquicas, en lugar de una sola: la primera, que tiene en cuenta la realidad y que es normal; la otra que aparta al yo de la realidad bajo la influencia de los instintos. Ambas actitudes subsisten la una junto a la otra. El resultado final dependerá de su fuerza relativa. Si la segunda es la más fuerte, quedará establecida con ella la precondición de la psicosis. Si la relación se invierte, se producirá una curación aparente del trastorno delirante.

Una parte sana es necesaria ya que es con la que trabajamos los psicoanalistas tratando a un paciente psicótico. Shakespeare lo expresa magníficamente cuando dice:

“Nothing can be made out of nothing”

(King Lear, Act I, Scene 4)

Nada puede hacerse de la nada.

Transferencia en freud: un enfoque metodológico

De acuerdo a la definición de Transferencia de Freud, esta designa en psicoanálisis el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, en el marco de un tipo especial de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica (Laplanche & Pontalis, 1967, 1973). Es la repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad.

Freud (1912b), expresa que la transferencia se asocia a prototipos o imagos (principalmente del padre, pero también de la madre, hermanos, etc.). El médico pasará a formar parte de una de las series psíquicas ya formadas por el paciente.

Freud nos da una definición de transferencia que incluye una relación libidinal con una parte capaz de comunicación, y, desde el punto de vista metodológico, esto también implica una definición. Por ejemplo, aunque Freud no habla de una psicosis aguda pero sí de una “psicosis aguda histérica”, podríamos inferir que vale de igual manera para el tratamiento de la psicosis. Freud (1895, 1895d), se refiere a la Histeria y luego a la Psicosis Histérica, y añade que: lo cierto es que tal curación espontanea no es casi nunca rápida ni completa; características que sí puede darle la intervención terapéutica.”

Esto muestra que nuestro trabajo es útil con pacientes agudos (Avenburg, 1975, 2014).

Aunque Freud investigó casos en los que la transferencia parecía no estar presente, en la práctica ocurría el fenómeno inverso. Consideremos el caso de Schreber, un paciente psicótico y su relación con Flechsig, su médico (ver Freud 1912b. También se ve el tema de la transferencia con Flechsig). ¿Por qué allí Freud no manifestó que esa transferencia tenía que ver con su médico?

Para demostrar si un tratamiento psicoanalítico es útil con pacientes psicóticos, mencionaremos como primer punto que cualquier investigación es válida si se lleva a cabo desde la transferencia. Haré una aproximación metodológica al tema.

Cuando se presenta un término clasificatorio, ciertos fenómenos son incluidos, mientras que otros por el contrario son excluidos, debemos asegurarnos de que lo que estamos definiendo sea de “clase natural”.

En primer lugar, debería ser de una categoría relevante.

En segundo lugar, debería contar con características constantes y típicas, así como de relaciones que la diferencien de otras que queden fuera de la clasificación.

Si nos preguntamos si la definición de transferencia de Freud, incluye directamente la neurosis y la psicosis (Freud 1912b), o si es una definición de naturaleza relacional, podríamos responder que este tipo de definición no presupone que estemos hablando de neurosis o de psicosis. (Klimovsky, 1980). La definición de transferencia describe un fenómeno que puede o no ocurrir- es decir, define una categoría natural y esto es útil (Popper, 1965).

Podríamos preguntarnos si Freud cometió un error metodológico en su definición general de transferencia. Podríamos contestar que es legítimo definir de manera estipulada un nuevo concepto, siempre y cuando las condiciones no sean arbitrarias.

La definición de transferencia de Freud no es tan estrecha, ya que se puede aplicar al estudio tanto de pacientes psicóticos como neuróticos. Un epistemólogo se inclinaría a pensar que no hay ningún error metodológico en la definición general del concepto freudiano, ya que con ella se pueden estudiar pacientes, así como las condiciones y los efectos que ésta produce e incluso el uso que se puede hacer de ella en este tipo de fenómeno. Es posible que Freud nos haya dado más que una definición, una afirmación y generalización empírica (Klimovsky, 1980).

¿Cómo y por qué llega Freud a la conclusión de que la transferencia es un fenómeno observado en pacientes neuróticos pero no en aquellos psicóticos? Las razones podrían ser:

1. El tipo y cantidad de pacientes que observó.

2. La noción temporal.

Desde mi punto de vista, esto es muy importante, ya que, en realidad, su definición de transferencia no parece implicar que deba ser necesariamente un fenómeno pasajero. Es decir, que pueda ser detectado inmediatamente. Parecería haber allí, una especie de error metodológico, no por la definición general de la transferencia, sino en la forma en la cual Freud recolectó sus datos empíricos. Freud pensó que si en la psicosis, la transferencia no aparecía en un periodo corto de tiempo, no existía (quiero resaltar que en aquella época la duración de los análisis era breve).

Transferencia en psicosis

Contradictoriamente, Freud (1925) plantea en otros escritos que el tratamiento de pacientes psicóticos puede ser de utilidad para la enunciación de nuevas teorías: “La tentativa terapéutica emprendida, nos proporcionó importantes descubrimientos …” así como que la transferencia en pacientes psicóticos no está totalmente ausente. Haciendo referencia a estos últimos, dice: “La transferencia no queda excluida, a veces, tan completamente, que no pueda utilizarse durante algún tiempo (Freu...

Índice

• Cover
• Half Title
• Title Page
• Copyright Page
• Índice
• Acerca del Autor
• Prólogo A La Edición en Español
• Prólogo A La Edición Inglesa
• Agradecimientos
• Capítulo 1 Psicosis y parte psicotica: una aproximación clinica
• Capítulo 2 Identificación y sus vicisitudes en relación con el fenómeno nazi: el origen de la teoría del encapsulamiento autista.
• Capítulo 3 Trasplante cardíaco y episodio psicótico
• Capítulo 4 Contratransferencia y Metodología Los conceptos de transferencia en Freud: discusión metodológica
• Capítulo 5 Aty, el niño indio del Amazonas
• Capítulo 6 Imagen corporal, delirios y cuerpo
• Capítulo 7 La interpretación de las resistencias
• Capítulo 8 Drogadicción: traumatismos de la infancia, sus efectos en la edad adulta, una nueva perspectiva
• Epílogo
• Bibliografía