Enfermedad De Parkinson: Últimas Etapas

Juan Moisés De La Serna, Ángel Moreno Toledo, Fabián Cremaschi

• Editorial: Tektime
• Año: 2020
• ISBN:
  9788835415473
• Categoría: Psychologie
• Categoría: Kognitive Psychologie & Kognition

Hablar del Párkinson es hacerlo de una enfermedad progresiva donde el paciente va a ir perdiendo con el tiempo el control de sus movimientos, lo que va a tener importantes repercusiones en cuanto a su independencia y calidad de vida, e incluso en los cuidadores y familiares.
Este texto es complementario al titulado "La Enfermedad De Parkinson En Tiempos De Pandemia" publicado en julio del 2020; y escrito en colaboración con la Dra. Mª Esther Gómez Rubio; el Dr. Marcos Altable Pérez y el Dr. Juan Moisés de la Serna.
En el presente texto en el que colaboran el Prof. Dr. Fabián Cremaschi; el Dr. Ángel Moreno Toledo y el Dr. Juan Moisés de la Serna; se focaliza en las últimas etapas de la enfermedad de Párkinson, prestando especial atención tanto en cuanto a sus consecuencias como a los tratamientos disponibles.

Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson: Pasado, Presente y Futuro

Prof. Dr. Fabián Cremaschi

Con la colaboración de:

Dr. Alejandro Vázquez. Médico Neurocirujano. Servicio de Neurocirugía, Hospital Santa Isabel de Hungría, Mendoza, Argentina.

Renzo Fausti; Enzo Duca; Martín Glantz y Víctor Núñez. Estudiantes de Medicina del Área de Neurología Clínica y Quirúrgica, del Departamento de Neurociencias
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo (Argentina).

Correspondencia: [email protected]

Todo el contenido de texto e imágenes son propiedad de Fabián Cremaschi®.

Introducción al tratamiento quirúrgico

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico, progresivo, causado por la muerte de neuronas productoras de una sustancia química llamada dopamina en un área específica del cerebro. La disminución de la dopamina produce una disfunción de un circuito cerebral específico (vía nigroestriada), lo cual lleva a que los pacientes manifiesten las características clínicas de lentitud en los movimientos (bradicinecia), temblor y rigidez muscular.

A pesar de los grandes adelantos de los últimos años, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, la enfermedad permanece siendo incurable. Es por esto que los médicos estamos abocados a tratamientos que mejoren significativamente la calidad de vida de los enfermos y de sus cuidadores.

Los tratamientos son de diversos tipos y se deben complementar entre sí. Lo más importante es comenzar con los tratamientos no farmacológicos, que se deben instaurar a todos los pacientes y deben ser continuados de por vida.

A los pacientes se le plantea como una pirámide, como se muestra en la figura, siendo la educación del paciente y su entorno, lo más importante. Hoy tenemos mucha información disponible, pero no toda es de la mejor calidad científica y el paciente suele terminar más confundido y ansioso si no es orientado correctamente. La educación correcta es, por lo tanto, la base del resto del tratamiento. Consideramos que el “paciente” no debe ser “pasivo” sino que tiene que ser un “enfermo activo” desde el inicio y no esperar que el personal de salud o su entorno haga todo por él. Tiene todas las herramientas disponibles para ser un protagonista de su propio tratamiento.

Recibir la noticia de tener esta enfermedad hace que el paciente y su entorno se vean conmovidos y afectados anímicamente. Los aspectos psicológicos y emocionales, por lo tanto, son fundamentales. No hay tratamiento efectivo si el paciente sufre de trastornos del ánimo, ya que por más que esté bien medicado, un paciente muy estresado va a seguir temblando en forma incontrolable, corriendo el riesgo de aumentar la medicación, con los efectos secundarios que esto conlleva, cuando una estrategia más efectiva es controlar la ansiedad y/o depresión de base. El apoyo al entorno familiar, para “cuidar al cuidador” es también otro aspecto de suma importancia. Toda la familia se ve afectada, especialmente al inicio de la enfermedad y esto no debe ser minimizado. La actividad física, la terapia ocupacional y la nutrición cumplen un rol fundamental ya que la medicación o la cirugía por sí sola no son suficiente para mejorar todos los aspectos motores complejos que conlleva la enfermedad. Esto complementa el concepto de “enfermo activo” que comentamos previamente.

Cuando todo esto está comprendido y aceptado, comenzamos con el tratamiento farmacológico guiado por el neurólogo clínico. Finalmente, en casos muy precisos, evaluamos la posibilidad de realizar alguno de los tantos tratamientos quirúrgicos que disponemos en la actualidad. El problema que nos encontramos es que el paciente muchas veces tiene una visión opuesta: consulta para que le coloquemos el “chip” en el cerebro y lo “cure” apenas le han hecho el diagnóstico de la enfermedad. Esta es muchas veces la visión del paciente y/o el acompañante:

Para ser lo más práctico posible y resumiendo los más de 15 años de experiencia personal y 70 años de historia de este tratamiento en forma global, discutiremos las 10 preguntas más frecuentes que nos hacen los pacientes:

-¿Es para todos los pacientes? ¿Quién debe tratarse?

-¿Quién debe tratarla?

-¿Es efectivo? ¿Es seguro?

-¿Es costo-efectivo?

-¿Es nuevo? ¿Es experimental?

-¿Hace mucho que se hace tratamiento de neurocirugía funcional?

-¿Cuántos tipos de cirugía hay?

-¿Cómo es la cirugía?

-¿Qué pasa después de la cirugía?

-¿Cuál es el futuro de la Neuromodulación?

- ¿Es para todos los pacientes? ¿Quién debe tratarse?

En Medicina, no todos los tratamientos son para todos los pacientes. Se considera que el tratamiento quirúrgico es para el 20 – 30% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson. Entonces, ¿cómo sabemos a quién operar? ¿Quién se va a beneficiar de las cirugías? ¿Es para mí? Los cientos de publicaciones científicas sobre este tipo de tratamiento hacen que la selección del paciente esté basado en protocolos de evaluación muy rigurosos y sistematizados.

Es muy importante seleccionar al paciente que se va a beneficiar de este tratamiento. Para esto, lo primero es lo más obvio: diagnosticar fehacientemente que el paciente tenga la enfermedad de Parkinson primaria y no otro tipo de parkinsonismos. Esto, que parece una verdad de Perogrullo, no siempre es sencillo de entender para el paciente o para el médico sin experiencia en el tema.

Hay aproximadamente 80 enfermedades, denominados parkinsonismos, que son parecidas, pero no iguales a la Enfermedad de Parkinson primaria. Por lo tanto, nosotros hacemos la siguiente evaluación inicial que nos orienta en la elección del candidato:

Enfermedad de Parkinson idiopático, de acuerdo a los criterios de la “Parkinson Desease Society Brain Bank” (Giba & Lees, 1989; Highes et. Al. 1992).

Enfermedad de Parkinson idiopático, con un mínimo de 5 (cinco) años de evolución.

Inadecuado control de los síntomas a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. Debe acreditarse que, al menos una vez, hubo una respuesta, aunque la misma haya sido pobre.

Ausencia de problemas médicos que interfieran con la intervención propuesta. No hay coagulopatías, HTA crónica no tratada, insuficiencia hepática, renal, pulmonar o cardíaca.

Respuesta superior al 33% en la Subescala III UPDRS, luego de la estimulación dopaminérgica con la prueba de L-Dopa o Apomorfina.

Significativo impacto funcional durante gran parte del día (por ejemplo, imposibilidad para caminar, necesidad de asistencia para realizar las actividades cotidianas).

Esquema farmacológico optimizado y estable al menos durante los tres meses previos a la intervención.

Ausencia de demencia. (Resultado en la Escala de Mattis > 130/134).

Ausencia de psicosis.

Ausencia de depresión severa y/o ideación suicida.

Paciente cooperador, motivado para ser operado y capaz de completar las auto-evaluaciones.

Paciente capaz de dar su consentimiento.

Estudios por imágenes de no más de un año de realizados, que descarten patología orgánica cerebral o atrofia severa.

El Neurólogo Clínico conoce perfectamente cómo utilizar los protocolos diagnósticos para asegurarse que sea una verdadera enfermedad de Parkinson primaria, incluyendo el uso de diversas escalas diagnósticas y el complemento de las modernas imágenes estructurales y funcionales del cerebro.

Además de tener enfermedad de Parkinson, debe haber pasado por lo menos 4 o 5 años desde el diagnóstico, haber tenido una excelente respuesta inicial a la levodopa y que se considere refractaria al tratamiento conservador.

De esto se desprende un concepto muy importante, que es el de la “refractariedad”. El paciente refractario es aquel que, luego de 4 o 5 años del inicio del tratamiento como lo explicamos previamente, el neurólogo clínico ha agotado todas las posibilidades de tratamiento y la lentitud, rigidez o temblor altera significativamente la calidad de vida del paciente.

Otra situación factible de considerar la cirugía es que la medicación produce efectos secundarios que son tanto o más severos e incapacitantes que la enfermedad misma, como son las disquinesias o discinesias.

Las disquinesias son un tipo de movimientos anormales fluctuantes, diferentes al temblor, que dependen de la medicación y aparecen después de varios años de tratamiento con levodopa.

Recordemos que los fármacos actúan en todo el organismo, pudiendo producir también daño en riñones e hígado, siendo “máximamente invasivos”, contra las actuales técnicas quirúrgicas que son “mínimamente invasivas” ya que son localizadas.

Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen disquinesias luego de 5 años con levodopa y ese porcentaje aumenta con más años de tratamiento.

Además de lo neurológico, se debe evaluar aspectos psicológicos, psiquiátricos y neuropsicológicos para determinar si está en condiciones de ser operado y también nos ayuda a saber qué tipo de cirugía se le puede ofrecer al paciente, ya que algunas técnicas pueden empeorar cuadros psiquiátricos o neurológicos preexistentes, como algún tipo de demencia o depresión. Por lo tanto, no debe presentar depresión ni demencia. Nosotros recomendamos la psicoprofilaxis prequirúrgica, que es poner en condiciones anímicas al paciente y su entorno familiar.

También se hace un exhaustivo estudio clínico, cardiológico, hematológico, odontológico, oftalmológico, infectológico y anestesiológico para evaluar y poner en óptimas condiciones al paciente y determinar si está, o no, en condiciones clínicas para ser operado.

En relación a la edad del paciente, ya no se considera una contraindicación formal tener más de 70 años, ya que se evalúa a cada paciente en particular. Lo deseable es operar al paciente lo más joven posible, cumpliendo con los requisitos previamente mencionados ya que el cerebro joven responde mejor a la cirugía por su plasticidad.

Es importante que e...

Índice

• Prólogo
• Definiendo el Parkinson Avanzado
• Parkinson avanzado y consecuencias psicológicas y emocionales de los síntomas no-motores
• Tratamiento en el Párkinson Avanzado
• Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson: Pasado, Presente y Futuro