Método clínico en animales de compañía

Fernando H. Huarte

• Editorial: Ediciones Universidad Católica de Salta
• Año: 2021
• ISBN:
  9789506232429
• Edición: 1
• Categoría: Medicina
• Categoría: Medicina veterinaria

Método clínico en animales de compañía es un texto breve, a su vez práctico y complejo, dirigido a todos los que se interesan por la clínica veterinaria, desde el estudiante al profesional experimentado. Propone vías metodológicas para ordenar y optimizar la práctica clínica, pero también interpela al lector con muchas preguntas sobre los fundamentos de este campo profesional. Enfrentar los desafíos siempre cambiantes de la clínica exige método y reflexión constante sobre esas bases, de modo de no solo "saber hacer" en medicina veterinaria, sino también, y mucho más, construir una identidad en el concierto del vasto universo de la salud del que somos parte los médicos veterinarios.

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Marco de aplicación de la práctica clínica

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Introducción

Conocer el método clínico implica no solo entender sus reglas y aplicarlas correctamente, también consiste en la comprensión de sus orígenes, fundamentos y su evolución hasta el momento actual. Esto se confunde de algún modo con la historia médica y filosófica de los últimos siglos. El lector apreciará la importancia de estos puntos de referencia de la historia de la metodología (y de la medicina en general) en contraste con el conocimiento llano de su aplicación, tan común en nuestra formación médica actual, en tanto el comprender nos clarifica el antes, permite ver mejor el hoy, y aun avizorar la perspectiva del mañana de la profesión. Por tanto, este capítulo no aporta elementos del método, pero nos proveerá de herramientas para su cabal comprensión, trascendiéndolo a la par que lo proyecta a un futuro posible.

Marco filosófico. Práctica clínica y ciencia

Existen equívocos respecto del carácter de cientificidad de la práctica clínica. Aunque toda práctica implique la aplicación de la ciencia, ambas cosas no son idénticas. La primera no implica solo «hacer», sino también elección y decisión entre posibilidades. Siempre guarda una relación ontológica con el «ser» de la cosa, en el sentido de la irrepetible singularidad que es siempre en lo «ya dado de este modo» y no de aquel, podríamos decir, universal. Desde este punto de vista, existe una inconciliable oposición entre ciencia y práctica. La práctica clínica reclama conocimientos; pero esto significa que se ve obligada a tratar el conocimiento disponible en cada caso como algo concluido y cierto. Y el saber de la ciencia no es de esa naturaleza. Esta tiene, por su esencia misma, un carácter inconcluso o inacabado; la práctica, en cambio, exige decisiones en el instante. Y esta condición de inconclusión propia de toda ciencia experimental no solo significa una exigencia legítima de universalidad, sino que, además, esa pretensión de universalidad no podrá ser jamás alcanzada (Gadamer, 2017).

El contraste entre la ciencia pura y la aplicación práctica de la misma, tal cual lo conocemos hoy, lleva la impronta de los métodos específicos de la ciencia moderna, de la aplicación de la matemática a los conocimientos naturales. El concepto griego de tekné (traducido generalmente como «arte», así, tekné iatriké es «arte de curar»), en cambio, no se refiere a la aplicación práctica de un saber teórico, es más, excede con mucho la repetición mecánica de una teoría: constituye una forma propia del conocimiento técnico. En la tensión que percibimos entre el marco teórico de lo «esperado» y la propia realidad se desenvuelve la ejecución del acto del clínico. La tekné es por esto aquel saber que representa una determinada habilidad, segura de sí misma en relación con una producción. En medicina es evidente en la experticia de la mano del cirujano, o en la sutil clarividencia que parece manifestarse en la palpación del clínico hábil. El «ojo clínico», esa misteriosa capacidad percipiente del médico experto que «ve lo que no se muestra», lo oculto en los pliegues de la manifestación de un sufrir, es también tekné, es arte. Se equivoca quien ve en la observación un mero acto receptivo: todo percibir es un hacer y todo hacer es percipiente, nos enseña el médico alemán Víktor von Weizsäcker. Borrados los límites entre el percibir y el hacer, combinados finamente y resueltos en el obrar de un arte, podríamos decir que aquello que hace extraordinaria la labor de un médico veterinario experto, aquello que lo diferencia del obrar ordinario, pertenece más al ámbito de la tekné que al conocimiento racional convencional, que se ve en los libros o se enumera en los protocolos de procedimientos en los hospitales. La mera aplicación mecánica es incapaz de adecuarse a la complejidad y singularidad del paciente real, solo se aviene a estereotipos y falla en la situación crítica, donde todos los «cuadros» disecados, producidos en la teoría son excedidos. En contraste, la tekné no solo está ligada a la capacidad de producir, sino que ha surgido de ella y que, además, supone el conocimiento de las causas. Por lo tanto, desde un principio, corresponde que de esa capacidad sapiente surja un ergon, una obra que es fruto de la actividad de producción, y que en cada caso es diferente a sí misma porque es capaz de recrearse según una facultad incomprensible para la teoría formal.

La Modernidad inaugura una forma de concebir la tekné basada en la aplicación de una teoría científica; esta reducción de lo real al plano teorético exige también una forma «científica» de búsqueda de la verdad. ¿Cómo busca la verdad el saber científico-natural? Separa, desambigua, extrae lo dudoso de un todo y obtiene una fracción más «pura», que ya no deja lugar a la incertidumbre. Esta concepción de la verdad es mucho más antigua que la Modernidad misma: en De Anima, Aristóteles lo menciona sin rodeos: «Lo falso y lo verdadero están en relación con la síntesis y diéresis (unión y separación)» (De Anima, III 6, 430a).

Heidegger lo cita en las lecciones de Marburgo del semestre de invierno de 1925/26:

Síntesis, como condición de posibilidad del ser falso, y especialmente del correspondiente ser verdadero, es un concepto que cambia, y es en ocasiones lógico y en ocasiones ontológico; mejor: la mayoría de las veces es las dos cosas o con más precisión, no es ninguna de las dos cosas. (Heidegger, 1976, p. 168)

Dos interpretaciones son dadas según el gran maestro de Friburgo, una lógica, (condición de posibilidad de lo falso) y otra ontológica (que muestra el «correspondiente» ser verdadero). Sin embargo, «la mayoría de las veces, es las dos cosas» o mejor, «ninguna de las dos», es decir, la totalidad es definitivamente «con más precisión» una cosa diferente a lo referenciado por la síntesis. La mirada ontológica (1) prioriza lo real en su totalidad, en toda su complejidad, resistiendo las categorías surgidas de la división y de la correspondiente síntesis. El ser en su integridad se dice en griego: hole ousia. Quien entienda esta expresión, advertirá que «el ser en su integridad» significa también «el ser sano». El ser completo y el ser sano (la salud del sano) parecen estar estrechamente vinculados (Gadamer, op. cit.) (2).

La revolución científica que se inicia en el siglo XVII (y que hoy es un saber hegemónico), claramente ha tomado partido por la interpretación lógica, relegando a un segundo plano u obviando toda visión integral y originaria del ser. Y para ello ha hecho de la teoría el contenido y el sentido del ser de las cosas (3), con un cometido diferente a la original filosofía de la manifestación del ente real (que se detenía en la contemplación de lo manifestado). Ahora el objetivo es la apropiación y modificación de la naturaleza (4) con fines externos a ella misma. Se ha consumado el sentido moderno de la tekné, visto como la modificación de la cosa partiendo de una teoría que la suplanta. El objetivo se ha logrado, pero a costa de extraviar parcialmente un sentido originario de lo real. Pero esta relación técnica con la naturaleza, característica de lo moderno, solo es posible sobre la base de una previa relación con ella como dada providencialmente por Dios para nuestra subsistencia y goce (5).

El método dierético (diéresis, separación) como forma de llegar a lo verdadero, (o al menos) a lo desambiguado, para así posibilitar la apropiación de lo real, cala hondo en el saber médico. Desde la más tradicional anatomía a la moderna biología molecular, este principio filosófico se fortaleció a lo largo de los siglos, al par de los avances que obtenían los científicos. El cuerpo pasó a ser un elemento que la ciencia estudia desde fuera, consumando una relación objetivante, radicalmente diferente a la actitud contemplativa previa a la modernidad. Como tal, a su modo la medicina acompañó este desarrollo; la práctica clínica inventada por los griegos, que debe ofrecer un saber integrador, fue perdiendo su centralidad, forzada a ocupar un lugar cada vez más estrecho y disputado por un saber hegemonizante y a su vez altamente compartimentado, el de las especialidades médicas. Además, a esta cuestión si se quiere arqueológica del saber médico, otros factores se sumaron al control del cuerpo del individuo común y al saber que resguarda su integridad: la medicina. Para comprender estos complejos procesos debemos reparar en las escuelas que moldearon las profesiones médicas hasta su forma actual.

En el último periodo histórico de las escuelas médicas, como veremos más abajo, irrumpe la llamada «revolución tecnológica». En ella, la diéresis anterior se radicaliza hasta la completa sustitución del ente real por códigos. La información analógica, que reflejaba de algún modo la imagen real (pensemos en el ejemplo de una radiografía) es sucedida por la información digital, que ya sustituye íntegramente todo reflejo directo del modelo original, representado ahora por códigos. Esto, metafísicamente hablando, es en realidad una revolución racionalista: la apropiación total de la apariencia del ente por un código, eliminando todo vestigio del ente real que no sea información encriptada, es una forma ciertamente muy radical de ver el mundo «racionalmente» (6). Por lo tanto, lo no encriptable, para la revolución tecnológica es un incognoscible. No existe.

Marco histórico. Breve genealogía de las escuelas médicas

Recorrido general a modo de introducción

Aunque hay registros de médicos brillantes de todo el periodo helénico, el legado de Hipócrates de Cos ha configurado un modo de hacer medicina que perdura hasta hoy. Para los hipocráticos, la medida de sus juicios clínicos, el criterio principal de su certidumbre en tanto que médicos, fue siempre «la sensación del cuerpo», la experiencia sensorial ante la realidad somática del enfermo. De ahí el ahínco y la minucia con que supieron aplicar todos sus sentidos a la exploración de sus pacientes: la vista (aspecto de la piel y las mucosas, movimientos diversos, secreciones y excreciones; uso de los espéculos anal y vaginal; clásica descripción de la facies hipocrática), el oído (voz, respiración, tos, crepitaciones óseas, borborigmos; empleo de la «sucusión hipocrática»; auscultación inmediata del tórax), el tacto (temperatura y pulso, posición de los huesos, palpación del vientre, tacto vaginal), el olfato (olor de la piel, de los esputos, de las úlceras, etc.) y hasta el gusto (exploración gustativa del sudor, la piel, las lágrimas y hasta el cerumen). Al examen sensorial del cuerpo enfermo se unía metódicamente el de todo el ambiente físico que rodeaba a este (Entralgo, 1978), y, desde luego, una minuciosa y sutil técnica interrogatoria, donde la palabra del enfermo era considerada como un dato relevante, aunque no tanto como el signo físico, en el marco de una pesquisa claramente racional y deliberada. Esto puede parecer natural para nosotros, pero era una rareza inconcebible en el mundo mágico-religioso de la Antigüedad. Los griegos eran únicos (7).

A las antiguas escuelas de medicina clásicas (hipocrática, estoica y galénica), que fundaron un saber metodológicamente aún vigente (el examen del enfermo y su entorno, excluyendo todo elemento mítico-religioso) pero con fundamentos precientíficos, le sucedieron la escuela renacentista y la escuela de la Ilustración (ambas ya centradas en un aspecto empírico, la anatomía). La escuela galénica ya muestra un decurso metodológico similar al actual, con fuerte primacía del diagnóstico, aunque las nociones básicas y la interpretación eran completamente diferentes (Cuadro 1).

Cuadro 1: Esquema galénico de la enfermedad: Las causas y modos de ser de la enfermedad (modernamente llamadas etiopatogenia, fisiopatología) están dentro del organismo, visto como una «caja negra» incognoscible excepto a través de la clínica que ofrece expresiones que permiten arribar a agrupaciones clínicas (diagnóstico). En función de la visión cronológico-interpretativa del médico, se llega al pronóstico y la terapéutica. El objeto principal del médico galénico era descubrir el «que es» y el «modo de ser de la enfermedad», primando una búsqueda ontológica más que el conocimiento etiológico o su tratamiento (Moreno Rodríguez, 1988).

El legado de Galeno es vasto y excede nuestros objetivos; un meticuloso análisis de las terapias, el desarrollo de una verdadera farmacodinamia (posologías, formas farmacéuticas, efectos secundarios, etc.) y la decantación, clasificación cuidadosa y desarrollo de lo mejor del conocimiento antiguo fueron algunos de sus logros. Pero tras su muerte, el cristianismo en ascenso desconfió de su origen pagano, y una era de siglos de opacidad en la medicina dominó hasta entrado el Renacimiento. Durante este periodo, no obstante, una brillante serie de médicos árabes ocupó la centralidad, estos hombres contaban con los escritos antiguos (Alejandría, faro intelectual de la Alta Edad Media es tomada por los árabes en 642 d. C.) y a diferencia de los cristianos supieron aprovecharlos sin prejuicios religiosos.

Figura 1: Línea de tiempo adimensional, largos periodos de tiempo han sido adaptados para mayor claridad. En color, las dos figuras que dominaron la medicina antigua y medieval.

Las universidades italianas de Padua y la Escuela Vienesa fueron, ya en el Renacimiento, pioneras en los estudios de la anatomía y la lesión, estos saberes al principio no tenían el significado actual por partir de presupuestos de salud y enfermedad diferentes (8). La escuela italiana aportó un hito del Renacimiento con la anatomía de Vesalio (9), Leonardo da Vinci y otros. En Padua también se gradúa Guillermo Harvey, el genial descubridor de la circulación mayor. Esto, junto con el descubrimiento de la circulación menor por parte del español Miguel Servet algunos años antes, va dando por tierra con los principales supuestos «humorales» de Galileo. La fisiología fue avanzando lentamente con otro enfoque radicalmente diferente al vitalista de un Paracelso o von Helmont: el mecanicismo, o iatromecánica, cuya máxima figura fue Giovanni Alfonso Borelli. Italia, con Borelli, Bellini y Baglivi, e Inglaterra, con William Cole (1635-1716), Archibald Pitcairn (1652-1713), George Cheyne (1671-1743), James Keill (1673-1719) y Stephen Hales (1677-1761), fueron la sede principal de esta visión iatromecánica o iatromatemática, de la fisiología (Entralgo, 1978).

A finales del siglo XVIII surgió en la Universidad de París la escuela anatomoclínica francesa (que dominó el S.XIX), en tanto que germanos, británicos, holandeses, rusos, entre otros, iban afianzando sus propias academias con desarrollos singulares y a veces contrapuestos unos a otros.

Tres enfoques que fundan la medicina actual se destacan claramente en el siglo XIX: el anatomoclínico, el fisiopatológico y el etiopatogénico. Estos se desarrollan bajo el influjo del evolucionismo y el positivismo de diversa manera en los diferentes países, existiendo grandes centros científicos («escuelas») que iban influyéndose mutuamente conforme avanzaba una idea cientificista del saber médico cada vez más sólida y divorciada del teologismo y humanismo de épocas anteriores.

En el siglo XX, bajo el influjo alemán, aparece la escuela flexneriana de EE. UU. En las primeras décadas del siglo XX, la Universidad de Heidelberg en Alemania impulsó un movimiento alternativo al positivismo médico, la medicina antropológica, que declina después de la Segunda Guerra Mundial.

La medicina antropológica, como la llamó Viktor von Weizsacker estaba centrada en una idea humanista que abreva, entre otros, de la psicología freudiana y la filosofía existencialista de Heidegger, de quien von Weizsacker fue discípulo. El pronto surgimiento del nazismo, así como la derrota alemana en la Segunda Guerra Mundial produjo el derrumbe de la academia de Heidelberg y desacreditó a sus autores llevando a la desaparición de este intento de «humanizar» la medicina, que quedó, con matices y hasta entrada la década del 60, prácticamente bajo el dominio del modelo flexneriano.

Posteriormente, ya en la segunda mitad del siglo XX se difunde el modelo preventivo, que ya no busca «causas» sino «factores predisponentes», un paradigma que mantiene vigencia y apunta a otro tipo de patologías, como las cardiovasculares. La «revolución tecnológica» a partir de los 60, las teorías de sistemas, el Internet, etc. traerán profundos cambios en una nueva medicina que avanza a velocidad vertiginosa, con capacidades superiores a la precedente en volumen de datos y capacidad de procesarlos y asimilarlos a la práctica, y cambios igualmente significativos en lo contextual.

Principales escuelas de la Europa post-renacentista

Escuela vienesa: La escuela vienesa tuvo un momento de pujanza en los siglos XVII y XVIII, donde se desarrolló un temprano antecedente del paradigma anatomoclínico, aunque no comparable al que iba a tener su homólogo francés. El médico vienés Joseph Leopold Auenbrugger (1722-1809) aportará el primero de los «signos físicos» en el paciente vivo de la subsiguiente patología anatomoclínica, la percusión del tórax (requerido en una época en que morían miles por la tuberculosis pulmonar) y otros sectores, descripta minuciosamente en su libro Inventum Novum (1761), aunque el reconocimiento amplio y definitivo de este importante método semiológico recién llegará de la mano del gran médico clínico francés Corvisart a principios del siglo siguiente. La «nueva escuela de Viena» aportaría a partir de 1850 al método anatomoclínico miles de signos y síntomas cotejados con el hallazgo de necropsia en este nuevo tipo de nosografía, cada vez más segura y rigurosa, logrado de la mano del talento y laboriosidad de Rokitansky y Skoda, entre otros.

Escuela de París. Método anatomoclínico francés: El clima revolucionario de 1789 afectó profundamente la práctica médica ...

Índice

• Portadilla
• Legales
• Prólogo
• Introducción
• 01. Definiciones: método en general y método clínico en particular
• 02. Marco de aplicación de la práctica clínica
• 03. Etapas del método clínico
• 04. Métodos de razonamiento
• Bibliografía