Fibromialgia, más allá del cuerpo

Juan Ignacio Vargas Ruiz Tagle, Andrea Lizama Lefno

• Editorial: Editorial Universidad de Santiago
• Año: 2022
• ISBN:
  9789563035186
• Categoría: Medicina
• Categoría: Teoría, práctica y referencia médicas

Fibromialgia, más allá del cuerpo. Una aproximación interdisciplinaria ofrece una lectura sobre este trastorno crónico mediante áreas tan diferentes como la medicina, la biología y las humanidades. Se trata de una propuesta teórico/práctica enraizada en el estudio de la literatura científica y en el dato empírico que aportan profesionales clínicos y terapeutas que han atendido a cientos de pacientes durante su trayectoria. Precisamente ese cruce de conocimientos y diálogos abre un camino para entender y acompañar a las personas que sufren y cómo contribuir a mejorar su calidad de vida. A diferencia de otros textos académicos, el foco de atención de esta publicación no es la fibromialgia en sí misma, sino las personas diagnosticadas con ella. Con ese horizonte, los capítulos del libro incluyen casos clínicos, citas y testimonios de pacientes porque se pone al sujeto en el centro de la investigación interdisciplinaria y, con ello se impulsa la reflexión, la creatividad y el diálogo en torno a la manera cómo la sociedad responde organizadamente a los problemas de salud que nos aquejan hoy.

Parte II
Una aproximación interdisciplinaria

Capítulo 7
Diagnóstico y Tratamiento

Juan Ignacio Vargas Ruiz-Tagle

1. ¿Cómo se realiza el diagnóstico médico de la fibromialgia?

Desafortunadamente, como le ocurrió a Paula (capítulo 1) y le ocurre a miles de pacientes hoy en día, hay una demora en llegar al diagnóstico definitivo, que se traduce en numerosas visitas a distintos especialistas médicos, costosos exámenes e incluso cirugías, como bien se describe en el capítulo 2 de este libro. Esto ocurre por la gran variedad de síntomas que presenta la FM que además son subjetivamente reportados por el mismo paciente. Es de notar que la FM es un espectro continuo de síntomas y signos, los criterios utilizados que vamos a comentar son criterios de clasificación (para estudios) y no de diagnóstico propiamente tales (aunque se utilizan para ello). También influye la ausencia de un biomarcador especial y que no todos los profesionales de la salud están familiarizados con ella. En Japón, solo se le asignó el diagnóstico al 2,5% de las personas que cumplían con los criterios para FM de 2011, y en Alemania, los datos de una compañía aseguradora (con siete millones de asegurados) identificó una prevalencia para FM de solo 0,3%, cuando en el país se calcula una prevalencia de 2,1%. A pesar de su prevalencia alta en pacientes con enfermedades autoinmunes, Parkinson e insuficiencia cardiaca, a la FM no se le considera cuando es una enfermedad acompañante (comorbilidad) y por lo tanto se omite su diagnóstico. Otro motivo de subdiagnóstico es la resistencia de los profesionales de la salud a dar un diagnóstico que trae estigmatización, sobre todo a hombres o en general a personas que necesitan subsidios como reposo médico o pensiones de invalidez. Por otro lado, se debe evitar el sobre diagnóstico cuando se usan rígidamente los criterios clasificatorios (recordemos que son para estudios clínicos), o se desea acortar el tiempo de consulta médica por falta de tiempo, con un rápido diagnóstico y prescripción. Esto tiene consecuencias personales y sociales graves para las personas, que incluyen angustia, depresión y limitación de actividades de la vida diaria conducentes a discapacidad. La Encuesta de Salud Nacional estadounidense de 2012 (ESNE 2012) mostró que el 1,8% de quienes respondieron había sido diagnosticado con FM por su médico, y 73,5% no cumplía los criterios de 2011. Contrastando esto, el 85,5% de 1661 participantes del Estudio Alemán de FM cumplía los criterios 2011. Esto subraya la necesidad de más estudios para verificar si estos sobre o infra diagnósticos son sólo un fenómeno local (Häuser, Sarzi-Puttini, Fitzcharles, 2019).

El diagnóstico diferencial de FM es amplio, dada la gran cantidad de condiciones que pueden presentar los signos y síntomas que le son propios como el dolor, la fatiga y el trastorno del sueño. Si el diagnóstico es una enfermedad autoinmune, por ejemplo, también es necesario confirmar si coexiste una FM. El solo hecho de cumplir con los últimos criterios de diagnóstico no califica automáticamente a una persona como FM ni define exactamente su condición médica. Siempre se debe considerar el contexto clínico y personal total de la persona, ya que sus distintas condiciones ameritarán distintas estrategias y tratamientos (el enfoque biopsicosocial multidisciplinario). En general, las categorías diagnósticas que pueden confundirse con FM son inflamatorias reumáticas, musculo-esqueléticas no inflamatorias, medicina interna (endocrinológicas, gastroenterológicas, infecciosas y oncológicas), neurológicas, psiquiátricas y efectos adversos de medicamentos. La lista es extensa, sin embargo, ha sido nuestra experiencia clínica que el diagnóstico de FM y la exclusión de patologías alternativas se logra en la gran mayoría de las veces, con una muy acuciosa y paciente historia clínica más un examen físico completo usando solo un número limitado de test diagnósticos (Arora et al., 2017; Lesuis et al., 2016). Es útil localizar el dolor en un diagrama y caracterizarlo (por ejemplo, si es difuso, urente, irradiado). Luego se debe indagar sobre sueño no restaurador, fatiga y los síntomas asociados ya descritos. Hay que averiguar sobre síntomas de estrés (hay diversas escalas) y experiencias adversas de la infancia (EAI) siempre contextualizando en el tiempo la aparición de los síntomas y sus desencadenantes. El diagnóstico se confirma cuando tenemos presentes las características típicas y se han excluido otras condiciones médicas alternativas como causa de estos síntomas. La más frecuente ocasión de diagnóstico erróneo de FM ocurre en las etapas tempranas y pre-clínicas de algunas patologías autoinmunes como la artritis reumatoide y espondiloartropatía (en jóvenes) y polimialgia reumática (en mayores de 60 años). En el área neurológica, la esclerosis múltiple, el Parkinson y a veces la estenosis espinal pueden presentarse con dolor poco definido. Finalmente, algunos medicamentos como las estatinas, los bifosfonatos y quimioterapéuticos pueden producir cuadros dolorosos (Häuser, Perrot et al., 2017).

Los criterios que se han establecido para la clasificación y que se usan para el diagnóstico de la FM han ido evolucionando y ya no se están evaluando puntos dolorosos para sospecharla. Ahora incluyen áreas de dolor, trastornos de fatiga, sueño, memoria y los síntomas agregados de bruxismo, parestesias, vértigo, cefalea, vejiga irritable, vulvodinia, dolor toráxico no cardiaco, dificultad para tragar y similares. Estos síntomas son todos parte del síndrome de sensibilización central e incluso tienen su código de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ICD1011: fibromialgia (M79.7), fatiga crónica (G93.3), disfunción articulación temporomandibular (K07.6), lumbago crónico (M54.5), cervicalgia crónica (M54.2), dolor pélvico crónico (r10.2), cistitis intersticial (N30.10), vulvodinia (N94.81), prostatitis crónica (N41.1), cefalea tensional (G44.209), migraña (G43.91), síndrome miofascial (M54.6), colon irritable (K58) y síndrome de piernas inquietas (G25.81) (WHO, 2016).

Los criterios del Colegio de Reumatólogos estadounidenses (ACR) de 1990 fueron modificados en 1996, pero eran insuficientes, y tendían a clasificar como FM a las mujeres jóvenes estresadas en mayor proporción. Como comentamos, esta es una de las razones de encontrar distintas prevalencias entre mujeres y hombres. Se llegó a pensar que los puntos sensibles clásicos tenían un significado especial y se les daba demasiada importancia. Hoy, utilizamos los criterios de Wolfe con la modificación de 2016. Estos incluyen un índice de dolor generalizado y exigen que los síntomas hayan estado presentes por al menos tres meses, sin una patología que los pueda explicar. Wolfe revisó los criterios de 2010-2011 y agregó el ítem de dolor generalizado, definiéndolo como dolor en al menos cuatro de cinco áreas, excluyendo mandíbula, tórax y abdomen. Reemplazó las descripciones de síntomas agregados que hacían pacientes y médicos por un estimado hecho por el médico (cefalea, dolor abdominal y depresión en últimos seis meses) el cual se combina con el Índice de Dolor Generalizado para obtener el Puntaje de Síntomas de Fibromialgia, pudiendo así calcular la gravedad total. Estos criterios permiten una buena diferenciación de FM con otros síndromes de dolor local, pero tomando en cuenta los síndromes asociados. Se incorporaron a los criterios de la ACR y han sido validados en idioma español (Wolfe et al., 2016; Ablin & Wolfe, 2017; Casanueva et al., 2016).

En un estudio en India realizado en un centro de referencia terciaria se midió una sensibilidad de 60% para los criterios 2016, comparándolos con los de 1990. Esta medición está en el rango inferior pero similar los de los estudios de validación (60 a 96%). La especificidad medida fue de 70%. Encontraron más pacientes con ansiedad y depresión y se subdiagnosticó más a las mujeres (Ahmed et al., 2019). Los datos nos muestran que la sensibilidad de los criterios cambia según el escenario en que los ocupemos, ya sea este la atención primaria o una consulta de especialidad, o que la forma de presentación incluya dolor periférico o más síntomas de la esfera anímica. Con los nuevos criterios, un estud...

Índice

• Portada
• Título
• Créditos
• Índice
• Palabras de la editora
• Introducción
• Parte I La fibromialgia, un fenómeno multidimensional
• Parte II Una aproximación interdisciplinaria
• Referencias bibliográficas
• Sobre los autores y las autoras
• Equipo de trabajo