Verhaltenstherapie in psychodynamischen Behandlungen

Theorie und Praxismanual für eine integrative Psychodynamik in ambulanter und stationärer Psychotherapie

Ralf T. Vogel

• Éditeur: Kohlhammer
• Année: 2005
• ISBN:
  9783170280045
• Édition: 1
• Sujet: Psychologie
• Sous-sujet: Verhaltensforschung

"Aus dem Bauch heraus", oft heimlich, zumindest aber ohne das Gefühl, etwas gut fundiertes zu tun: Die Kombination von psychotherapeutischen Methoden ist zwar gängig, fand aber bisher wenig Eingang in die psychotherapeutische Fachliteratur. Theoretisch und mit praktischen Anleitungen wird der "Einbau" einzelner Techniken anderer - vorwiegend verhaltenstherapeutischer - Methoden in ein therapeutisches Vorgehen beschrieben, das (und dies gilt für die Mehrzahl aller durchgeführten Psychotherapien) grundsätzlich der Tiefenpsychologie bzw. Psychoanalyse verpflichtet ist. In einem zweiten Teil werden die Erfahrungen dieses Vorgehens für die Besonderheiten auch von stationären Settings nutzbar gemacht.

Teil III – Praxis

»Praxis ist eine Idee, die Gestalt annimmt in der Wirklichkeit des Lebens«

(Song 1989, S. 99).

14 Verhaltenstherapeutische Grundlagen und Methoden

14.1 Entwicklung und Definition der Verhaltenstherapie

14.1.1 Geschichte

Die Verhaltenstherapie hat seit ihrer ersten Konzeptbildung einen engen Bezug zur psychologischen Grundlagenforschung und ist deshalb bis heute eine stark vom Berufsstand der Psychologen dominierte Disziplin. Daher lässt sich auch für die Entwicklung und Entstehungsgeschichte der Verhaltenstherapie weder ein Gründervater noch ein historisches Datum angeben. Unter dem Terminus Verhaltenstherapie versammelt sich eine sehr heterogene Gruppe von theoretischen Modellen menschlichen Erlebens und Verhaltens, Methoden und störungsspezifischen Behandlungsausrichtungen.

Der Begriff Verhaltenstherapie (genauer: »Behavior modification«) tauchte in den 1950er-Jahren erstmals auf und wird mehreren Autoren unabhängig voneinander zugeschrieben (Wolpe, Eysenk, Skinner, Lindsley und Meyer). Bereits in den 1920er- und 1930er-Jahren sind vereinzelte Vorläufer (Watson, Pawlow) auszumachen, ohne dass dies bereits zu dieser Zeit zu einer einheitlichen Entwicklung geführt hätte. Seit etwa Mitte der 1950er-Jahre kann man von einer kontinuierlichen Entwicklung der Verhaltenstherapie sprechen.

Die Verhaltentherapie verfügt über einen großen Schatz vorwiegend experimentell erworbener Gesetze und Hypothesen. Diese werden auf einer nächsten Ebene zu technologischen Sätzen zusammengefasst (z. B. bei Vermeidungsverhalten ➔ Konfrontationsübungen), die lediglich in ihrem Grad der Effektivität, nicht aber im Grad der Wahrheit beurteilt werden können. Die Stärke der Verhaltenstherapie liegt aber eindeutig in der noch weiter darunterliegenden Ebene, der konkreten therapeutischen Aktion. Hier finden sich die meisten Veröffentlichungen, hier haben die Therapieanweisungen und Manuale ihren Platz. Innerhalb der Verhaltenstherapie gab es lange einen Dissens darüber, ob es ausreiche, einen rein technologischen und handlungspraktischen Ansatz zu vertreten, d.h. sich möglichst effektive Verfahren zu kreieren, ohne auf eine theoretische Weiterentwicklung großen Wert zu legen, oder ob auch theoretische Erklärungen des therapiepraktisch Vorgefundenen anzustreben seien. Auch heute noch sind die Lehrbücher der Verhaltenstherapie und der psychodynamischen Therapie fast komplementär aufgebaut. Wo die einen ihren Schwerpunkt haben (z. B. Theorie bei der Psychoanalyse, Technik bei der Verhaltenstherapie) haben die anderen ihre Schwachstelle.

14.1.2 Begriffsbestimmung

Die (kognitive) Verhaltenstherapie (kognitive Therapie wird hier nicht als eigenständige Therapievariante gesehen) besitzt nicht, wie etwa die Psychoanalyse oder die systemische Therapie, einen mehr oder weniger konsistenten oder zumindest doch aufeinander bezogenen Kanon von Theorien. Vielmehr werden aus der allgemeinen, der experimentellen und der Sozialpsychologie sowie relevanter Nachbardisziplinen (z.B. Biologie, Physiologie, Neurophysiologie, Neuroendokrinologie, Soziologie etc.) brauchbare Theorieanteile zusammengefasst und zur Erklärung einer psychischen Störung und deren Therapie genutzt. Therapie bedeutet hierbei die Beeinflussung biologischer Vorgänge ebenso wie von Verhalten, Denken und Empfinden bis hin zu sozialem Geschehen. Eine gelungene Verhaltenstherapie vermittelt neue Fertigkeiten des Problemlösens und des konkreten Handelns.

Reinecker (1999) beschreibt folgende »wissenschaftlichen und handlungsleitenden Prinzipien der heutigen (kognitiven) Verhaltenstherapie«:

• Vorrangiges Merkmal der Verhaltenstherapie ist die funktionale Analyse von Beschwerden, d.h. eine Erfassung von Bedingungen und Beschwerden
  
• Verhaltenstherapie intendiert eine Operationalisierung von Begriffen auf prinzipiell beobachtbarer Ebene
  
• Empirische Fundierung und Validierung des Vorgehens mit Hilfe unterschiedlicher Designs
  
• Die Erfassung von Veränderungen erfolgt auf unterschiedlichen Ebenen, in der Regel auf der Ebene des Verhaltens, der Kognitionen und psychophysiologischer Prozesse
  
• Intervention setzt vorwiegend am Hier und Jetzt an mit dem Ziel, die für einen Patienten wünschenswerten Veränderungen in Gang zu setzen
  
• Zentrales Element der Therapie ist das Prinzip des Problemlösens: Therapie schafft konkrete Möglichkeiten für neues Lernen (innerhalb und zwischen den therapeutischen Sitzungen)
  
• Prinzip der Transparenz: Die einzelnen Therapieschritte werden dem Patienten gegenüber explizit vermittelt
  
• Therapeutische Beziehung: Therapeut und Patient agieren im Sinne eines Arbeitsbündnisses und gemeinsamer Bemühungen
  
• Ziel der Therapie ist die Linderung menschlichen Leidens und die Befähigung des Patienten zu eigenständiger Bewältigung von Problemen (Prinzip des Selbstmanagements)
  
• Verhaltenstherapie ist ein zeitlich begrenzter Prozess mit expliziten Zielvorstellungen, in den einzelnen Phasen des Prozesses stehen unterschiedliche Ziele und Maßnahmen im Mittelpunkt
  

Am meisten zitiert ist heute die Definition Margrafs (z. B. 1996), die daher hier im Wortlaut wiedergegeben sei:

»Die Verhaltenstherapie ist eine auf der empirischen Psychologie basierende psychotherapeutische Grundorientierung. Sie umfasst störungsspezifische und -unspezifische Therapieverfahren, die aufgrund von möglichst hinreichend überprüftem Störungswissen und psychologischem Änderungswissen eine systematische Besserung der zu behandelnden Problematik anstreben. Die Maßnahmen verfolgen konkrete und operationalisierte Ziele auf den verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens, leiten sich aus einer Störungsdiagnostik und individuellen Problemanalyse ab und setzen an prädisponierenden, auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Problemänderungen an. Die in ständiger Entwicklung befindliche Verhaltenstherapie hat den Anspruch, ihre Effektivität empirisch abzusichern.« (Margraf 2000, Bd. 1)

14.2 Die Eignung der Verhaltentherapie zur Integration

Nur wenige psychotherapeutische Verfahren eignen sich in dem Maße wie die Verhaltenstherapie zu einer integrativen Arbeit. Dies liegt u. a. an strukturellen Eigenschaften dieser Therapieschule, die z.T. in den vorherigen Kapiteln bereits angesprochen wurden.

1. Verhaltenstherapie ist einzelmethoden-orientiert: Der Großteil des therapeutischen Fundus der Verhaltenstherapie besteht aus detailliert dargestellten und gut erlernbaren therapeutischen Techniken, die dann, in unterschiedlicher Form aneinandergefügt, störungsspezifische Behandlungskonzeptionen ergeben. Gerade diese Möglichkeit der Zergliederung in Techniken ist für die Übernahme eben einiger bestimmter Einzelverfahren von großem Nutzen.
   
2. Verhaltentherapie ist klar zielorientiert: »Veränderungsorientierte Therapien sind (…) explizit zielorientiert. Therapieziele werden ständig mit dem Patienten kommuniziert und abgeglichen« (Sulz 2003, S. 103). Bevor also eine verhaltenstherapeutische Strategie eingeschlagen wird, wird, zusammen mit dem Patienten, exakt das gewünschte Ziel vereinbart bzw. auch »verhandelt«. Da die in dieser Arbeit vorgeschlagene Integration ebenfalls verhaltenstherapeutische Techniken nur für klar definierte therapeutische (Teil-)Ziele vorsieht, passt diese strukturelle Eigenschaft gut in unser Integrationsbemühen.
   
3. Verhaltentherapie ist deutlich symptomorientiert: Weniger eine zugrundeliegende Erkrankung, sondern vielmehr die im Mainstream von verdecktem Verhalten (Kognitionen) deutlich werdenden einzelnen Symptome und ihre Konstellationen sind die Ansatzpunkte verhaltenstherapeutischer Methoden. Dies macht eine Integration leichter, da nicht ganze, theorielastige Krankheitsmodelle mit jeder Technik zu integrieren sind. Der Mangel an Krankheitstheorie macht also die praktische und theoretische Integrationsarbeit problemloser.
   
4. Verhaltenstherapie ist hoch transparent: Verhaltenstherapeuten führen erst dann eine Methode in die Therapie ein, wenn der Patient genau verstanden hat, warum sie das tun und warum die Methode genau so abzulaufen hat. Auch diese Vorgabe soll direkt in das integrative Arbeiten übernommen werden: Im Gegensatz zu vielen psychodynamischen Interventionen, die ohne Transparenz für den Patienten durchgeführt werden, sollen die verhaltenstherapeutischen Einzeltechniken genau erläutert und begründet sein.
   
5. Verhaltenstherapie ist am Hier und Jetzt orientiert: Die verhaltenstherapeutischen Methoden setzen fast ausnahmslos an den aktuellen Problemkonstellationen des Patienten an. Diese Tatsache bringt bzgl. der Integrationsarbeit den Vorteil mit sich, dass die genetischen Erklärungsmuster, die auf psychodynamischer Art und Weise mit dem Patienten erarbeitet wurden, durch die eingesetzten verhaltenstherapeutischen Verfahren nicht in Frage gestellt werden.
   

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass Methoden-, Ziel- und Symptomorientierung sowie hohe Behandlungstransparenz und Gegenwartsorientierung die Verhaltenstherapie...