Sucht: bio-psycho-sozial

Die ganzheitliche Sicht auf Suchtfragen - Perspektiven aus Sozialer Arbeit, Psychologie und Medizin

Christina Rummel, Raphael Gaßmann, Christina Rummel, Raphael Gaßmann

• Éditeur: Kohlhammer Verlag
• Année: 2019
• ISBN:
  9783170363748
• Édition: 1
• Sujet: Psychology
• Sous-sujet: Addiction in Psychology

Biologische, psychische und soziale Faktoren sind nicht eigenständig ursächlich verantwortlich für die Entstehung und Überwindung von Sucht. Sie stellen Teile eines verflochtenen Ganzen dar, deren dynamische Wechselbeziehungen von Bedeutung für die Entstehung und den Verlauf von Suchterkrankungen sind. Der Sammelband analysiert und diskutiert aus unterschiedlichen fachlichen Perspektiven die Umsetzung des bio-psycho-sozialen Modells in der Begleitung, Beratung und Behandlung suchtgefährdeter und süchtiger Menschen.

1 »Bio-psycho-soziales Modell« – Steckbrief und Perspektiven

Felix Tretter

1.1 Grundfragen zur Theorie der Sucht

Bei Überlegungen zur Bedeutung des theoretischen bio-psycho-sozialen Modells (BPSM) für die praktische Suchtarbeit ist die Klärung, von welcher Position aus man diese Frage behandeln will, wichtig. Insofern man mit dem BPSM Krankheit und Gesundheit (z. B. Suchtphänomene) in einem integrativen Rahmen verstehen, erklären, vorhersagen und letztlich kausal behandeln und verhindern will, ist das BPSM eine rahmenstiftende Theorie, die Orientierungen zum Phänomen Sucht liefern soll (Schurz 2006).

Für eine derartige »Metareflexion« ist eine Theorie über Theorien zweckmäßig, eine Aufgabe, der sich Erkenntnistheorie, Wissenschaftsphilosophie, Wissenschaftshistorik, die Science Studies u. a. Spezialdisziplinen widmen. Für diese Metaperspektiven sind die Wissenschaften Untersuchungsgegenstand und sie werden hier teilweise beansprucht, um die integrierte Mehrdimensionalität des BPSM gegen den vorherrschenden neurobiologischen Reduktionismus zu verteidigen.

Drei-Faktoren Modell der Sucht

Wenn Sucht, hier als Kurzform für Abhängigkeit und Missbrauch verstanden, als krankheitswertige Störung definiert ist, dann kommt die Frage auf, wie Suchttheorien in allgemeine Krankheits-/Gesundheitstheorien eingebettet sind. Die einfachste und spezifische Form der Suchttheorie ist das Drei-Faktoren-Modell, das das Zusammenwirken von Merkmalen der Droge, der Person und der Umwelt betrachtet. Der kausalen Kraft der Droge wurde dabei generell für die Entstehung von Abhängigkeit ein hohes Gewicht beigemessen. Das Modell wurde bereits in den 1960er Jahren u. a. von dem Alkoholismus-Spezialisten Wilhelm Feuerlein als konzeptueller Verständnisrahmen vorgeschlagen (Feuerlein 1969). Bemühungen um eine differenzierte, aber integrierte Theorie der Sucht finden sich zuletzt 1986 bei der Tagung der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) in Tutzing, die auf Betreiben von Wilhelm Feuerlein veranstaltet wurde (Feuerlein 1986). Seither dominierte in der Suchtforschung die empirische psychologisch-sozialwissenschaftliche Humanforschung und im Bereich »Theorie« die tierexperimentelle Grundlagenforschung, die, in Korrespondenz mit den psychologischen Lerntheorien, nun zunehmend neurobiologische Erklärungen anbietet. Die empirische Suchtforschung zielte hingegen auf die Abklärung der Erklärungskraft anderer Faktoren und führte über korrelationsanalytische Verfahren zu einem unüberschaubaren Bild des multifaktoriellen Bedingungsgefüges der Sucht. Hier kann das BPSM integrative Orientierungen stiften.

1.2 Das bio-psycho-soziale Modell – die Ursprünge

Die ideellen Wurzeln des BPSM kann man bei der WHO erkennen (

Kap. 2). Sie hat bereits kurz nach dem Zweiten Weltkrieg die Vielfalt der Ebenen menschlichen Befindens im Hinblick auf Gesundheit erkannt und eine bio-psycho-soziale, Konzeption von Gesundheit (und auch Krankheit) zum Ausdruck gebracht.

Die medizinische Forschung hat sich damals allerdings weiterhin an der biologischen Vorkriegsforschung ausgerichtet und auf die Identifikation genetischer Ursachen von Krankheiten fokussiert. Es zeigte sich jedoch vor allem in der klinischen Forschung immer häufiger, dass psychosoziale Faktoren wie familiäre Konflikte und Brüche, Schichtzugehörigkeit, kulturelle Besonderheiten usw. für einen hohen Anteil der Streuung in den Untersuchungsergebnissen verantwortlich sind. Diese Befundlage hat der Internist und Psychiater George Engel in den 1950er Jahren anhand von klinischen Fällen erweitert. Schließlich formulierte er eine Kritik an dem biomedizinischen Krankheitsmodell in einem einflussreichen Artikel in dem renommierten Journal »Science« und plädierte stattdessen für ein integratives systemisch gedachtes »biopsychosoziales Modell« (Engel 1977): Krankheit und Gesundheit beruhen auf der systemhaften Wechselwirkung biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren. Damit war ein starker Impuls gesetzt.

1.3 Das bio-psycho-soziale Modell – die Gegenwart

Das BPSM wurde nach seiner Publikation zum Leitkonzept für die integrierte Psychosomatik und »psychosoziale Medizin«. Vor allem der Psychosomatiker Thure von Uexküll und der Internist Wolfgang Wesiack haben bereits Ende der 1980er Jahre eine standardsetzende Theorie der Humanmedizin formuliert, die sich ausführlich auf das bio-psycho-soziale Modell bezieht (Uexküll und Wesiack 1998). Der Medizinpsychologe Josef W. Egger hat dieses Modell im Rahmen der »psychosozialen Medizin« bis heute konzeptuell weiter ausdifferenziert (Egger 2015).

Die biologische Forschung setzte sich jedoch durch. Vor allem die »mittlere Ebene« des BPSM, die Psyche, bot bereits über die Lerntheorie in allen Varianten ein therapierelevantes integratives Erklärungsmodell, insbesondere das Konzept des operanten Konditionierens, des klassischen Konditionierens und des Lernens am Modell. Auch Sucht ist in diesem Sinne erlerntes Verhalten. Die Lerntheorie lässt sich auch leicht in Tierexperimente transponieren, sie beruhte sogar darauf, sodass die neurobiologische Forschung an der behavioristischen Lerntheorie gut anschließen konnte. Im Anschluss daran formulierte in den 1980er Jahren Nancy Andreasen, Anglistin und Psychiaterin, die von den technischen Fortschritten in der Hirnforschung beeindruckt war, eine breit wirksame Legitimation der biologischen Psychiatrie (Andreasen 1983). Sie veröffentlichte auch 2001 das einflussreiche Buch »Brave New Brain« (Andreasen 2001). Darüber hinaus hat die Pharmaindustrie mit vielen Versuchen, neue Medikamente für psychische Krankheiten einzusetzen, diese biologische Forschungswelle mit verstärkt. In der Folge wurde auch im Bereich der Suchttherapie ein pharmakotherapeutischer Optimismus verbreitet, der u. a. zur Propagierung von Medikamenten zur Abstinenzstablisierung geführt hat.

Dieser Trend zur »Biologisierung« der Psychiatrie dauert noch an, wenngleich die pharmazeutische Industrie sich gerade wieder aus der Erforschung des Nervensystems zurückzieht. Auch in der allgemeinpsychiatrischen Grundlagenforschung dominieren weiterhin biologische substratbezogene Methoden der Bildgebung, die sich aktuell mit der Analyse von Netzwerken, anstatt wie bisher von Zentren, befasst. Daher ist auch die Suchttherapie, etwa in Hinblick auf verschiedene Methoden der Hirnstimulation, an Fortschritten der Neurobiologie interessiert.

Es ist also ein de-facto biologischer Reduktionismus in der psychiatrischen und der suchtmedizinischen Forschung eingetreten, und zwar mit dem Anspruch, auch die klinische Realität durch Hirnmechanismen besser zu verstehen. Nur wenige wie Robert West haben seither eine eigenständige psychologische Suchttheorie formuliert, die auf das Wechselspiel von Faktoren wie Bedürfnisse, Gefühle, Erwartungen usw. fokussiert und auch integrativ erfasst, wobei auch metatheoretische Perspektiven berücksichtigt werden (PRIME-Modell; West 2006).

Die aktuelle Situation zusammenfassend muss daher festgestellt werden, dass das Drei-Faktoren-Modell der Sucht kaum mit dem BPSM verknüpft ist. Eine Integration beider Modelle ergibt allerdings ein Vier-Faktoren-Modell der Sucht, das den Faktor »Person« in eine biologische und eine psychologische Domäne ausdifferenziert, während der Faktor Umwelt der sozialen Domäne zugeordnet und nicht weiter untergliedert wird. Darüber hinausgehend hat der Autor dieses Kapitels (F.T.) Ende der 1990er Jahre ein humanökologisches Modell der Sucht vorgeschlagen, das auf Störungen der Person-Umwelt-Interaktion aufbaut, etwa im Sinne einer bio-psycho-sozialen »Ökologie des Stress« (Tretter 1998). Auf diese Ansätze hat sich allerdings die Suchtforschung kaum bezogen (s. Tretter 2017;

Abb. 1.1).

In der Praxis der psychiatrischen Suchtkrankenversorgung, vor allem in der Entzugsbehandlung, hat sich jedoch mittlerweile eine pragmatische »multiprofessionelle« Zusammenarbeit etabliert, die Psychologen mit ihrer Psychotherapiekompetenz und Sozialpädagogen als Sozialtherapeuten konstitutiv einbezieht. Diese verschiedenen therapeutischen Professionen beziehen sich allerdings in der Regel auf unterschiedliche theoretische Erklärungsmodelle von den Ursachen der Sucht. Jedenfalls gibt es wenige suchtspezifische Ausarbeitungen eines praxisintegrativen bio-psycho-sozialen Modells. Eines dieser Modelle hat Hilarion Petzold im Rahmen seiner »Integrativen Therapie« entwickelt, die grundlegend auf Elemente der Gestaltpsychologie und -therapie zurückgreift. Diese Theorie soll einen integrativen Rahmen für die Psychotherapie, Leibtherapie und Soziotherapie und andere Therapieansätze bieten (Petzold 2004). Methodisch bezieht sich dieser Ansatz auf sozialhermeneutische Verfahren und

Abb. 1.1: Die Transformation der verschiedenen Erklärungsmodelle der Sucht, vom Drei-Faktoren-Modell (A), über das (modifizierte) bio-psycho-soziale Modell (B u. C) zum ökologischen Person-Umwelt-Modell (D); (modifiziert nach Tretter 2017)

auch auf die Systemtheorie von Luhmann. Sie wurde in letzter Zeit von Petzold in ein weiter ausgearbeitetes Konzept einer »Ökopsychosomatik« übergeführt (Petzold 2006).

1.4 Das bio-psycho-soziale Modell – die Zukunft

Die weitere Entwicklung der Medizin bzw. Psychiatrie wird sicher biologisch orientiert bleiben. Dafür sorgt auch die in den letzten Jahren vom amerikanischen Nationalen Institut für Psychische Gesundheit (NIMH) vorgegebene Forschungsagenda der Research Domain Criteria (RDoC), deren Berücksichtigung Voraussetzung für die Forschungsförderung ist (NIMH 2017). Dabei sollen Gene, Moleküle, subzelluläre Strukturen, Zellen, lokale Netzwerke, neuronale Schaltkreise, Verhaltensexperimente und Selbstberichte Gegenstand der Forschung sein. Untersucht werden sollen in dieser Hinsicht Funktionen der Systeme der Bewusstseins-Regulation, der Systeme der positiven bzw. negativen Valenz, der kognitiven Systeme und der Systeme für soziale Prozesse. Dieses einfache Strukturmodell der RDoC steht in keinem theoretischen Zusammenhang mit der psychiatrischen Klassifikationssystematik, der DSM-5, die allerdings in ähnlicher Weise nur eine Symptomklassifikation und Systematik psychiatrischer Störungen darstellt. In dieser Systematik sind für die Sucht vor allem Störungen von Systemen für positive Valenz, also Prozesse der Belohnung, relevant. Auf diese Weise soll letztlich eine konzeptionelle Umformulierung dessen erfolgen, was im klinischen Bereich zur Psychopathologie der Sucht beschrieben wird: Impulsivität, Schwierigkeiten mit der Affektkontrolle, niedrige Frustrationstoleranz, süchtiges Verlangen, Kontrollverlust, Schamgefühle, labiles Selbstbild etc. Diese klinischen Phänomene decken sich jedoch nur teilweise mit der neuen begrifflichen Strukturierung des »psychischen A...

Table des matières

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• 1 »Bio-psycho-soziales Modell« – Steckbrief und Perspektiven
• 2 Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung – Entstehungshintergründe, Konzept, Umsetzung in Deutschland, Entwicklungsperspektiven
• 3 Anwendung der ICF im Versorgungsalltag: Potenziale und Herausforderungen
• 4 Theorie und Praxis des bio-psycho-sozialen Modells: Rolle und Beitrag der Medizin
• 5 Theorie und Praxis des bio-psycho-sozialen Modells: Rolle und Beitrag der Psychologie
• 6 Theorie und Praxis des bio-psycho-sozialen Modells: Rolle und Beitrag der Sozialen Arbeit
• 7 Soziale Unterschiede als Schlüssel zur Reduktion von Krankheit
• 8 Soziale Unterschiede im Alkoholkonsum von Jugendlichen und Erwachsenen
• 9 Warum Jugendliche sich mit Alkohol vergiften – Soziale Einflussfaktoren und Perspektiven struktureller Gesundheitsförderung
• 10 Möglichkeiten und Grenzen bei der Evaluation der Effekte des bio-psycho-sozialen Modells aus der Perspektive der Sozialarbeitswissenschaft
• 11 Ist das bio-psycho-soziale Modell mehr als eine Metapher?
• 12 Reden wir vom ganzen Menschen?! Der Beitrag des bio-psycho-sozialen Modells für ein modernes Verständnis der Suchterkrankung
• 13 Ausblick
• Autorinnen und Autoren