Médecine publique médecine privée

Un choix de société

Fernando Alvarez, Gilles Bibeau

• Éditeur: Éditions du CHU Sainte-Justine
• Année: 2014
• ISBN:
  9782896195954
• Sujet: Médecine
• Sous-sujet: Santé publique, administration et soins

La gestion du système de santé est un enjeu majeur de notresociété car elle concerne chacun des individus qui en fait partie.Au Québec l'immobilisme gouvernemental combiné aux attenteschaque fois plus importantes de la population relativement à unemédecine de plus en plus complexe et onéreuse ont nourri unmécontentement bien légitime. On parle souvent de « crise dusystème de santé » en proposant sans cesse l'alternative privée.Or les « crises » surviennent généralement par négligence ouparce qu'elles sont provoquées et entretenues. Et si c'était undes buts inavoués? Qui bénéficie réellement de la privatisation decertains secteurs du système de santé? Est-ce que la privatisationou la semi-privatisation constitue réellement une solution auxproblèmes indiscutables du réseau public?Le débat est complexe tout comme ses solutions mais nécessairecar il implique un choix social politique et économique.Dans notre monde globalisé les enjeux dépassent souvent lesfrontières nationales et les pressions qui viennent du mondecorporatif multinational peuvent paraître insurmontables…

Chapitre 1

Le système de santé :
un choix de société

par Fernando Alvarez

« Le bonheur n’est pas le but mais le moyen de la vie. »

Paul Claudel

Un débat complexe, des enjeux majeurs

Le débat « médecine publique versus médecine privée » constitue un enjeu majeur dans nos sociétés occidentales contemporaines et nous concerne tous. Ce qui se joue, c’est non seulement l’avenir de notre bien-être individuel, mais aussi celui de notre bien-être collectif. Si le débat est complexe, les solutions le sont aussi. Il s’agit cependant d’un débat nécessaire puisqu’il implique un choix social, politique et économique dont l’issue déterminera ce que nous voulons comme société et les valeurs que nous souhaitons défendre. Dans notre monde globalisé, les enjeux dépassent généralement les frontières nationales et les pressions qui nous viennent du monde corporatif multinational paraissent souvent insurmontables. En tant que Canadiens et Québécois, la responsabilité nous revient pourtant de choisir quel système d’administration des soins de santé nous voulons, et pourquoi.

La santé influe fortement sur notre bien-être moral. L’équilibre physique et psychique est un facteur essentiel de l’épanouissement et de la quête de « bonheur », autant dans l’immédiat qu’à plus long terme. De même, l’intégration sociale et l’équilibre d’une société dépendent du bien-être des individus qui la constituent. La santé devient ainsi une prémisse incontournable lorsqu’on évoque la notion de « qualité de vie », aussi bien individuelle que collective.

Pour analyser la santé d’une population, il est indispensable de considérer non seulement les aspects médicaux — qu’ils soient préventifs ou curatifs — mais aussi, fondamentalement, les aspects socio-économiques qui l’affectent directement. Les conditions de vie des individus, des familles et des groupes sociaux ont un impact certain sur leur bien-être physique et psychique. Ces déterminants sociaux de la santé sont à chercher autant dans les pays pauvres que chez les plus nantis. Il a clairement été démontré que ce n’est pas la richesse produite par l’ensemble de la société qui détermine son état de santé global, mais la façon dont cette richesse est gérée et distribuée entre ses membres.

Ainsi, l’état de santé global d’une société dépend tout autant du système d’administration des soins de santé pour lequel elle a opté que des choix qu’elle a faits en matière de redistribution des richesses. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 800 000 morts auraient pu être évitées entre 1991 et 2000 si l’on avait égalisé les taux de mortalité entre les Américains blancs et les Afro-américains (OMS, rapport 2008). Comme le dit non sans humour M. Bulard, « dans les pays riches, être pauvre nuit gravement à la santé » (Bulard, 2011). Il est d’ailleurs intéressant d’observer que parmi les pays développés, les États-Unis, l’un des pays les plus riches de la planète, se trouve en queue de peloton en ce qui concerne le niveau de santé de sa population. À l’autre extrémité se trouvent des pays comme le Japon, la Suède, la Norvège ou la Finlande. Le Canada se situe dans le groupe du milieu, ce qui devrait donner matière à réflexion.

En tant que pédiatres, nous sommes particulièrement concernés par le bien-être des enfants. Les données de l’UNICEF montrent que les enfants qui vivent dans des pays qui ont des systèmes de sécurité sociale plus étendus, comme la plupart des pays européens ou le Canada, ont généralement une meilleure santé psychosociale que ceux qui habitent aux États-Unis, en Grande-Bretagne ou en Nouvelle-Zélande. Ces résultats montrent une fois de plus que les inégalités matérielles jouent un rôle plus important que le système d’administration de la santé mis en place. Même dans des pays qui disposent d’un système public, l’accès aux soins n’est pas toujours égalitaire. Les difficultés d’accès deviennent toutefois beaucoup plus importantes dans les systèmes privés, car le facteur déterminant pour bénéficier de soins de santé est établi en fonction de paramètres exclusivement pécuniaires.

Le système de santé public et universel actuellement en vigueur au Canada peut être considéré ou comparé à une assurance collective à laquelle chaque citoyen contribue en fonction de ses possibilités économiques et qui lui permet de bénéficier de soins de façon égalitaire selon ses besoins. La contribution au système de santé public à travers l’impôt est une forme de répartition de la richesse dans une société. On peut se demander s’il s’agit d’un système juste. Comme dans tout système basé sur la solidarité, il est très difficile de mesurer l’effort financier d’une personne par rapport à ce qu’elle reçoit en retour. Les bénéficiaires directs (les patients) sont forcément plus favorables à ce système que les bien-portants qui paient par leurs impôts, mais utilisent peu ou pas les services offerts. Dans le cas de la santé, la solidarité signifie pourtant non seulement que les bien-portants paient pour les malades, mais aussi qu’en cas de maladie grave et imprévue, chacun d’entre nous peut bénéficier gratuitement des meilleurs soins possible.

D’un point de vie sociétaire, le système de santé public contribue plus à la richesse collective du pays qu’à l’enrichissement ponctuel d’individus ou de groupes particuliers œuvrant dans le domaine privé.

En tant que société organisée, nous devons décider en toute connaissance de cause si le système d’administration des soins de santé doit être conçu ou structuré pour répondre aux intérêts de tous les membres de cette société en leur offrant la même égalité d’accès ou pour répondre prioritairement à des intérêts particuliers.

Dans un article paru en février 2010 dans Le Monde diplomatique, M. Bulard résume bien l’un des problèmes de notre démocratie actuelle : « [la] disparité [d’accès aux soins de santé] n’est en aucun cas un phénomène "naturel" ; elle est le résultat de politiques qui priment les intérêts de certains par rapport à ceux des autres, le plus souvent les intérêts d’une minorité puissante et riche par rapport aux intérêts d’une majorité démunie ».

Quelles avenues pouvons-nous emprunter ?

La santé représente une excellente opportunité de rentabilité sur l’investissement. Puisque la demande de soins de santé ne risque pas de diminuer, la convoitise pour le profit sur un investissement sans risque comme la santé est bien imaginable, et de puissants investisseurs font pression pour établir un système qui pourrait grandement en bénéficier. Les compagnies d’assurance-santé privées, les principaux acteurs du secteur privé, font des bénéfices faramineux et se permettent de dépenser d’énormes sommes d’argent pour promouvoir la médecine privée. Aux États-Unis, en 2009, le secteur de la santé a dépensé plus d’un demi-milliard de dollars pour influencer les décisions du gouvernement. Et c’est sans compter l’aide financière accordée aux candidats des deux principaux partis politiques lors des campagnes aux présidentielles.

Selon la conclusion d’une commission de la Chambre des Lords britannique, la mondialisation a pour objectif de réduire le pouvoir des gouvernements au profit des corporations multi­nationales dont les chiffres annuels peuvent dépasser le PNB de plusieurs pays membres de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) (Pollock et al., 2000). La pression est si forte que même l’OMC cherche depuis plus d’une décennie à imposer une réglementation plus stricte en vue d’empêcher les États membres de protéger leurs services publics (General Agreement on Trade in Services, article VI.4). L’objectif avoué est de forcer les gouvernements à ouvrir leurs services publics aux investissements étrangers par la privatisation et la déréglementation. En mai 2000, le directeur du Conseil du commerce des services, le Canadien Sergio Marchi, a donné priorité aux réformes sur la réglementation afin de pousser les gouvernements membres à accepter d’inclure les services publics dans les ententes commerciales et d’ouvrir la porte à la privatisation. La grande majorité des États membres résistent encore à la privatisation des services de santé, considérés par plusieurs comme un droit universel. À l’exception des États-Unis, la plupart des pays industrialisés disposent d’ailleurs d’un système public universel. Au cours des dernières années, les assureurs privés américains ont vu leurs profits diminuer dans leur pays et se sont mis à la recherche de nouveaux marchés (Pollock et al., 2000).

Il est évident que la plupart des gouvernements sont soumis à des pressions tant externes qu’internes pour privatiser les soins de santé. En tant que travailleurs de la santé, nous avons l’impression que les politiciens ont opté pour « l’immobilisme » qui, à long terme, risque d’entraîner la destruction du système public. Les médias, souvent entre les mains des mêmes corporations multinationales qui exercent des pressions sur l’OMC, ont quant à eux pris en charge « l’éducation de la population » pour faire accepter le privé, avec le résultat qu’aujourd’hui, une majorité de la population est convaincue des vertus d’efficience et de rentabilité du privé par rapport au public. Pourtant, dans un rapport publié récemment, l’OCDE indique que : « Seul un petit nombre de zélateurs adhère maintenant à l’idée que la concurrence offre la solution appropriée. (…) Les vertus du marché deviennent beaucoup moins évidentes » (OCDE, 2009). En témoigne le fait qu’un pays comme les États-Unis, dont le système de concurrence est le plus poussé, dépense le double des pays comme le Canada, la France, l’Australie, la Suède ou l’Allemagne pour assurer la santé de ses citoyens et obtenir des résultats similaires ou moindres, notamment en matière de mortalité infantile ou d’espérance de vie. Les systèmes publics d’administration des soins de santé ont pourtant été critiqués au cours des 20 dernières années sur la base d’arguments d’efficience et de coûts.

Au Québec, l’immobilisme du gouvernement, qui dure déjà depuis plus d’une quinzaine d’années, combiné aux attentes toujours plus importantes de la population envers une médecine de plus en plus complexe — et de plus en plus onéreuse — ont eu comme conséquences un mécontentement bien légitime en ce qui concerne les listes d’attentes pour voir un médecin omnipraticien ou spécialiste, l’engorgement des urgences et bien d’autres problèmes associés parfois magnifiés par les médias locaux. On parle d’ailleurs souvent de « crise du système de santé » en évoquant sans cesse l’alternative privée comme solution privilégiée. Or les « crises » surviennent généralement soit par négligence, soit parce qu’elles sont expressément provoquées et entretenues. En France aussi, la majorité de la population a l’impression de payer toujours plus et d’obtenir de moins en moins de services. Ce décalage risque de créer des doutes sur l’efficacité et la légitimité du système de santé (Palier, 2009). À l’instar de M. Palier, nous sommes en droit de nous interroger : et si c’était l’un des buts inavoués ? Qui bénéficie réellement de la privatisation de certains secteurs du système de santé ? Est-ce que la privatisation ou la semi-privatisation des soins de santé constitue réellement une solution aux problèmes que connaît le réseau public québécois ?

Ainsi, la privatisation des soins de santé ne se fera pas directement, c’est-à-dire par la vente des hôpitaux et des services, mais indirectement, par un désengagement graduel du gouvernement et une déréglementation qui permettra au privé d’offrir les mêmes services que le public. La transition se fera par étapes, par exemple en acceptant au départ de rembourser aux cliniques privées un certain forfait selon l’estimation du coût de la même intervention dans le milieu public. Par la suite, dans les années à venir, lorsque ce type d’intervention ne sera plus disponible dans le public, le forfait à payer au privé sera beaucoup plus élevé. Comme toute autre entreprise, les cliniques privées ont pour principal objectif de faire des profits. Elles risquent donc d’offrir uniquement des procédures rentables à ceux qui peuvent payer dans un horaire limité à la semaine de travail. Le reste continuera d’être pris en charge par le système public.

Une partie des soins de santé est déjà privatisée au Canada, particulièrement dans la province de Québec. Un des résultats tangibles est le manque d’ergothérapeutes, de physiothérapeutes et d’orthophonistes au sein du réseau de la santé. Puisque la plupart de ces services sont disponibles uniquement dans le milieu privé, l’accès à des soins spécialisés devient de plus en plus difficile, en particulier pour la population la plus démunie. Le problème s’étend actuellement aux psychologues, aux nutritionnistes et aux infirmières (Lafleur, 2010).

Des études récentes ont montré que les services offerts aux établissements publics par le secteur privé coûtent au contribuable 110 % plus cher que si le personnel avait été engagé directement par ces mêmes institutions. Les avantages des cliniques privées ouvertes au cours des dernières années pour la population du Québec n’ont aucunement été prouvés, surtout en ce qui concerne la réduction du temps d’attente dans les urgences.

Nous devrions éviter de tomber dans la facilité, même dans des situations où les solutions paraissent simples, mais qui, en réalité, impliquent beaucoup d’acteurs qui ont des intérêts divers. Rappelons-nous la citation de Shaw : « À tout problème complexe, il existe une solution simple… et fausse. » La privatisation complète ou partielle de la médecine est la solution simple… et fausse dont parle Shaw.

Un système d’administration des soins de santé avec une prédominance du privé était une réalité au Canada il y a deux générations. Des familles entières ont dû hypothéquer leur présent et leur avenir financier pour payer des soins de santé coûteux à l’un de leurs membres. Deux générations ont suffi à nous faire oublier les déboires et les souffrances de nos prédécesseurs. « Philosophiquement parlant, la mémoire n’est pas un prodige moindre que la divination du futur », disait Borges. Citation qu’on pourrait appliquer en particulier à tous ceux qui utilisent comme argument l’application des recettes libérales pour « prévenir » les « catastrophes à venir » et oublient curieusement de nous rappeler les leçons tirées de l’histoire.

Très récemment, il a été découvert que les enfants âgés de 7 et 8 ans prenaient un soin particulier à partager les ressources de façon égalitaire (Fehr et al., 2008). Il est probable que cet élément soit l’un des facteurs qui nous a poussés à pratiquer la pédiatrie. Malheureusement, ces observations nous amènent à nous demander ce qui fait qu’on est passé d’une solidarité apparemment « toute naturelle » à un égoïsme individualiste à l’âge adulte.

Références

Bulard, M. (2011). « Comment fonctionnent les systèmes de santé dans le monde ». Le Monde diplomatique, pp. 14-15.

Fehr, E., H. Bernhard, B. Rockenbach (2008). « Egalitarianism in young children ». Nature, vol. 454, pp. 1079-83.

OCDE (2009). Obtenir un meilleur rapport qualité-prix dans les soins de santé. Études de l’OCDE sur les politiques de santé, pp 9-86.

Palier, B. (2009), La réforme des systèmes de santé. Paris : Presses universitaires de France (cité dans l’article du Monde diplomatique signé par M. Bulard).

Pollock, AM, Price D. (2000). « Rewriting the regulations : how the World Trade Organisation could accelerate privatisation in health-care systems ». Lancet, vol. 356, pp. 1195-2000.

Thériault, N. (19 septembre 2010). « Santé : État du Réseau ». Le Devoir, Cahier I.

Wilkinson, R., Picket, K. (2009). Poverty or inequality ? The Spirit Level. Londres : Penguin Group. pp. 15-30.

Chapitre 2

Faut-il privatiser le système
de santé au Québec ?

par André-Pierre Contandriopoulos

En ce début de XXI^e siècle, les pouvoirs publics et les citoyens de tous les pays s’interrogent sur la capacité de la société, dans les années à venir, à assurer de façon efficiente un accès libre et équitable à des services de qualité pour toutes les personnes qui souffrent. Cette interrogation est importante, non seulement parce qu’elle témoigne de l’inquiétude des citoyens de ne pas pouvoir être bien soignés quand la maladie se manifeste, mais aussi, plus fondamentalement, parce qu’elle soulève des enjeux politiques et éthiques essentiels. Ce qui est en cause, c’est la capacité de l’État à maintenir l’équilibre entre trois exigences également importantes qui entretiennent entre elles des relations paradoxales : l’exigence de l’équité par rapport à la santé et aux soins, la nécessité de protéger les libertés individuelles qui sont au cœur de la démocratie et l’obligation d’utiliser au mieux les ressources pour maximiser la qualité des soins ou un résultat de santé. Il faut trouver un équilibre entre ces trois valeurs en gardant à l’esprit que le fait d’insister sur l’une risque d’entraîner une détérioration d’au moins une des deux autres (figure 1, p. 16).

Le maintien de cet équilibre dynamique entre équité, liberté et efficience dans le domaine de la santé est un enjeu politique majeur. En effet, la justification première de l’action de l’État dans nos sociétés démocratiques est de permettre à la vie de s’exprimer le plus généreusement possible (Foucault, 1997). En outre, depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, l’État n’a plus seulement pour respo...

Table des matières

• Liste des auteurs
• Chapitre 1
• Chapitre 2
• Chapitre 3
• Chapitre 4
• Chapitre 5
• Chapitre 6
• Chapitre 7