Les troubles des conduites alimentaires

Du diagnostic aux traitements

Annie Aimé, Christophe Maïano, Marie-Michèle Ricard

• Éditeur: Les Presses de l'Université de Montréal
• Année: 2020
• ISBN:
  9782760641761
• Sujet: Medicine
• Sous-sujet: Nutrition, Dietics & Bariatrics

Cet ouvrage, qui fait appel à une soixantaine de spécialistes canadiens et européens ? médecins, psychiatres, psychoéducateurs, nutritionnistes, kinésiologues et professeurs-chercheurs ?, décrit de façon approfondie les caractéristiques clés des troubles des conduites alimentaires (TCA) en s'appuyant sur les informations les plus récentes et les données les plus actuelles. Il dresse un panorama exhaustif des problèmes de santé mentale les plus fréquemment associés aux TCA, et passe en revue l'anxiété, les obsessions ou les compulsions en plus de s'intéresser à l'obésité, à l'anorexie et aux dépendances de toutes sortes.Qui sont les gens les plus à risque d'être atteints de TCA? Les femmes, bien sûr, mais aussi les hommes, les enfants, les sportifs, les victimes de maltraitance durant l'enfance, ceux qui ont une déficience intellectuelle ou des troubles du spectre de l'autisme. Dans ce livre, on examine les particularités des évaluations médicales, nutritionnelles et psychosociales et on présente en détail des interventions efficaces, allant de la thérapie cognitive-comportementale à l'alimentation intuitive en passant par les thérapies corporelles ou familiales centrées sur les émotions. Enfin, l'accompagnement des personnes atteintes de TCA en hôpital de jour, en hospitalisation ou en externe est passé à la loupe pour offrir le portrait le plus complet à jour des ressources accessibles.

PARTIE III

LES POPULATIONS SPÉCIFIQUES
ET LES TROUBLES
DES CONDUITES ALIMENTAIRES

CHAPITRE 11

Les personnes présentant de l’obésité

Alain Golay, Loïck Locatelli et Zoltan Pataky

«Mon frère s’est pendu et moi j’ai mangé pour étouffer les horreurs de la famille.» Cette phrase terrible, c’est un individu présentant de l’obésité morbide qui l’a prononcée lors d’une première consultation thérapeutique. En effet, la nourriture joue un rôle considérable comme anxiolytique. «Que cela fait du bien de manger une plaque de chocolat.» L’effet calmant, anxiolytique et antidépresseur semble indéniable. En recherchant les déclencheurs à des crises alimentaires, nous pouvons dresser une liste importante de stimuli (tableau 11.1). Parmi ces déclencheurs, nous distinguons des stimuli directs (bonne odeur de boulangerie, vue des aliments sur un buffet, etc.) et indirects (émotions négatives, mais aussi positives). Les émotions sont des déclencheurs fréquents. Les gens mentionnent régulièrement l’angoisse et le stress comme les plus puissants d’entre eux. Notre société souffre aujourd’hui de stress, ce qui engendre un manque de temps pour bien se nourrir, pour se relaxer et s’adonner à une activité physique. En outre, nous présentons de plus en plus d’addiction à l’alcool, à la drogue et peut-être aussi à l’alimentation. Toutes ces addictions utiliseraient un même circuit dit «de la récompense». Chez les personnes présentant de l’obésité, les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont la cause la plus importante de la prise de poids.

Une mauvaise estime de soi et une image de soi dévalorisée entraînent la recherche de la minceur à tout prix et un régime restrictif, qui tiendra un temps et déclenchera une crise de boulimie et des compulsions alimentaires. Ces dérapages provoquent un sentiment de culpabilité, des pensées négatives qui vont précipiter un sentiment d’échec et potentiellement accentuer la faible estime de soi.

Les personnes présentant de l’obésité sont parfois «divorcées» de leurs sensations, sentiments et émotions. Cette non-reconnaissance et cette confusion émotionnelle peuvent être à l’origine des compulsions alimentaires. Une augmentation de la prise alimentaire en réponse aux émotions et pensées négatives est très fréquente. Les personnes présentant une obésité ne ressentent plus la faim et la satiété et ne différencient plus ces deux sensations digestives: c’est pourquoi des ateliers proposent un travail approfondi sur ces sensations, afin d’apprendre à manger plus lentement pour repérer l’apparition de la satiété. La vitesse de la prise alimentaire est un des points clés du traitement de l’obésité. Lorsqu’on peut se poser tranquillement pour manger et, surtout manger lentement, on ingurgite moins et on peut perdre du poids.

L’alimentation émotionnelle correspond au fait de répondre à des stimuli émotionnels plutôt qu’à des mécanismes physiologiques de faim. La nourriture serait ainsi un anxiolytique destiné à calmer les sensations désagréables et à procurer du plaisir. Parmi les émotions, les premières à avoir fait l’objet d’une investigation sont la colère et l’anxiété (Macht, 2008). Il est intéressant de constater que les compulsions alimentaires s’orientent plus souvent vers des aliments gras. En Suisse, le fromage apparaît en tête de liste, d’autant plus que les aliments salés sont également recherchés. Parmi les favoris, il faut également relever les sucreries telles que le chocolat (Macht, 2008 et Gibson, 2012). Les stimuli du stress et l’anxiété se retrouvent fréquemment chez les personnes présentant de l’obésité (Schneider et autres, 2010), qui sont également vulnérables aux TCA induits par l’ennui et la solitude (Etkin, Bowker et Scalco, 2016). La frustration ou encore l’intolérance à la frustration sont aussi très communes. À l’occasion de contradictions, d’un événement imprévu désagréable, ils ont tendance à replonger dans les crises alimentaires. Même les émotions positives telles que la joie font partie des stimuli susceptibles de les provoquer.

Évaluation des TCA

L’évaluation formelle des TCA se fait selon les critères du DSM-5 (American Psychiatric Association, [2013] 2015), le manuel de référence en psychiatrie. Les deux critères A sont primordiaux: une trop grande quantité de nourriture ingurgitée et un sentiment de perte de contrôle. Au moins trois des caractéristiques suivantes doivent accompagner les crises de boulimie: leur fréquence et la souffrance ou la détresse qui les accompagnent. Une exploration plus large des déterminants de la prise alimentaire, des comportements alimentaires problématiques ainsi que des comportements pathologiques à proprement parler (crises de boulimie) permet d’avoir une image complète du comportement alimentaire. Le questionnaire proposé par Carrard et autres (2016) permet d’avoir un entretien semi-structuré explorant de façon systématique les déterminants précités. On peut également utiliser des questionnaires autorapportés tels que le Eating Disorder Inventory (EDI-2), qui vise à évaluer différents aspects en lien avec le comportement alimentaire et leur évolution durant un traitement.

L’hyperphagie boulimique est le TCA que l’on retrouve le plus fréquemment chez les personnes atteintes d’obésité. Selon les études internationales, entre 5 et 30% des patients en souffriraient et cette proportion augmente avec la sévérité de l’obésité. Plus l’obésité est importante, plus l’hyperphagie est grave. Chez ceux atteints d’obésité modérée (IMC 30 kg/m2), on observe un pourcentage de 5 à 10%, mais celui-ci passe à 50% chez les personnes présentant de l’obésité morbide (40 kg/m2). Cette pathologie, détaillée au chapitre 3 du présent ouvrage, se caractérise par la survenue de crises de boulimie à une certaine fréquence, à savoir l’ingestion d’une grande quantité de nourriture sur une courte période de temps et de manière compulsive, sans recours à des moyens de purges tels que les vomissements provoqués. Ces crises peuvent rapidement entraîner une prise de poids importante. Les traitements de l’hyperphagie boulimique comprennent les thérapies cognitives-comportementales ainsi que des médicaments tels que le topiramate dans certains pays (Locatelli, Boulanouar, Pataky et Golay, 2017).

Existe-t-il une addiction à l’alimentation chez ceux
et celles présentant de l’obésité?

Après s’être sevrée des hydrates de carbone pour instaurer un régime restreignant son apport en glucides, une femme est revenue à la consultation totalement paniquée: «J’ai vu des plaques de chocolat et des hamburgers danser sur les murs!» N’aurait-elle pas fait une crise de delirium tremens, comme les alcooliques sevrés? Ce profil d’addiction serait-il le même chez les gens présentant de l’obésité avec crise de boulimie? Ce phénomène d’envie irrépressible (craving) envers certains aliments est assez classique chez les personnes obèses. Il existe aussi, quoiqu’assez rarement, chez certains qui ont souffert d’anorexie mentale et qui ont ensuite été atteints de boulimie.

En Suisse, on cite souvent l’exemple du chocolat. Certains patients consomment deux à trois plaques de chocolat par jour. Gearhardt, Corbin et Brownell (2009) furent les premiers à parler du concept d’addiction à l’alimentation, dont il a été question au chapitre précédent. Ces chercheurs de Yale ont constaté que certaines personnes pouvaient développer des symptômes comparables à ceux d’une dépendance à des substances telles que l’alcool ou le cannabis. Cette hypothèse allait soutenir le concept d’addiction à une substance. D’autres chercheurs ont fait évoluer cette idée et se sont plutôt tournés vers un concept d’addiction comportementale (Hebebrand, 2014) ou, terme employé plus fréquemment, «addiction au comportement d’alimentation» (Volkow et autres, 2012).

L’addiction serait-elle plus grave
que l’alimentation émotionnelle?

Dans une étude récente, nous avons mis en évidence une corrélation positive entre TCA et addiction. Plus les TCA sont sévères, plus le diagnostic d’addiction alimentaire est important. (Locatelli et autres, 2019). Plusieurs études corroborent cette hypothèse (Pursey, Collins, Stanwell et Burrows, 2016 et Davis, 2013). Comme cliniciens, il semble évident que l’addiction alimentaire est une forme grave de TCA. Serait-elle une affaire de temps, une escalade de surcompensation? Le degré d’obésité semble être proportionnel à la sévérité des TCA. Plus l’obésité est importante, plus les TCA deviennent probables. Toutefois, il est difficile de distinguer la poule de l’œuf…

Une thérapie cognitive-comportementale
pour traiter l’obésité

Les approches cognitives-comportementales sont celles que l’on utilise le plus fréquemment pour l’obésité et les TCA (Pursey et autres, 2014). Lorsqu’on les combine avec des ateliers nutritionnels et de l’activité physique, les résultats sont bien meilleurs que si l’on n’avait recours qu’à une thérapie cognitive-comportementale seule (Hebebrand, 2014). Ces thérapies sont aussi efficaces chez les personnes atteintes d’hyperphagie boulimique (Volkow et autres, 2012). La perte de poids n’est pas l’objectif dans un premier temps. En effet, la priorité est de traiter le «poids de tête» avant le poids corporel. Une fois les TCA calmés, il est possible de se focaliser sur les axes nutritionnels et l’activité physique. L’absence ou la présence en thérapie deviennent ainsi un facteur de pronostic pour le maintien de la perte de poids. Le traitement des TCA fait partie des thérapies «brèves» avec un nombre limité de séances. Le patient et le clinicien décident ensemble des objectifs à atteindre. La thérapie cognitive- comportementale se focalise ainsi sur le présent, et la causalité des TCA n’est que secondaire. Cependant, le contexte de l’apparition du TCA fait bien entendu l’objet d’un examen. Le thérapeute prescrit des tâches à domicile qu’il négocie avec le patient pour qu’elles soient adaptées à son quotidien. Lors de la visite suivante, ils discutent ensemble de la réalisation de ces tâches afin de développer des capacités d’autorégulation.

Avant la prise en charge proprement dite, on procédera à une analyse de la situation, appelée communément «analyse fonctionnelle des comportements problématiques». Le point important est de repérer les déclencheurs des crises de compulsion, mais aussi les pensées automatiques négatives et les émotions délétères. Le principe le plus important de cette démarche consiste en l’auto-observation de son comportement alimentaire. Ce travail fastidieux doit se faire tous les jours et accompagner l’ensemble de la thérapie. Le patient va progressivement prendre conscience de son comportement dysfonctionnel et changer petit à petit. La relation thérapeutique se fonde sur le partage de l’expertise. Pour lui, il s’agit de celle du vécu, de l’expérience, et pour le clinicien, de celle des techniques thérapeutiques. L’un des exercices auxquels ce dernier a recours est celui du carnet alimentaire associé aux émotions, qui est assez éprouvant, et même parfois douloureux. Le soignant doit rester bienveillant, sans porter de jugement. Au fur et à mesure, l’exercice devient naturel et riche en informations. Le carnet alimentaire révèle plusieurs éléments.

Tout d’abord, la quantité et la structure alimentaire, bien décrites, mettent en évidence les excès. On peut ainsi retravailler la mauvaise structure de l’équilibre alimentaire. La rapidité de l’ingurgitation est capitale et on l’évalue par une échelle de Likert de 0-7 (1 = lente, 7 = rapide). L’évaluation de la faim permet de discuter et de distinguer une vraie faim physiologique d’une faim psychologique (1 = pas faim, 7 = très faim). Les exercices qui consistent à percevoir la satiété et la faim et à manger plus lentement font d’ailleurs partie de la thérapie comportementale. Enfin, la colonne «pensées-émotions», détaillant ce que le patient a ressenti dans chaque situation, est la plus difficile à remplir, mais reste la plus importante.

Approche comportementale

La phase comportementale de l’approche de thérapie cognitive-comportementale sert à travailler la structure alimentaire. Le patient doit intégrer une alimentation régulière, idéalement trois repas et deux collations. Il doit, après quelques séances, différencier l’alimentation «normale» des compulsions et des grignotages. Certains patients n’ont plus de structure alimentaire et peuvent grignoter toute la journée. Les modifications doivent se faire en douceur et toujours avec leur accord. Avec une bonne structure constituée de repas et de collations permises suffisamment espacés les uns des autres, le patient ne devrait plus avoir faim – une trop grande faim étant un déclencheur typique de compulsions. De petits changements éviteront ainsi la distorsion cognitive du «tout ou rien».

À l’aide du carnet alimentaire (figure 11.3), le patient pourra reconnaître les déclencheurs des crises alimentaires. Ces déclencheurs sont classés en deux catégories, celle liée aux émotions et celle induite par l’alimentation elle-même. La vue, l’odeur, les buffets comptent parmi les plus fréquents. L’alimentation émotionnelle joue un puissant rôle anesthésiant. L’identification, puis l’évaluation de situations précises vont aider le patient à réduire les compulsions alimentaires. Par cette thérapie, on l’invite à rechercher des stratégies autres que l’alimentation. À nouveau, le patient doit choisir celle qui lui convient le mieux en en discutant avec le thérapeute. Enfin, il doit la mettre en pratique dans sa vie de tous les jours. En réussissant, il va progressivement améliorer son estime de soi et gagner en assurance. Même si la stratégie ne marche pas à tous les coups, il est crucial de désamorcer ce couple diabolique émotion-nourriture. Les tableaux ci-après ne présentent qu’un nombre restreint de stratégies (tableaux 11.3, 11.4, 11.5).

La phase cognitive

Dans un deuxième temps, le traitement entre dans une phase cognitive. Tout d’abord, il faut adopter le postulat que les émotions ressenties sont le résultat de pensées négatives automatiques. Elles ne découlent pas d’une analyse logique, elles sont plutôt le reflet de croyances profondes construites au fil des années, structurées et appelées «schémas». Elles sont automatiques, car elles sont à la limite de la conscience, et il faut y porter attention pour y avoir accès. Lorsque les croyances sont fixées négativement, le patient s’enferme dans sa situation problématique.

La restructuration cognitive

Après avoir bien examiné la situation, les déclencheurs, les pensées négatives et les émotions, la personne aux prises avec les TCA va se pencher sur sa réalité. L’examen de celle-ci, ainsi que la mise à distance de la pensée négative et de l’émotion délétère, permet d’élaborer une pensée plus réaliste, ce qui va favoriser un assouplissement des schémas de pensées du patient. La pensée réaliste produit encore des émotions, mais celles-ci deviennent moins fortes, et la restructuration cognitive se produit progressivement. Cette restructuration permet au patient d’adapter son comportement de manière raisonnable. Son sentiment de contrôle et son estime de soi se renforcent, son autoefficacité se développe.

La réussite de la thérapie cognitive-comportementale va dépendre de la gestion de la rechute. Le phénomène yo-yo est courant. La phase de contrôle des compulsions s’accompagne souvent de pertes de contrôle occasionnelles, sans déclencher de crises. Il s’agit de ne pas dramatiser. Un petit grignotage ne signifie nullement que le trouble est revenu comme avant. Les petits dérapages s...

Table des matières

• Avant-propos
• PARTIE I
• PARTIE II
• PARTIE III
• PARTIE IV
• PARTIE V
• PARTIE VI
• Les collaboratrices et les collaborateurs