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Concepts, méthodes, pratiques

José Carlos Suarez-Herrera, André-Pierre Contandriopoulos, Zulmira Maria de Araujo Hartz, Fernando Passos Cupertino de Barros

• Éditeur: Presses de l'Université de Montréal
• Année: 2017
• ISBN:
  9782760637559
• Sujet: Médecine
• Sous-sujet: Politique de santé

Découlant de la tension entre l'accroissement de la demande pour les soins de santé et les contraintes financières des gouvernements, l'évaluation de la performance des organisations et des systèmes de santé est une condition essentielle à la survie de ceux-ci et constitue en soi un enjeu difficile. D'une part, ces systèmes complexes dépendent fortement de leur contexte: améliorer leur performance requiert la participation de nombreux acteurs aux intérêts souvent divergents. D'autre part, le concept de performance est loin de faire l'unanimité; les modèles utilisés reflètent souvent des préoccupations et des objectifs contradictoires. Les auteurs exposent les perspectives d'acteurs clés provenant des pays lusophones et francophones des Amériques, de l'Europe et de l'Afrique dans le but d'engager les systèmes et les organisations de santé vers une amélioration continue de la performance. Pour ce faire, ils posent ici trois questions fondamentales: en quoi consiste la performance d'un système ou d'une organisation de santé? Comment l'évaluer? Et comment utiliser les résultats de l'évaluation de façon à constamment améliorer la performance?

PREMIÈRE PARTIE

LE CONCEPT
DE PERFORMANCE

CHAPITRE 1

Conception et évaluation
de la performance
des organisations
et des systèmes de santé

André-Pierre Contandriopoulos, François Champagne,
Geneviève Sainte-Marie et Georges-Charles Thiebaut

L’appréciation de la performance d’une organisation ou d’un système de santé est une activité qui s’inscrit dans le domaine de l’évaluation. On peut, de façon générique, la définir comme «l’ensemble des activités qui permettent de porter un jugement de valeur sur la performance d’une intervention en s’appuyant sur des informations scientifiquement valides et socialement légitimes pour agir» (Brousselle et al., 2011). Dans l’état actuel des connaissances sur l’évaluation, le fait que les systèmes et les organisations de santé soient complexes pose à l’évaluateur des questions difficiles.

Des interventions complexes

Selon Glouberman et Mintzberg (2002: 12) si partout dans le monde les organisations et les systèmes de santé sont si difficiles à gérer, c’est que «le système [de santé] est l’un des plus complexes de la société contemporaine» et que les hôpitaux, en particulier, sont des organisations extraordinairement complexes. Begun, Zimmerman et Dooley (2003: 255) constatent, eux, que les recherches sur les organisations de santé «individually and collectively be best facilitated by comprehensive application of the metaphor of the system as a living organism, rather than the system as a machine».

Pour Patton, il s’agit du problème central auquel il faut trouver des réponses pour que l’évaluation soit à la hauteur des attentes des décideurs: «Evaluation has explored merit and worth, processes and outcomes, formative and summative evaluation; we have a good sense of the lay of the land. The great unexplored frontier is evaluation under conditions of complexity.»

Les systèmes et les organisations de santé
sont des systèmes organisés d’action

Les systèmes de santé et les organisations de santé peuvent être conçus comme un système organisé d’action – lui-même constitué de plusieurs sous-systèmes organisés d’action interdépendants ayant chacun un certain degré d’autonomie – qui vise, dans un environnement précis et à un moment donné, à modifier le cours prévisible d’un phénomène pour corriger un ou des problèmes.

Un système organisé d’action (voir la figure 1.1) peut se décrire en considérant, d’une part, ses cinq composantes: sa structure, les acteurs individuels et collectifs qui interagissent et dont les pratiques déterminent des processus d’action, la ou les finalités du système et son environnement7. Et, d’autre part, les quatre fonctions qu’il doit accomplir pour exister et progresser au cours du temps.

La structure

La structure a trois dimensions interdépendantes. D’abord, une dimension physique, qui correspond au volume et à l’organisation des différentes ressources du système (financières, humaines, immobilières, techniques et informationnelles). Ensuite, une dimension organisationnelle, qui correspond à l’ensemble des lois, des règlements, des conventions et des règles de gestion formelles et informelles qui définissent comment les ressources – l’argent, le pouvoir, l’influence – se répartissent et s’échangent. Ce sont les «règles du jeu» des systèmes d’action. Elles structurent les modalités de contrôle et de coordination et le système de reconnaissance. Enfin, elle possède une dimension symbolique, qui correspond à l’ensemble des croyances, des représentations et des valeurs qui permettent aux différents acteurs concernés par l’intervention de communiquer entre eux et de donner un sens à leurs actions. Cette dimension est à l’origine des normes qui prévalent dans le système. Ces trois dimensions sont interdépendantes.

Les processus d’institutionnalisation des normes et des valeurs dans les modalités d’organisation, compte tenu des contraintes de la structure physique, construisent au fil du temps la structure de l’espace social dans lequel interagissent les acteurs8.

La stabilité d’un système repose ainsi sur la cohérence qui existe entre la structure symbolique, d’une part, et la structure organisationnelle et physique, d’autre part.

Les acteurs et leurs pratiques

Les acteurs d’un système organisé d’action9 peuvent être des acteurs individuels (par exemple, des gestionnaires, des médecins, des infirmières, du personnel de soutien, des administrateurs, etc.) ou des acteurs collectifs (des groupes d’acteurs ou des organisations). Ces acteurs interagissent dans un jeu permanent de coopération et de concurrence10 pour accroître leur contrôle sur les ressources critiques du système d’action (argent, pouvoir, influence, définition des normes sociales) et pour faire fonctionner les processus permettant au système d’atteindre ses buts. Les acteurs n’interagissent pas dans le vide. Ils pratiquent dans des espaces sociaux structurés.

Les pratiques (ou les conduites) des acteurs sont largement interdépendantes; elles sont non seulement influencées par les structures du système, mais elles agissent aussi au cours du temps sur ces structures pour les transformer en réponse aux pressions de l’environnement. La forme et le contenu des pratiques dépendent des ressources dont disposent les acteurs, de leurs projets et des dispositions qu’ils ont acquises tout au long de leurs vies par des processus d’apprentissage11. Chaque acteur se caractérise en effet, de façon indissociable et récursive par ses structures mentales et cognitives12 (sa vision du monde, ses valeurs, ses connaissances et ses croyances, ses intentions et ses projets), par les ressources (économiques, culturelles, sociales et biologiques) qu’il possède ou qu’il contrôle et qui définissent sa position dans le champ, et par ses dispositions13. Tout changement dans l’un de ces quatre éléments entraîne des transformations dans les trois autres et dans les relations que l’acteur entretient avec son environnement et les autres acteurs. Ainsi, si de nouvelles connaissances modifient sa perception des choses; si les techniques qu’il mobilise varient; si de nouvelles lois s’appliquent; si ses projets évoluent; si ses croyances et ses valeurs se modifient; enfin, si de nouvelles incitations (économiques et symboliques) sont introduites (changement dans les modalités de financement, de rémunération, des règles de promotion, etc.), alors ses pratiques se modifieront.

L’internalisation par les acteurs des exigences du champ où ils pratiquent se fait d’abord durant leur formation, puis tout au long de leur vie par les processus d’apprentissage qui accompagnent naturellement toutes les conduites humaines.

Plus l’internalisation par les acteurs des normes collectives et des exigences du champ où ils exercent est complète, et mieux les modalités d’organisation reflètent et renforcent les valeurs et les représentations collectives (institutionnalisation des valeurs dans les modalités organisationnelles). Plus le système organisé d’action se montre stable et légitime, plus il a tendance à suivre une trajectoire prévisible et plus son inertie est grande. Il est alors très difficile de le transformer; les acteurs à divers intervalles pratiquent de la même façon, ils ne peuvent même pas imaginer que ce qu’ils ont toujours fait puisse changer.

Les processus

Un système organisé d’action est un réseau de processus de production interdépendants dont les interactions régénèrent continuellement le système en tant qu’entité concrète dans un contexte14.

Par processus d’action, on entend l’ensemble des activités durant lesquelles et par lesquelles les ressources sont mobilisées et employées par les acteurs afin de produire les biens et services requis pour permettre au système d’atteindre ses finalités (figure 1.2). Les processus constituent en quelque sorte la colonne vertébrale des systèmes organisés d’action. Ils relient les ressources aux biens et services produits et aux résultats atteints.

D’une façon plus précise, on peut définir un processus comme l’organisation logique et séquentielle par les acteurs d’un système, des ressources humaines et matérielles, de l’énergie et des procédures, en activités et services destinés à produire un résultat particulier (un produit, un traitement) pour un client (un patient).

Dans un système organisé d’action, les processus s’articulent avec les autres de façon plus ou moins complexe, en fonction des finalités du système et des exigences de l’environnement. Dans le domaine de la santé, les processus sont de deux natures. On peut distinguer, bien qu’ils soient imbriqués les uns dans les autres, les processus techniques qui emploient des ressources pour produire des biens et des services, et des processus de soins qui consistent à agencer les biens et services pour offrir des soins dont le but est de réduire la prévalence, la durée, l’intensité et les conséquences des problèmes de santé. Concrètement, les processus de soins visent à accueillir, à observer, à écouter, à rassurer, à diagnostiquer, à prévenir, à traiter, à orienter, à pallier, et à suivre les patients et leurs problèmes de santé.

En fait, les processus techniques et les processus de soins ne sont pas dans une relation séquentielle. Ces deux processus existent de façon simultanée (figure 1.3). Horizontalement, on observe les processus qui permettent d’agencer les biens et les services pour offrir des soins (logique des processus de soins) avec, comme finalité, un résultat de santé. Et, verticalement, on lit les processus qui mobilisent les ressources pour produire des biens et des services (logique des processus techniques) et qui occasionnent des coûts15.

On peut (figure 1.2) caractériser les processus en considérant les concepts de productivité (relation entre les ressources et les biens produits), d’efficacité (relation entre les biens et services et les résultats), d’efficience (relation entre les ressources et les résultats) et de qualité (ensemble des attributs du processus de soins qui favorise l’atteinte du meilleur résultat possible). Mais on peut aussi raffiner la présentation de l’agencement entre ces concepts en se référant à la figure 1.4. On remarque notamment que le concept général de qualité se décompose en plusieurs concepts plus particuliers en fonction du niveau d’analyse considéré (les services spécifiques, les épisodes de soins ou le système de soins) et en distinguant les aspects techniques des aspects interpersonnels.

Les processus émergent le plus souvent des décisions prises par les professionnels et les gestionnaires qui ont plus ou moins d’autonomie. Les processus dépendent des pratiques des acteurs et, dans le domaine de la santé, particulièrement des pratiques des professionnels.

Les inefficiences les plus criantes des systèmes et des organisations de santé résultent du manque d’intégration et de coordination des processus. Les processus sont les lieux où se négocient concrètement les équilibres toujours instables entre le besoin de coordination et la nécessité de respecter les libertés professionnelles. Ces équilibres se négocient localement en fonction des finalités et des contraintes régionales; il est peu réaliste de penser qu’il serait possible, dans un système ou une organisation de santé, de les piloter uniformément d’en haut16.

Les finalités

Les finalités correspondent aux objectifs de l’intervention. Elles visent à modifier l’évolution d’un ou de plusieurs phénomènes en agissant dans le temps sur un certain nombre de leurs causes ou de leurs déterminants (objectifs particuliers de l’intervention) pour corriger un problème. Cette définition permet de comprendre d’abord que la finalité première d’un système organisé d’action est particulière à son niveau de responsabilité. Un système ne peut être tenu directement responsable que des effets qui sont attribuables aux services et aux biens qu’il offre. Ensuite, cette définition permet de constater que des systèmes organisés d’action, comme les hôpitaux ou les systèmes de soins, ne visent pas à modifier le cours d’un seul phénomène, mais bien d’un large ensemble de phénomènes. Certaines finalités sont exclusives, d’autres sont partagées. Enfin, il faut distinguer ce que l’on peut appeler les finalités immédiates des finalités ultimes qui, le plus souvent, ne dépendent pas exclusivement de ce que fait le système organisé d’action. Plus les acteurs sont nombreux dans un système, et plus ils ont d’autonomie, plus grande sera la diversité des finalités.

Partant de ces constats, on peut dire que la finalité première d’un système de soins ou d’une organisation de santé est de réduire l’incidence, la durée, l’intensité et les conséquences des problèmes de santé et des problèmes sociaux sur lesquels il peut intervenir en agissant sur les processus biologiques, psychiques et comportementaux des individus.

Par ailleurs, les systèmes et les organisations de santé peuvent contribuer à créer de l’équité; participer à la formation et au développement des connaissances par...

Table des matières

• Table des matières
• Avant-propos
• Introduction
• PREMIÈRE PARTIE
• DEUXIÈME PARTIE
• TROISIÈME PARTIE
• Bibliographie
• Les collaborateurs