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Yves Couturier, Louise Belzile

• Éditeur: Presses de l'Université de Montréal
• Année: 2018
• ISBN:
  9782760639102
• Sujet: Social Sciences
• Sous-sujet: Global Development Studies

L'interprofessionnalisme, véritable ouverture au savoir-faire de l'autre, stimule la coopération et la communication. La compréhension des compétences de chacun permet de mieux affronter collectivement chaque situation ou environnement. Cet ouvrage se penche tout particulièrement sur la collaboration interprofessionnelle dans le domaine de la santé et des services sociaux, en faisant une large part à l'éducation, afin d'améliorer la qualité des soins prodigués.Les auteurs présentent ici les fondements de la collaboration interprofessionnelle, les déterminants de sa mise en oeuvre ainsi que les effets attendus. L'ouvrage synthétise quinze années de travaux sur ce thème; il est, de ce fait, largement illustré d'exemples issus de la réalité clinique. Pensé pour aider les gestionnaires, les superviseurs cliniques et les praticiens du domaine de la santé et des services sociaux à accroître la capacité interprofession­nelle dans leur organisation, ce livre servira aux formateurs qui pourront y puiser matière pour appuyer leur projet éducatif.

CHAPITRE 1

Les concepts

Une profusion de préfixes (pluri-, multi-, inter-, etc.) liés à différents objets (discipline, profession, secteur, etc.) caractérisent le champ lexical, et donc conceptuel, confus qui nous intéresse ici. S’ajoute à ce foisonnement une longue liste d’objets d’application, de traditions théoriques et, surtout depuis une vingtaine d’années, d’innovations concrètes qui font référence, explicitement ou non, à l’une ou l’autre forme d’inter. Pour donner sens à tout cela, il faut faire quelques rappels conceptuels qui montreront que la question de l’inter est essentiellement une question de types de rapports entre des objets et des acteurs.

L’inter, une affaire de rapports

La distinction entre interdisciplinaire et interprofessionnel importe beaucoup et peu à la fois. En général, les désignations interdisciplinaire et interprofessionnel2 sont employées de façon interchangeable, sans que cela ne produise de l’incompréhension. Pourtant, d’importantes distinctions existent.

Historiquement, les travaux sur l’inter se sont d’abord intéressés au disciplinaire, alors que les travaux empiriques les plus récents, actuellement les plus nombreux (le plus souvent publiés en anglais), portent plutôt sur la collaboration interprofessionnelle. Cette dernière formulation est certainement aujourd’hui la plus répandue, surtout dans le domaine de la santé et des services sociaux

D’un certain point de vue, la distinction entre interdisciplinaire et interprofessionnel est d’autant plus modeste que les deux désignations expriment le même type de rapport entre objets, selon le préfixe qu’on y accole. Nous montrerons l’importance de ces préfixes dans la conceptualisation des rapports entre objets et acteurs plus bas. Pour l’instant, soulignons que cette faible distinction est renforcée par le fait que la discipline et la profession sont conceptuellement imbriquées, la seconde dans la première. Cette imbrication explique pourquoi il est tout à fait compréhensible de passer de l’un à l’autre sans trop de difficultés, la profession étant la branche appliquée du phénomène beaucoup plus large qu’est la discipline.

De façon simplifiée, la discipline est cet ensemble de règles, de normes et de pratiques professionnelles, de recherche et d’enseignement reconnues socialement comme constituant un corps organisé. Cet ensemble se déploie sur quatre branches:

1. La branche de la formation professionnelle initiale et continue, qui compte des écoles, des programmes, des enseignants, des milieux de stage, des associations internationales et nationales, des étudiants, etc.
2. La branche déontologique, incarnée dans le domaine de la santé et des services sociaux par les ordres professionnels et les associa- tions professionnelles qui édictent les normes de gérance du groupe (ex.: normes de formation professionnelle, agrément de la qualité, protection du public).
3. La branche professionnelle, regroupant des intervenants formés et reconnus juridiquement comme membres d’une discipline et dont la fonction consiste à réaliser cliniquement le mandat qui leur est confié.
4. La branche de la recherche, composée de chercheurs, d’étudiants des cycles supérieurs, de sociétés savantes et de dispositifs de diffusion des connaissances comme les revues scientifiques et les congrès.

Cette analogie botanique de l’arbre et de ses branches montre à la fois l’interdépendance des composantes de la discipline et la relative distinction de chacune d’elles. En appeler à l’interdisciplinarité, c’est porter le projet d’agir sur l’une ou l’autre de ces quatre branches, mais en ayant en tête l’ensemble de l’arbre. Cette conception explique pourquoi l’interdisciplinarité a d’abord été un objet de travail universitaire, avant de se focaliser davantage sur sa branche appliquée, la profession.

Sociologiquement parlant, la discipline est un corps social organisé d’acteurs cherchant à s’approprier un territoire spécifique de l’espace social. Faire discipline, c’est marquer ce territoire en énonçant les règles constitutives de son occupation. C’est pourquoi, dans une logique disciplinaire, l’ordre, la distinction des autres et les frontières importent beaucoup. De ce point de vue, le pharmacien et l’infirmière ne sont d’aucune façon des médecins. Dans cette conception d’un monde ordonné, chacun occupe sa portion de l’espace social, sans empiéter sur le territoire d’autrui. Le système des ordres professionnels a pour mission de préserver cet ordre de l’espace social, à l’échelle des métiers, de la branche appliquée de la discipline.

De façon tout aussi simplifiée, nous concevons donc la profession comme le produit concret de la discipline. Pour le domaine de la santé et des services sociaux, cette branche est active dans l’espace clinique, observable par l’activité d’intervenants à qui la société a octroyé le droit légitime d’intervenir dans la vie d’autrui pour soigner, soutenir ou aider. Ce droit vient avec des devoirs, mais aussi avec des privilèges, qui expliquent la réticence de certains à ouvrir les frontières de leur territoire, ce qui reviendrait à affaiblir leur monopole.

Le professionnel est par conséquent plus spécifique que le disciplinaire, en ce sens que son projet premier ne consiste pas à constituer un ordre sur toutes les dimensions d’un domaine en même temps, par exemple dans la production et l’usage de connaissances, mais plutôt à incarner concrètement l’ordre disciplinaire dans une de ses régions spécifiques, soit celle de la mise en œuvre de capacités d’agir spécifiquement dans l’espace clinique, au regard de normes reconnues socialement, notamment en matière de qualité ou de sécurité.

Ainsi, la collaboration interprofessionnelle a une intention plus strictement pragmatique que l’interdisciplinarité, dont l’intention est plus large, particulièrement du côté de la connaissance à produire, à mettre en normes, à enseigner, à diffuser.

Malgré cette différence de domaines d’application, l’interdisciplinarité et la collaboration interprofessionnelle découlent donc d’une même ambition, d’une même volonté de repenser le rapport entre connaissances et intervention. Plus précisément, cette ambition consiste à mieux prendre en considération, qu’elle soit clinique ou relative à la production de connaissances, la complexité des phénomènes à l’étude ou à propos desquels l’intervention s’effectue. Dans tous les cas de figure, à partir du moment où l’enseignant, le chercheur ou l’intervenant se doivent de prendre en considération la complexité d’un phénomène à enseigner, à connaître ou sur lequel il faut intervenir, les diverses formes d’inter deviennent nécessaires, car complémentaires. Enfin, le degré nécessaire ou attendu de prise en compte de cette complexité changera les rapports qu’entretiennent les acteurs à leurs objets et, ipso facto, entre eux.

Aux adjectifs professionnel et disciplinaire sont accolés plusieurs préfixes, comme autant de types de rapports qui lient les disciplines ou les professions à leurs objets d’intervention, de connaissance ou de formation. Le foisonnement à ce propos est grand et les usages instables. Nous présentons ici ces préfixes en indiquant les types de rapport qu'ils contiennent.

A-: Le a- privatif, comme dans adisciplinaire, renvoie à un domaine qui ne ferait pas l’objet d’un effort de disciplinarisation déjà établi ou en cours. Cette situation est aujourd’hui rare, surtout dans un espace très discipliné comme celui de la santé et des services sociaux. À l’instar de notre planète Terre, en tout cas à conditions constantes, il y a de moins en moins de nouveaux territoires à conquérir. Néanmoins, une innovation inattendue peut, pour un temps, créer un désordre temporaire pouvant être qualifié d’adisciplinaire. Par exemple, l’émergence des neurosciences, il y a quelques décennies, a provoqué un court temps adisciplinaire pendant lequel psychologues, technologues ou physiologistes, entre autres, ont revendiqué la propriété de ce domaine en émergence. Cette revendication de propriété s’est avérée vaine, comme en témoigne le pluriel aujourd’hui associé au terme neurosciences. Cela traduit les caractères collectif et ouvert des nouveaux espaces ainsi disciplinarisés, voire la volonté d’ouverture de domaines pourtant plus traditionnellement disciplinarisés (ex.: sciences infirmières). En effet, la plupart des nouvelles «disciplines» sont dans les faits des regroupements disciplinaires partageant ici un objet d’une grande complexité, le cerveau, là une posture commune, comme c’est le cas pour les études féministes ou les sciences appliquées.

Mono-: La monodisciplinarité, ou plus simplement la disciplinarité, renvoie quant à elle à des domaines de connaissances, d’intervention ou d’enseignement qui ont fait l’objet d’un long processus historique de disciplinarisation. Ils occupent un territoire de l’espace social bien délimité, leurs objets sont clairs et se prêtent à peu de discussions sur leur propriété. Une action monodisciplinaire s’affirme en principe autonome, sans rapports d’interdépendance avec d’autres disciplines, ce qui est empiriquement fort discutable (Hamel, 1997).

La monodisciplinarité s’observe dans deux familles de situations:

1. la connaissance mobilisée est peu équivoque en matière de découpage et de propriété du territoire (ex.: cardiologie);
2. l’intervention porte sur un objet relativement simple, au moins du point de vue de la discipline (ex.: podiatrie).

S’il va sans dire que l’intervention monodisciplinaire est possible, voire souhaitable, dans un grand nombre de circonstances, les prétentions monodisciplinaires comportent également, il faut le reconnaître, une dimension politique de protection d’un territoire qui peut aussi être légitimement remis en question par des acteurs périphériques à la discipline. Par exemple, ce genre de débat a eu lieu pour le contrôle de l’obstétrique au Québec, à la faveur de la reconnaissance timorée et très tardive des sages-femmes en 1999 (malgré des siècles continus de pratique). Le débat s’est conclu par une séparation entre des situations cliniques a priori normales, qui ouvre aux femmes le choix entre deux groupes de professionnels (sages-femmes et médecins de famille), et celles qui sont à risque, réservées aux obstétriciens. Cette solution disciplinarisante rescinde de facto le territoire en trois, mais interdit l’entrée d’autres prétendants au droit de pratique des accouchements. Bien que disciplinarisante, elle est aussi associée à une série de décisions qui ont favorisé la collaboration entre obstétriciens, médecins de famille et sages-femmes, notamment en matière de partage de connaissances, de supervision et de liens fonctionnels, par exemple interorganisationnels entre les cliniques de sages-femmes et celles des obstétriciens. Cet exemple montre comment, à notre époque, la disciplinarisation et l’inter peuvent s’articuler plutôt que se combattre.

Ces ententes entre disciplines sont cependant rarement faciles et elles ne sont jamais spontanées. La protection d’un monopole, d’un statut, voire d’une conception du monde, est alors en cause, souvent au détriment de l’intérêt de l’usager et du bien commun.

Au total, et encore aujourd’hui, le mode monodisciplinaire de rapports entre acteurs et objets est le plus fréquent en raison de son long historique, de sa capacité à créer des institutions pour le promouvoir, dont l’Université (Hamel, 1995a), mais également du fait qu’il s’agit d’un mode d’organisation de l’action humaine somme toute efficace pour la plupart des situations cliniques. En effet, la majorité des situations ne requiert pas une intervention complexe, qu’elle soit multi ou interdisciplinaire.

Cependant, la prudence s’impose à ce propos, car ce qui est considéré comme simple d’un certain point de vue, particulièrement disciplinaire, peut ne pas l’être d’un autre point de vue, tel celui de l’usager. En effet, le caractère simple ou non d’une situation dépend avant tout du regard qu’on lui porte, car il y a peu de situations véritablement simples, mais plutôt des regards plus ou moins profonds sur elles. Si le regard privilégié est focalisé, par exemple parce qu’on prend en compte un seul paramètre de la situation clinique, l’intervention pourra être faussement considérée comme simple.

A contrario, si tout regard analytique peut être confronté dans l’absolu au caractère incommensurable de tout phénomène humain, il n’est pas pragmatiquement nécessaire, ou en tout cas possible, de déployer une action complexe en toute situation, ne serait-ce que pour des raisons de ressources. Hegel a montré que les besoins sont fondamentalement infinis, alors que les ressources sont finies. La discussion de comptoir sur ce que chacun ferait s’il gagnait un million au loto se termine chaque fois par le constat facilement convenu qu’un million, c’est vite dépensé. Il en va de même dans le domaine de la santé: chaque professionnel doit arbitrer dans son travail quotidien l’infinité des demandes, réelles et potentielles, et la rareté relative des ressources.

De plus, la focalisation sur un seul aspect d’une situation est souvent nécessaire pour des raisons pragmatiques d’efficacité. Il est par exemple de la nature profonde de la médecine d’urgence de se focaliser sur un seul aspect de la situation pour sauver la vie du blessé ou du malade: on entraverait le traitement de la crise cardiaque d’un patient en prenant en compte ses pieds plats. Dans cette perspective pragmatique, l’urgentiste qui soignera rapidement la fracture résultant de la chute d’une personne âgée fera efficacement et adéquatement son travail en se focalisant sur ce problème, mais l’hôpital, en tant qu’institution dépassant cet urgentiste, devra, dans une perspective plus holiste, repérer plus largement les besoins de cette personne et la mettre en relation, au besoin, avec le service de gériatrie qui, lui, pourra explorer les causes de la chute.

En d’autres termes, les regards scientifique et clinique sont souvent réducteurs pour de bonnes raisons pragmatiques, car un professionnel, aussi bienveillant et compétent soit-il, ne pourra jamais prendre pleinement en considération l’incommensurabilité du monde.

Une intervention monodisciplinaire agit par conséquent sur un aspect jugé légitime d’une situation clinique, en laissant en général le reste de la situation à la responsabilité de l’usager. Par exemple, si toute intervention se doit d’être la plus humaine possible, il n’est pas pensable que l’intervenant prenne sur lui l’ensemble des besoins psychoaffectifs de l’usager. Refusera-t-il l’intervention en toutes circonstances? Non, parfois il cherchera à répondre à ces besoins, sans jamais cependant devenir un ami ou l’amoureux de la personne usagère. La monodisciplinarité est donc une solution raisonnable à l’aporie sociale que posent l’infinité des besoins et le caractère fini des ressources.

Pluri-: Ce préfixe exprime l’idée de la coprésence, autour d’un objet, de plusieurs disciplines. Les rapports entre ces disciplines sont toutefois non planifiés, souvent désordonnés, voire absents. De façon archétypique, l’hôpital a été conçu historiquement sur un modèle pluridisciplinaire. Chaque partie du corps trouvera son spécialiste dans le cadre hospitalier. En ce lieu, toutes les disciplines pertinentes se côtoient potentiellement autour d’un objet, ici une maladie ou une incapacité, dont les caractéristiques peuvent requérir l’intervention de l’une ou l’autre des disciplines présentes, voire de plusieurs.

Le rapport qui existe au besoin entre les disciplines est ici avant tout additif, selon une intention d’efficience fonctionnelle. En principe, il n’y a pas de projet de coordonner de manière méthodique qui fait quoi, à quel moment, car la coprésence suffit à satisfaire les besoins. Cette modalité de rapport fonctionne relativement bien tant et aussi longtemps que les individus, de façon informelle, ajustent leurs actions à celles de leurs collègues.

L’ajustement mutuel découlant de l’intervention d’acteurs divers mais coprésents dans un même lieu donne en général d’assez bons résultats, mais il peut, surtout pour les situations les plus complexes ou qui se déploient sur le long terme, se montrer insuffisant. Par exemple, une personne âgée souffrant probablement d’un syndrome gériatrique (ensemble de symptômes interdépendants) pourrait obtenir à l’hôpital de bons services de la part de plusieurs professionnels, pour autant qu’ils se parlent, qu’ils collaborent, que leurs intérêts personnels ou groupaux ne divergent pas trop, que les synergies entre les diverses pathologies soient prises en considération, et ainsi de suite. Les raisons de l’insuffisance de l’ajustement mutuel sont, on le voit, nombreuses. Il importe de souligner ici que les limites de l’ajustement mutuel ne lui enlèvent en rien sa valeur. Tous les types de rapports entre acteurs et objets se construisent d’abord et avant tout sur l’ajustement mutuel, cette activité dialogique où, de proche en proche, les acteurs s’expliquent et se coordonnent par la parole ou l’observation.

La perspective pluri est particulièrement adéquate lorsque les produits de l’organisation ou de l’intervention sont simples, ou alors décomposables en composantes simples et réarticulés dans un processus type de travail. De tels produits simples existent un peu d...

Table des matières

• INTRODUCTION
• CHAPITRE 1
• CHAPITRE 2
• CHAPITRE 3
• CONCLUSION
• RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES