Les dysfonctions sexuelles, 3e édition

Évaluation et traitement par des méthodes psychologiques, interpersonnelles et biologiques

Gilles Trudel

• Éditeur: Presses de l'Université du Québec
• Année: 2021
• ISBN:
  9782760553545
• Sujet: Medicine
• Sous-sujet: Medical Theory, Practice & Reference

Depuis la dernière édition de Dysfonctions sexuelles: Évaluation et traitement par des méthodes psychologique, interpersonnelle et biologique datant du début des années 2000, la publication du DSM-5 a modifié les diagnostics des difficultés sexuelles et de nouveaux traitements sexo-psychologiques comme les méthodes basées sur la pleine conscience sont apparus. De plus, de nouvelles interventions biomédicales et pharmacologiques chez les femmes et les hommes présentant des difficultés sexuelles ainsi que de nouvelles modalités de transmission des interventions sont maintenant accessibles. Il importait alors de rendre compte de ces innovations et de faire le point sur les nouvelles données empirique et clinique.Se situant dans une perspective historique, ce livre résume les avancées dans le domaine depuis les pionniers du milieu du XXe siècle jusqu'aux plus récents développements. L'auteur commente l'ensemble des publications sur la problématique, l'évaluation et l'intervention en ce qui concerne les difficultés affectant le désir, l'excitation et l'orgasme tant chez les femmes que chez les hommes. Il aborde la complexité du fonctionnement sexuel, les rapports entre le fonctionnement conjugal et le fonctionnement sexuel, l'impact de la maladie et les changements au cours du vieillissement, tout en proposant un modèle d'évaluation et d'intervention multimodal mettant l'accent sur les dimensions psychologique, interpersonnelle et biologique. Des descriptions détaillées de protocole d'intervention et des questionnaires d'évaluation sont également inclus dans l'ouvrage.S'adressant d'abord aux étudiants et aux professionnels en sexologie, psychologie, service social, médecine, psychiatrie, physiothérapie, soins infirmiers ou provenant d'un autre domaine relié à la santé, ou pour toute personne désireuse d'en savoir plus sur le fonctionnement sexuel et ses difficultés, ce livre constitue un ouvrage de référence indispensable qui présente l'ensemble des publications sur la problématique, l'évaluation et le traitement des dysfonctions sexuelles.Gilles Trudel est professeur et chercheur au département de psychologie de l'Université du Québec à Montréal et psychologue à l'Hôpital Louis-H.-Lafontaine.

PARTIE 1 /

LES DÉVELOPPEMENTS RÉCENTS DANS LES ÉTUDES SUR LA SEXUALITÉ ET LES DYSFONCTIONS SEXUELLES, LES PRINCIPALES CONCEPTIONS DE LA RÉPONSE SEXUELLE ET LE MODÈLE MULTIMODAL

CHAPITRE 1 /

Les études sur la sexualité et les dysfonctions sexuelles depuis le début du XXI^e siècle

La dernière édition de cet ouvrage sur les dysfonctions sexuelles remonte au début du XXI^e siècle (Trudel, 2000). Il était évidemment important de faire le point sur la situation de l’étude de la sexualité et des difficultés sexuelles et de regarder l’ensemble des nouveautés dans le cadre d’une mise à jour. C’est dans cette perspective que cette nouvelle édition commence par une synthèse des faits marquants, des études, des recherches et des publications sur la sexualité et les dysfonctions sexuelles à partir des années 2000. Dès le départ, mentionnons qu’en plus de certaines nouveautés importantes dans le domaine des dysfonctions sexuelles, il y a eu aussi depuis la dernière édition une période de consolidation des méthodes utilisées dans ce domaine, notamment par l’addition de données probantes. En plus du présent chapitre, nous présenterons tout au long de cet ouvrage de nouvelles références sur le sujet. Ce dernier prendra également en compte, entre autres, la publication du nouveau manuel diagnostique de l’Association américaine de psychiatrie, le DSM-5 (2013). De plus, comme mentionné dans l’avant-propos, la perspective multimodale, c’est-à-dire psychologique, interpersonnelle et biologique, restera prépondérante dans la présentation des informations sur ce sujet.

La thérapie sexuelle a apporté une contribution importante au traitement des difficultés et des dysfonctions sexuelles. Avec le point de vue essentiellement comportemental de Masters et Johnson (1971), puis lors de la révolution cognitive des années 1970 et 1980, un ensemble de méthodes se sont développées qui ont permis d’élaborer des traitements comportementaux, puis cognitifs qui sont devenus les stratégies d’intervention sexo-psychologiques standards les plus répandues pour aider les personnes présentant des difficultés sexuelles. La plupart de ces méthodes ont été présentées dans les deux premières éditions de cet ouvrage.

Pourtant, dès le départ, la thérapie comportementale et cognitive des dysfonctions sexuelles a été l’objet de plusieurs critiques. Celles-ci furent souvent d’ordre méthodologique. On a mentionné, surtout au début, le manque d’études expérimentales ou quasi expérimentales pour valider les traitements proposés. Certaines critiques ont aussi été adressées aux pionniers de la sexothérapie, Masters et Johnson, qui recevaient des clients dans un contexte différent de celui qu’on retrouve dans un milieu clinique habituel. Il s’agissait de clients sans doute extrêmement motivés qui devaient se déplacer à la clinique de Saint-Louis, payer des frais d’hébergement en plus de frais de traitements très élevés pour recevoir une intervention intensive pour leurs difficultés sexuelles. On peut supposer qu’en plus d’une très forte motivation, des particularités socio-économiques différentes caractérisaient les clients de cette célèbre clinique. Évidemment, il s’agissait d’une clientèle spécifique à cette clinique très renommée qui n’a pas son équivalent dans un milieu de consultation habituel.

Au cours des années 1990, certains auteurs importants dans le domaine mentionnent qu’après l’éclosion de plusieurs méthodes pour traiter les divers problèmes sexuels dans les décennies antérieures, on observe un manque de développement de nouveaux traitements psychologiques des dysfonctions sexuelles. Deux auteures très célèbres dans le domaine des dysfonctions sexuelles, Schover et Leiblum, publient en 1994 un article intitulé The Stagnation of Sex Therapy (Schover et Leiblum, 1994). D’un côté, des commentaires et critiques sont formulés, non seulement sur le manque d’innovation dans ce domaine, mais aussi au sujet de la méthodologie, allant de considérations comme le fait que ces thérapies sont basées sur des études souvent réalisées avec un nombre limité de sujets, aux critères diagnostiques imprécis, à l’absence d’utilisation d’instruments psychométriques et valides, à l’absence de description précise et opérationnelle des traitements utilisés, à l’insuffisance d’études expérimentales ou quasi expérimentales et, finalement, à l’absence ou à l’insuffisance de relances à long terme.

D’un autre côté, la dimension biologique des dysfonctions sexuelles a pris énormément d’importance avec l’arrivée de médicaments pris oralement et qui entrent dans la catégorie des inhibiteurs de phosphodiastérase type 5. Cette approche pharmacologique des dysfonctions sexuelles a considérablement influencé leur traitement, surtout chez les hommes dans un premier temps, et leur efficacité dans environ 70% des cas a soulevé un intérêt considérable et porté ombrage aux travaux effectués dans le domaine de l’intervention sexo-psychologique qui continuaient à s’effectuer. Ces médicaments ont suivi une autre classe de médicaments apparus plus tôt, très efficaces, mais moins appréciés parce qu’ils nécessitaient une injection dans les corps caverneux du pénis. Plus récemment, des traitements pharmacologiques pour les difficultés sexuelles féminines ont aussi été développés. La nouveauté de cette approche du traitement des dysfonctions sexuelles, sa simplicité apparente et son importance dans les médias ont contribué à mettre à l’arrière-plan certains développements qui se poursuivaient sur les approches davantage axées sur les dimensions sexo-psychologiques et interpersonnelles.

Au début, la solution pharmacologique de médicaments pris oralement a été considérée comme la solution «simple et définitive» aux problèmes sexuels, mais l’enthousiasme initial fut tempéré par un ensemble de considérations. Comme nous l’avons mentionné dans l’édition antérieure, il est vite apparu qu’il y avait un taux important d’abandon de ces traitements, en raison notamment des effets secondaires désagréables, mais aussi pour d’autres motifs. La conception pharmacologique du traitement des dysfonctions sexuelles relève d’un point de vue plutôt mécanique de la dysfonction sexuelle qui postule que la présence d’une réponse sexuelle adéquate va automatiquement provoquer un plus haut niveau de satisfaction sexuelle chez une personne et à l’intérieur du couple. Or une perspective moins mécanique qui relève d’une conception plus globale de l’activité sexuelle chez un individu et chez le couple postule que la présence d’une réponse sexuelle adéquate est importante, mais n’est pas automatiquement synonyme de satisfaction sexuelle. La perception de la satisfaction sexuelle serait plus complexe que la présence d’une réponse sexuelle adéquate et il n’y a pas nécessairement d’équation totale entre les deux.

Qu’en est-il dans les faits? Depuis la parution de la deuxième édition de Les dysfonctions sexuelles: évaluation et traitement par des méthodes psychologiques, interpersonnelles et biologiques, quelles sont les nouvelles avenues et les nouvelles méthodes qui se sont développées dans le traitement des difficultés sexuelles? Est-ce que le traitement pharmacologique maintient ses promesses et comment peut-on l’intégrer dans une perspective plus globale de l’activité sexuelle? Ce chapitre sera consacré à faire le point sur ces sujets.

Mentionnons dès le départ qu’il est vrai que les dernières années ont été davantage une époque de consolidation sur le plan des traitements sexo-psychologiques et relationnels des difficultés sexuelles. Il n’y a pas eu une multiplication de nouvelles méthodes sexo-psychologiques, comme ce fut le cas dans les décennies antérieures. Bien que moins nombreuses, certaines innovations méritent d’être présentées, car de nouveaux domaines et de nouvelles stratégies d’intervention se sont développés. Nous allons mettre l’accent sur les aspects suivants comme éléments qui ont marqué le développement du traitement des dysfonctions sexuelles dans les dernières années: la combinaison des méthodes psychologiques et biologiques dans le traitement des dysfonctions sexuelles; la troisième vague et la pleine conscience dans le traitement des dysfonctions sexuelles; le modèle «Good Enough Sex» pour la satisfaction sexuelle des couples; l’approche sexo-fonctionnelle; les nouvelles technologies et leur utilisation dans le domaine de l’éducation sexuelle, leurs effets positifs et négatifs; le traitement des dysfonctions sexuelles par Internet; le traitement des difficultés sexuelles par réalité virtuelle; les rencontres de partenaires sur Internet et les médias sociaux et les effets sur la sexualité et les problématiques sexuelles; la baisse du désir sexuel chez l’homme; la baisse de désir chez la femme; le trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration; la vie de couple et sexuelle des retraités et des aînés; les attitudes par rapport à la sexualité des aînés; la vie sexuelle habituelle avec le vieillissement et la considération des changements dans le fonctionnement sexuel comme des dysfonctions ou comme une évolution normale de la sexualité; l’intervention conjugale et sexuelle avec le vieillissement; certaines critiques de la version récente du DSM-5 et, notamment, une certaine confusion sur les règles entourant le fait de poser ou non le diagnostic de dysfonction sexuelle, et aussi le fait que le DSM-5 ne tient pas compte de la complexité de l’ensemble des facteurs associés aux dysfonctions sexuelles; l’élargissement de la clientèle consultant pour des difficultés sexuelles

Par ailleurs, nous avons mis à jour, dans les différents chapitres de cet ouvrage, les critères diagnostiques selon le DSM-5. Dans le présent chapitre et tout au long de cet ouvrage, nous parlerons de certaines critiques reliées à cette dernière version de l’Association américaine de psychiatrie (2013) qui, à certains égards ne fait pas l’unanimité.

La combinaison des méthodes psychologiques et biologiques dans le traitement des dysfonctions sexuelles

Les traitements biologiques des dysfonctions sexuelles se sont développés à partir des années 1980 et particulièrement dans les années 1990 à la suite de l’introduction de médicaments pris oralement, surtout chez les hommes, mais plus récemment chez les femmes. Cependant, même si les médicaments utilisés dans le traitement des dysfonctions peuvent améliorer certains aspects du fonctionnement sexuel, ils ne changent pas nécessairement la situation sexuelle dans son ensemble. Comme le mentionne Trudel (2018, 2019) dans son ouvrage intitulé Vie de couple, sexualité et bien vieillir, l’utilisation de médicaments ne va pas nécessairement rendre un partenaire plus habile et compétent dans l’ensemble de l’activité sexuelle. Un médicament va agir uniquement sur la capacité d’avoir une érection dans le cas de la dysfonction érectile ou sur celle de retarder l’éjaculation dans le cas de l’éjaculation prématurée, par exemple. Chez les femmes, il semble y avoir un effet de la flibansérine (2018) sur le fonctionnement sexuel. De plus, l’effet de ces médicaments est relié à leur utilisation. En général, à moins qu’il s’agisse d’un problème sexuel passager relié à des circonstances particulières, l’arrêt de la prise des substances utilisées dans le traitement des dysfonctions sexuelles va provoquer une réapparition de la problématique, ce qui a beaucoup moins de chances de se produire lorsqu’un traitement sexo-psychologique est appliqué. Évidemment, lorsque la cause d’une difficulté sexuelle est principalement médicale, l’usage d’un médicament est nécessaire, mais même là, l’addition d’autres méthodes sexo-psychologiques peut améliorer la situation dans son ensemble.

En fait, la conception pharmacologique de l’activité sexuelle est une conception qui repose sur le fait que, par exemple, redonner une érection à un homme va être suffisant pour régler l’ensemble des problèmes sexuels qu’il vit lui-même ou à l’intérieur du couple. Il y a une part de vérité, car si l’homme, dans cet exemple, retrouve sa capacité érectile, il y aura des répercussions positives plus globales, notamment en ce qui concerne la diminution de l’anxiété reliée à la situation sexuelle. L’effet du médicament va donc dépasser la réapparition d’une érection. Par contre, est-ce qu’il sera pour autant un meilleur partenaire et est-ce que sa partenaire sera nécessairement plus satisfaite? S’il avait d’autres difficultés comme un contrôle éjaculatoire insuffisant, est-ce que cela va s’améliorer? Est-ce que cela va modifier la situation sexuelle dans son ensemble? La réponse à ces questions peut être négative dans bien des cas.

Il est devenu courant dans plusieurs domaines de la psychopathologie de combiner les traitements pharmacologique et psychologique en croyant que les effets s’additionnent et sont donc souvent supérieurs à ces mêmes traitements utilisés séparément. Il y aurait un effet cumulatif des traitements combinés par rapport aux traitements seuls. Il y a plusieurs domaines de la psychopathologie dans lesquels la combinaison des traitements est souvent envisageable. C’est le cas notamment de la dépression et des troubles anxieux ou du traitement de la psychose. Des études indiquent que la combinaison des deux traitements pour des problématiques psychologiques donne souvent des effets additifs ou synergétiques supérieurs à un traitement unique (Furukawa, Efthimiou, Weitz, Cipriani, Keller, Kocsis, Klein, Michalak, Salanti, Cuijpers et Schramm, 2018; Wilkinson, Holzheimer, Gao, Kirwin et Price, 2018).

Il est donc intéressant de se demander si la combinaison des traitements pharmacologique et sexo-psychologique peut avoir un effet positif dans le traitement des dysfonctions sexuelles. Comme l’indique le titre de cet ouvrage, il y a trois dimensions dans la sexualité: la dimension psychologique, la dimension interpersonnelle et la dimension biologique. D’une problématique à l’autre et d’une personne à l’autre, une dimension peut être plus prioritaire comme elles peuvent toutes être importantes. Nous pouvons donner plusieurs exemples de l’effet de chaque dimension. D’un côté, lorsqu’une personne a reçu une éducation conduisant à une conception très conservatrice de la sexualité, il est probable qu’elle aura plus de risques d’avoir des cognitions négatives reliées à la sexualité, qu’elle aura moins de cognitions positives sexuelles (fantasmes) et que des malaises reliés à la sexualité vont apparaître qui augmenteront les probabilités que des difficultés dans les réactions sexuelles se présentent. D’un autre côté, en présence d’une situation relationnelle difficile, il arrive souvent que des problématiques de désir ou d’autres difficultés sexuelles se développent. Pour donner un exemple portant sur la dimension biologique, les personnes souffrant de diabète peuvent présenter une neuropathie qui va diminuer, parfois de façon majeure, l’excitation sexuelle. Plusieurs autres problèmes de santé physique, de même que les effets secondaires de certains traitements médicaux pharmacologiques, chirurgicaux, radiologiques ou autres, peuvent provoquer des difficultés sexuelles importantes.

Souvent, il va y avoir une interaction entre ces trois facteurs reliés aux dimensions psychologique, interpersonnelle ou biologique. Par exemple, lorsqu’un problème sexuel d’origine biogénique se présente, il peut après un certain temps générer de l’anxiété de performance qui va aggraver la difficulté sexuelle. Des idées négatives ou anxiogènes sur la sexualité vont alors apparaître et des difficultés conjugales se manifesteront peut-être, ce qui aura des répercussions supplémentaires sur les difficultés sexuelles. En fait, nous favorisons un modèle multimodal des dysfonctions sexuelles qui met l’accent sur l’interaction entre plusieurs variables qui s’influencent mutuellement. Elles peuvent aussi agir isolément, mais dans tous les cas, il est important de toutes les évaluer.

L’inconvénient d’une approche exclusivement médicale, c’est qu’elle met l’accent sur le fait que, tant sur le plan de l’origine du problème que du traitement, on serait en présence d’un problème de nature physique. Or, en général, c’est beaucoup plus complexe que cela et l’avantage d’une approche combinée, c’est de considérer que les facteurs étiologiques des difficultés sexuelles sont souvent beaucoup plus compliqués que des difficultés purement de nature physique. La dimension psychologique et relationnelle doit aussi être envisagée et évaluée dans l’étiologie, dans l’évaluation et dans le traitement. Il y a un ensemble de facteurs qui varient d’une personne à l’autre et qui prédisposent, déclenchent et maintiennent une dysfonction sexuelle. Pour traiter l’ensemble de ces facteurs, il est important d’avoir une conception plus globale des problèmes sexuels et de développer également une conception plus extensive du traitement qui vont favoriser non seulement des résultats à court terme, mais aussi à plus long terme. Cette conception multimodale de la sexualité et des difficultés sexuelles a exhaustivement été exposée dans les versions antérieures du présent ouvrage.

C’est dans ce contexte que des chercheurs ont suggéré qu’il serait important, dans le domaine de la sexualité, de proposer la combinaison des traitements biologique, sexo-psychologique et interpersonnel ou conjugal. Des études ont été réalisées dans le but de vérifier l’effet de la combinaison des deux traitements. Bach, Barlow et Wincze (2004) et Abdo, Afif-Abdo, Otani et Machado (2008) montrent que, chez des hommes présentant une dysfonction érectile, l’utilisation d’un traitement combiné utilisant le sildénafil et une approche psychologique entraîne une augmentation de l’efficacité du traitement médical, réduit le taux d’abandon et augmente la satisfaction par rapport au traitement, ainsi que la satisfaction sexuelle.

Une étude d’Aubin, Heiman, Berger, Murallo et Yung-Wen (2009) compare deux groupes de couples dont l’homme présente une dysfonction érectile. Un premier groupe est formé de couples avec traitement utilisant le sildénafil (50 mg) seulement et le deuxième groupe est formé de couples dans lesquels le sildénafil est combiné à un traitement de couple de huit rencontres visant à améliorer le fonctionnement conjugal et sexuel. Cette recherche intéressante montre que le fait d’ajouter des rencontres visant à améliorer le fonctionnement conjugal et sexuel chez des couples, dont l’homme présente un problème érectile d’origine psychogénique traité par le sildénafil (sildénafil plus traitement sexo-conjugal), réduit la fréquence d’utilisation du sildénafil, améliore davantage plusieurs dimensions du fonctionnement sexuel des conjointes (amélioration du désir, de l’excitation subjective, de la lubrification, de l’orgasme, de la satisfaction et réduction de la douleur) par rapport aux conjointes du groupe sildénafil seulement où l’on observe uniquement une augmentation du désir. Le traitement combiné est aussi le seul qui améliore chez les femmes la perception de l’intimité sexuelle et réduit la présence d’idées négatives sexuelles. Par ailleurs, la satisfaction reliée au traitement est plus grande chez les membres des couples du groupe combinant les deux traitements. Enfin, une forte majorité des hommes et des femmes du groupe combinant le traitement médical et sexo-conjugal jugent l’addition de ce traitement au sildénafil «extrêmement utile». Parmi les stratégies d’intervention sexo-conjugales utilisées, les femmes considèrent le sensate focus et l’éducation sexuelle comme «extrêmement utiles» et les plus utiles parmi l’ensemble des interventions utilisées.

Les études portant sur la combinaison de la pharmacothérapie et de la thérapie sexo-psychologique demeurent limitées, mais elles sont nécessaires pour plusieurs raisons. Premièrement, la pharmacothérapie, surtout dans le domaine du traitement de la dysf...

Table des matières

• Couverture
• Page légale
• Table des matières
• Avant-propos
• Remerciements
• Liste des tableaux
• Partie 1 / Les développements récents dans les études sur la sexualité et les dysfonctions sexuelles, les principales conceptions de la réponse sexuelle et le modèle multimodal
• Partie 2 / Évaluation du comportement sexuel
• Partie 3 / Méthodes d’intervention
• Partie 4 / Les variables influençant la sexualité: vers une conception multimodale de l’évaluation et du traitement des dysfonctions sexuelles
• Annexe A / Questionnaire d’attitude conjugale
• Annexe B / Inventaire des croyances relationnelles
• Annexe C / Questionnaire sur les pensées négatives et les inquiétudes durant les rapports sexuels
• Annexe D / Inventaire multidimensionnel de la sexualité
• Annexe E / Questionnaire d’interaction sexuelle
• Annexe F / Inventaire du comportement sexuel
• Annexe G / Questionnaire d’excitation sexuelle
• Annexe H / Questionnaire sur la sexualité et le couple
• Annexe I / Grille d’auto-observation du comportement sexuel
• Annexe J / Histoire sexuelle
• Bibliographie
• Quatrième de couverture